Uso de espironolactona en el manejo de infarto agudo de miocardio con fracción de eyección ventricular izquierda normal

Juan Felipe Buitrago Navarro
Médico, Departamento Médico, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Néstor Jaime Muñoz Calle
Médico, Departamento Médico, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia.

Carolina Rodríguez Ocampo
Médica, Departamento Médico, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Michael Ortega Sierra
Médico Investigador, Grupo Multidisciplinario de Investigaciones Médicas y Quirúrgicas, Montería, Colombia.

Palabras claves

Espironolactona, Infarto del Miocardio, Volumen Sistólico, Quimioterapia.

Keywords

Querido editor,

Según estimaciones recientes, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo responsables de más de 17 millones de muertes anuales en todo el mundo, representando cerca del 32% de la mortalidad global (1). De estas, el infarto agudo de miocardio (IAM) continúa encabezando la mortalidad cardiovascular mundial (1). Aunque la angioplastia primaria y la doble antiagregación han reducido la mortalidad intrahospitalaria (2), la remodelación ventricular y la insuficiencia cardiaca (IC) todavía afectan notablemente la supervivencia a medio plazo (3). El desafío se intensifica cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se mantiene ≥ 50%: la aparente “normalidad” puede retrasar intervenciones dirigidas y ha marginado la investigación farmacológica (4). La persistencia de esta tendencia epidemiológica ha impulsado un enfoque terapéutico más agresivo y personalizado, incluso en subgrupos antes considerados de menor riesgo, como aquellos con FEVI conservada (4). Este escenario representa una brecha de conocimiento que merece atención continua.

La espironolactona antagoniza el receptor mineralocorticoide, bloqueando la acción de la aldosterona sobre fibrosis, inflamación y retención hídrica (5). Los ensayos clínicos RALES (6) y EPHESUS (7) demostraron la eficacia en IC sistólica y beneficio pos-IAM, respectivamente, pero circunscrito a FEVI <40% o IC manifiesta (6.7). En IAM con FEVI conservada, la evidencia se restringía a series pequeñas y resultados conflictivos; de ahí que las guías mantuvieran una recomendación neutral (8). Recientemente, fueron publicados los resultados de un nuevo ensayo controlado aleatorizado multinacional (7062 pacientes provenientes de 14 países) (9), que asignó espironolactona 25–50 mg/día o placebo tras angioplastia primaria. Con una mediana de 3 años, no se observó reducción del compuesto de muerte cardiovascular o nueva/peor IC (HR 0,91; IC 95%: 0,69–1,21; p = 0,51), ni del compuesto ampliado que incluyó reinfarto y accidente cerebrovascular (HR 0,96; IC 95%: 0,81 – 1,13; p = 0,60) (9). Los eventos adversos graves fueron comparables (7,2% vs 6,8%) y la hiperpotasemia clínicamente relevante fue poco frecuente (9). La baja tasa absoluta de eventos (cerca de 2 por 100 persona-año) refleja el perfil de bajo riesgo de una cohorte contemporánea bien tratada (9).

En pacientes con FEVI reducida, el aumento de la aldosterona promueve fibrosis miocárdica y disfunción ventricular progresiva, lo cual justifica el uso de antagonistas mineralocorticoides como intervención dirigida (2,5). En contraste, en pacientes con FEVI conservada, la activación neurohormonal es menos pronunciada, lo que podría explicar la modesta o nula respuesta terapéutica observada (2,5).

El resultado neutral contrasta con el ensayo EPHESUS (7) y con meta-análisis que sugerían un modesto efecto protector pos-IAM (10), pero la discrepancia se explica por el sustrato biológico. En EPHESUS (7) la FEVI media era 33% y los biomarcadores evidenciaban activación mineralocorticoide; pero en este nuevo ensayo la FEVI media fue del 56% y los péptidos natriuréticos, discretos (9). Sin lesión estructural ni neuro-activación sostenida, el margen terapéutico se diluye, confirmando que el beneficio de la espironolactona depende más de la carga de aldosterona que del diagnóstico de IAM en sí.

Así, los hallazgos del estudio Jolly et al (9) difieren de estudios previos como EPHESUS (7) y resultado de meta-análisis (10), donde se documentó un beneficio significativo en desenlaces duros. Esto sugiere que, en ausencia de disfunción sistólica o activación hormonal marcada, la espironolactona pierde su efecto terapéutico, lo que obliga a replantear su uso sistemático en todos los pacientes post-IAM. La conclusión armoniza, además, con otros ensayos, donde los efectos en IC con FEVI preservada han sido modestos y heterogéneos.

La evidencia clínica experimental más reciente sobre espironolactona, piedra angular en la IC sistólica, no mostró beneficio global tras IAM con FEVI normal (9). La lección no es clausurar la estrategia, sino refinarla: identificar “quién, cuándo y cómo” se beneficiará. Considerando la relevancia clínica y epidemiológica del IAM frente a la carga de enfermedad que genera esta condición, así como estándares que recomiendan orientar la investigación en salud a necesidades urgentes (11-13), responder este interrogante debe convertirse en prioridad en investigación clínica, para evitar que la aparente normalidad de la FEVI oculte oportunidades de modificar la historia natural del IAM.

Las futuras investigaciones deberían centrarse en identificar subgrupos con indicios de activación mineralocorticoide o fibrosis incipiente, a través de biomarcadores, imagenología avanzada o perfiles clínicos específicos. Esto permitiría personalizar el uso de espironolactona y evaluar su efecto en cohortes más susceptibles.

Referencias

1. Salari N, Morddarvanjoghi F, Abdolmaleki A, Rasoulpoor S, Khaleghi AA, Hezarkhani LA, et al. The global prevalence of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Apr 22;23(1):206. doi: 10.1186/s12872-023-03231-w. PMID: 37087452; PMCID: PMC10122825.

2. Laforgia PL, Auguadro C, Bronzato S, Durante A. The Reduc- tion of Mortality in Acute Myocardial Infarction: From Bed Rest to Future Directions. Int J Prev Med. 2022 Apr 8;13:56. doi: 10.4103/ijpvm.IJPVM_122_20. PMID: 35706871; PMCID: PMC9188873.

3. Ghajar A, Ordonez CP, Philips B, Pinzon PQ, Fleming LM, Motiwala SR, et al. Cardiogenic shock related cardiovascular disease mortality trends in US population: Heart failure vs. acute myocardial infarction as contributing causes. Int J Cardiol. 2022 Nov 15;367:45-48. doi: 10.1016/j.ij- card.2022.08.043. Epub 2022 Aug 21. PMID: 36002041.

4. Chi KY, Lee PL, Chowdhury I, Akman Z, Mangalesh S, Song J, et al. Beta-Blockers for Secondary Prevention following Myocardial Infarction in Patients Without Reduced Ejection Fraction or Heart Failure: An Updated Meta-Analysis. Eur J Prev Cardiol. 2024 Sep 20:zwae298. doi: 10.1093/eurjp- c/zwae298. Epub ahead of print. PMID: 39298680; PMCID: PMC11922798.

5. Patibandla S, Heaton J, Kyaw H. Spironolactone. [Updated 2023 Jul 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554421/

6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17. doi: 10.1056/NEJM199909023411001. PMID: 10471456.

7. Pitt B, Williams G, Remme W, Martinez F, Lopez-Sendon J, Zannad F, et al: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2001 Jan;15(1):79-87. doi: 10.1023/a:1011119003788. PMID: 11504167.

8. Kosmas CE, Silverio D, Sourlas A, Montan PD, Guzman E. Role of spironolactone in the treatment of heart failure with preser- ved ejection fraction. Ann Transl Med. 2018 Dec;6(23):461. doi: 10.21037/atm.2018.11.16. PMID: 30603649; PMCID: PMC6312809.

9. Jolly SS, d'Entremont MA, Pitt B, Lee SF, Mian R, Tyrwhitt J, et al. Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2025 Feb 13;392(7):643-652. doi: 10.1056/NEJ- Moa2405923. Epub 2024 Nov 17. PMID: 39555814.

10. Ezekowitz JA, McAlister FA. Aldosterone blockade and left ventricular dysfunction: a systematic review of randomized clinical trials. Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):469-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehn543. Epub 2008 Dec 9. PMID: 19066207.

11. Lozada-Martinez ID, Hernandez-Paz DA, Fiorillo-Moreno O, Picón-Jaimes YA, Bermúdez V. Meta-Research in Biomedical Investigation: Gaps and Opportunities Based on Meta-Re- search Publications and Global Indicators in Health, Science, and Human Development. Publications. 2025; 13(1):7. doi: 10.3390/publications13010007

12. Lozada-Martinez ID, Lozada-Martinez LM, Fiorillo-Moreno O. Leiden manifesto and evidence-based research: Are the appropriate standards being used for the correct evaluation of pluralism, gaps and relevance in medical research? J R Coll Physicians Edinb. 2024 Mar;54(1):4-6. doi: 10.1177/14782715241227991. PMID: 38352991.

13. Lozada-Martinez ID, Neira-Rodado D, Martinez-Guevara D, Cruz-Soto HS, Sanchez-Echeverry MP, Liscano Y. Why is it important to implement meta-research in universities and institutes with medical research activities? Front Res Metr Anal. 2025 Mar 19;10:1497280. doi: 10.3389/fr- ma.2025.1497280. PMID: 40177472; PMCID: PMC11962015.