Edición XX Enero - Abril 2022


Caso clínico

Piedra blanca: a propósito de un caso en Pérez Zeledón
White piedra: a case report in Pérez Zeledón


Piedra blanca: a propósito de un caso en Pérez Zeledón


Dra. Iveth Jiménez Badilla
Microbióloga y química clínica, especialista en Bacteriología Médica.
Licenciatura en Microbiología y Química Clínica, Universidad de Costa Rica (UCR).
Miembro del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos. San José, Costa Rica.
Microbióloga en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, Pérez Zeledón. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Dr. Alexander Gómez Sáenz
Microbiólogo y químico clínico.
Licenciatura en Microbiología y Química Clínica, Universidad de Costa Rica (UCR).
Miembro del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos. San José, Costa Rica.
Microbiólogo en el Hospital Manuel Mora Valverde, Golfito. Puntarenas, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Jiménez-Badilla, I.; Gómez-Sáenz, A. Piedra blanca: a propósito de un caso en Pérez Zeledón. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 48-53. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 04-09-2021
Fecha de aceptación: 17-10-2021


Resumen

La piedra blanca es una micosis causada por el género Trichosporon spp, que genera nódulos blandos y blanquecinos principalmente en pelo del cuero cabelludo. Se asocia a regiones calientes y tropicales del mundo, aunque se dice que es cosmopolita. Se presenta el caso de una niña de 5 años de edad que consulta en el pueblo de Pérez Zeledón, Costa Rica, por la presencia asintomática de numerosos nódulos blanquecinos de 1 mm de diámetro en el cabello de la cabeza, que se confirman como piedra blanca y se identifica a la especie Trichosporon asahii como el agente causal por el sistema VITEK® 2. Se indica como recomendaciones de tratamiento el corte del cabello y el uso de champú con ketoconazol al 2%, así como la suspensión de actividades de riesgo como el lavado frecuente del cabello, pobre secado y trenzado o recogida del mismo cuando aún está húmedo. El caso se resuelve a los dos meses de seguir las recomendaciones brindadas. Se resalta la coincidencia con reportes previos de series de casos en otros países latinoamericanos, que señalan a las niñas como a la población más afectada. Además, se pretende concientizar sobre dicha micosis; sus características, diagnóstico y tratamientos alternos al corte radical del cabello.


Palabras claves

Piedra blanca, Trichosporon spp., micosis.

Abstract

White piedra is a mycoses caused by the genera Trichosporon spp, which forms soft and whitish nodules mainly in scalp hair. It is associated with tropical and hot regions of the world, although it is known as a cosmopolitan infection. A case is presented from a 5 year old girl who consults in the town of Pérez Zeledón, Costa Rica, for the asymptomatic presence of numerous whitish nodules around 1 mm diameter in the scalp hair, confirmed as white piedra, with Trichosporon asahii species identified as the causal agent by VITEK® 2 system. Haircut and 2% ketoconazol shampoo were indicated as treatment recommendations, together with the suspension of risk activities like frequent hair washing, poor drying and picking up or braiding the wet hair. The case resolves after two months of following the given recommendations. The coincidence with previous case series reports in other latin american countries which point to girls as the most affected population is highlighted. Besides, awareness about this mycoses characteristics, diagnosis and alternative treatments to radical haircut is intended.


Keywords

White piedra, Trichosporon spp., mycoses.


Introducción

La piedra blanca es una micosis causada por algunas especies del género Trichosporon spp., dentro de las que se encuentran: T. inkin, T. ovoides, T. asahii, T. mucoides y T. asteroides, principalmente, siendo T. asahii la más común de ellas (1). Es una lesión superficial crónica, asintomática, poco frecuente, y poco contagiosa, que genera concreciones blandas y blanquecinas de 1 a 1,5 mm de diámetro, adheridas a la vaina pilosa principalmente en pelo del cuero cabelludo, aunque puede afectar otros sitios como bigote, barba, axilas, cejas, pestañas y vello púbico (2). La enfermedad se asocia con regiones calientes y tropicales del mundo, aunque se dice que es cosmopolita, y afecta a personas de todas las edades, géneros y etnias, con una prevalencia mayor en pacientes adultos jóvenes (3). Se dice que es más común en pelo de cuero cabelludo y se asocia a fómites como utensilios de peinado, brochas y recipientes para el lavado del pelo, cosméticos y trenzado de pelo húmedo. Además, se dice que la higiene y el nivel socioeconómico no son vinculantes con la enfermedad (1).

El género Trichosporon se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza y se puede encontrar predominantemente en sustratos ambientales e incluso formando parte de la microbiota de piel, tracto digestivo, respiratorio y urinario de humanos (4). A continuación se presenta un caso clínico diagnosticado como piedra blanca, raramente reportada a nivel nacional, con el objetivo de que esta micosis sea tomada en cuenta por los profesionales de la salud que se enfrentan a dichos casos y así facilitar su diagnóstico y tratamiento.

Caso clínico

Se presenta una niña de 5 años de edad, vecina de El Hoyón de Pérez Zeledón, quien consulta al servicio de Medicina General del Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, de la Caja Costarricense del Seguro Social, por la presencia asintomática de numerosos nódulos blanquecinos de 1 mm de diámetro en el cabello (Figura 1), de 9 meses de evolución. La madre reporta haber aplicado tratamientos contra la pediculosis, así como shampoo con ketoconazol al 2%. Al aplicar este último, la madre observó disminución en la carga de nódulos, sin embargo, estos no fueron eliminados completamente y su cantidad aumentó nuevamente al suspender el tratamiento. Además, la madre indica que a la niña no le gusta tener el cabello seco, por lo que lo lava diariamente de 1 a 3 veces y aplica crema para peinar posterior a cada lavado. Además de ser largo y abundante, el cabello suele ser trenzado húmedo.

Material y método

Se cortaron los cabellos que presentaron los nódulos visibles, y se procedió a realizar el montaje directo con solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10%. Además, se realizó la siembra de cabellos en agar Sabouraud glucosado. A las colonias obtenidas en el cultivo, se les realizó identificación por medio del equipo automatizado VITEK® 2.

Resultados

Al observar el examen directo con KOH 10% en el microscopio, se detectó la presencia de mi- celio hialino y artrosporas, lo que confirmó el diagnóstico de piedra blanca, con una parasita- ción de tipo ectothrix (Figura 2). Además, a los 7 días de incubación, se observaron colonias cremosas, blancas, levantadas y rugosas (Figura 3). La microscopía de dichas colonias evidenció micelio con artrosporas y blastosporas típicas de Trichosporon sp. (Figura 4). La identificación bioquímica por VITEK® 2 detectó a la especie Trichosporon asahii.

Se recomendó a la madre de la niña disminuir la frecuencia de lavado del cabello y realizar un buen secado posterior, aplicar champú con ketoconazol y jabón de azufre, dejando actuar por unos minutos antes de lavar. Además, se recomendó cortar el cabello para disminuir la carga del agente y contribuir con la acción del tratamiento. La madre reportó la desaparición de los nódulos a los dos meses de lavar el cabe- llo cada dos días con shampoo con ketoconazol al 2% y dejar actuar por 30 minutos, así como al realizar un secado profundo y dejar el cabello suelto después de lavarlo.

Discusión

La piedra blanca es una micosis superficial considerada poco frecuente, crónica y asintomática, causada por el hongo levaduriforme del género Trichosporon spp. Afecta principalmente a adultos jóvenes y entre los factores de riesgo se encuentran: la humedad, hiperhidrosis, diabetes, VIH y falta de higiene (2). En este caso, se atribuye la gran proliferación de dicho agente a una cabellera abundante, su excesivo lavado y deficiente secado. Además, la región geográfica donde se presenta el caso mantiene temperaturas medias anuales de 23.3 °C, que pueden llegar hasta los 29°C en las temporadas más cálidas y precipitaciones de 2944 mm al año. De tal manera, las temperaturas y humedad atmosférica elevada de la zona, pudieron contribuir con la persistencia de la micosis y la dificultad para eliminarla a pesar del uso de agentes antimicóticos. Además, se evidencia que la enfermedad no necesariamente se asocia a la falta de higiene.

Nuestro caso coincide con la epidemiología descrita previamente por algunos autores en México durante los años 1996-2008, donde 10 de los 12 casos reportados en dicho período, correspondían a pacientes femeninas en edad pediátrica (6 a 16 años) y en tres de ellos existía el antecedente de trenzar o sujetar el cabello húmedo, así como el uso de sustancias fijadoras como geles, spray y espuma (5). Así mismo lo reportan 8 casos presentados en niñas entre 6 y 13 años en Colombia, entre 2005 y 2011; las cuales compartían factores de riesgo como amarrar el cabello húmedo después del baño y el uso frecuente de cremas para peinar (6). Tal como lo describen estos autores, se observa una divergencia de lo que históricamente se ha reportado en la literatura, la cual señala que la piedra blanca es más frecuente en adultos jóvenes y en el sexo masculino (7). El predominio en mujeres se ha observado en algunas series de casos en India, Brasil, México y África, probablemente porque el cabello largo favorece la infección (8).

La transmisión pudo haberse dado por medio de un fomite, como un cepillo compartido por algún familiar, o incluso por el contacto de las esporas del hongo con el pelo, por agua o material contaminado meramente ambiental (8). Además, es evidente que la humedad brindada por los constantes lavados, es posiblemente el factor que brindó el microambiente para el desarrollo de la patología.

Aunque la frecuencia de la piedra blanca en Costa Rica no se conoce, la especie del presente caso, Trichosporon asahii, antes conocida como
T. cutaneum, es de las más comunes en estos cuadros (9). Entre los tratamientos de la piedra blanca se ha mencionado el corte de cabello junto al uso de antifúngicos tópicos como imidazoles, ciclopiroxolamina, sulfuro de selenio al 2%, solución de clorhexidina, piritionato de cinc y anfotericina B en loción. Además, se ha descrito el tratamiento con itraconazol en casos de T. asahii, en combinación con azoles de uso tópico, como ketoconazol al 2% en champú por dos a tres meses, el cual ha demostrado ser eficaz (6).

Conclusiones

El presente caso clínico describe una micosis raramente reportada en Costa Rica, por lo que se insiste en la importancia de dar a conocer dicha presentación para concientizar al personal de salud en su diagnóstico, así como posibles tratamientos, enfatizando en la posibilidad de usar terapias alternas al corte radical del cabello. Es importante sospechar de la piedra blanca cuando se tiene presencia de nódulos en el cabello, que pueden llegar a confundirse con pediculosis. La práctica de trenzar o recoger el cabello húmedo después del lavado se presenta como un factor de riesgo importante. Asimismo, se resalta la coincidencia de este caso con reportes de series de casos en otros países latinoamericanos, que señalan la afectación principalmente de niñas y no hombres adultos jóvenes como se ha reportado clásicamente en la literatura.

Figura 1. Nódulos por piedra blanca de una niña de Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.

Figura 2. Microscopía de nódulo por piedra blanca con KOH al 10%, de una niña de Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.

Figura 3. Cultivo de Trichosporon sp. Aislado de la piedra blanca, en medio Agar Sabouraud Glucosado, tras 7 días de incubación.

Figura 4. Microscopía de Trichosporon sp. aislado de la piedra blanca, de una niña de Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.


Referencias bibliográficas

1. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Araiza J, Rodríguez-Leviz A, Guzmán-Sánchez D, Gutiérrez-Mendoza S, et al. White Piedra: Clinical, mycological, and therapeutic experience of fourteen cases. Skin Appendage Disord. 2019; 5(3):135–41.

2. Cano-Pallares, C., Ávila-Fuentes, A.E. & Jesús-Silva, M.A. Piedra blanca y otras infecciones causadas por Trichosporon spp. Dermatol Rev Mex. 2016; 60(6): 499-507.

3. Acosta, LT., & Cardona, N. Micosis superficiales. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2014; 22(4): 278-290.

4. Chagas-Neto, T.C., Chavez, G. M. & Colombo, A. L. Update on the genus Trichosporon. Mycopathologia. 2008; 166(3): 121-32.

5. Navarrete, M. R., Arenas, R., Castillo, A. Piedra blanca. Informe de tres casos en Acapulco, Guerrero, México. Dermatología CMQ. 2009; 7(2): 109-112.

6. Ríos, X., Rojas, R. F.. & Hincapié, M. L. Ocho casos de piedra blanca en población pediátrica. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2012; 20(2): 175180.

7. Castano, G., Yarrarapu, S.N.S., Mada, P.K. Trichosporonosis. [Actualizado el 25 de Julio de 2021]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Ene-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482477/

8. Morales-Cardona, C. A., Jaimes-Ramírez, A. C., Vargas-Hortúa, C. & Tejada-Figueroa, C. Piedra negra y piedra blanca: aspectos diferenciales. Infectio. 2013; 17(2), 106-110.

9. Santacruz, J. J., Guaca-González, Y.M., & Moncayo-Ortiz, J. I. Piedra Blanca en pacientes dermatológicos de Pereira. Rev. Méd. Risaralda. 2017; 23(1): 48 50.


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