Edición XX Enero - Abril 2022


Revisión bibliográfica

Generalidades de lesión cerebral traumática en población geriátrica
Overview of traumatic brain injury in the geriatric population


Generalidades de lesión cerebral traumática en población geriátrica


Dr. Sebastián Angulo Sibaja
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad Hispanoamericana. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico Asistente General del Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de Paul. Heredia, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Profesor adjunto de la cátedra de Fisiología de la Universidad Internacional de las Américas (UIA). San José, Costa Rica.
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Dra. Fátima Ramírez Barrantes
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas, (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico Asistente General en el Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de Paul. Heredia, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Dra. Marilyn Argüello Vargas
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía. Universidad de Ciencias Médicas, (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico Asistente General del Servicio de Emergencias en el Hospital San Vicente de Paul. Heredia, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Angulo-Sibaja, S.; Ramírez-Barrantes, F.; Argüello-Vargas, M. Generalidades de lesión cerebral traumática en población geriátrica. Crónicas Científicas. Vol.20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 38-47. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 15-09-2021
Fecha de aceptación: 17-10-2021


Resumen

La lesión cerebral es una patología frecuente en todos los grupos etarios, sin embargo, la población adulta mayor es más propensa que el resto a sufrir complicaciones. La edad, comorbilidades asociadas, medicación anticoagulante y cambios fisiológicos propios del adulto mayor son factores de riesgo de mal pronóstico a corto, mediano y largo plazo. Durante el abordaje inicial de un paciente geriátrico, se debe tomar en cuenta una serie de elementos para la adecuada clasificación de severidad, tal como la realización de la escala de Glasgow y evaluación inicial de trauma; dado que la no consideración de deterioros cognitivos previos, patologías oftalmológicas y otros elementos, puede conllevar a una valoración inadecuada. El manejo terapéutico corresponderá al grado documentado de lesión cerebral según escalas de severidad, sin embargo, el que representa mayor reto terapéutico corresponde a aquellos con lesión cerebral traumática leve, siendo que la realización de estudios de imagen orientada y valoración clínica continua, juegan un papel importante en la determinación de disposición del paciente. La presente revisión pretende brindar conocimientos básicos que permitan, en el contexto de un paciente adulto mayor, un abordaje y diagnóstico expedito a fin de evitar complicaciones relacionadas a la lesión cerebral traumática.


Palabras claves

Lesión cerebral traumática, adulto mayor, manejo, generalidades.

Abstract

Traumatic brain injury is a common pathology in all age groups; however, the older adult population is more prone to complications than the rest. Age, associated comorbidities, anticoagulant medication, and physiological changes typical of the elderly are risk factors for poor prognosis in the short, medium, and long term. During the initial approach to a geriatric patient, a series of elements must be considered for the adequate classification of severity, such as the performance of the Glasgow Scale and initial evaluation of trauma; given that the non-consideration of previous cognitive impairments, ophthalmological pathologies and other elements can lead to an inadequate assessment. Therapeutic management will correspond to the documented degree of brain injury according to severity scales, however, the one that represents the greatest therapeutic challenge corresponds to those with mild traumatic brain injury, and the performance of targeted imaging studies and continuous clinical evaluation play an important role in determining patient disposition. The present review aims to provide basic knowledge that allows, in the context of an elderly patient, an expeditious approach and diagnosis to avoid complications related to traumatic brain injury.


Keywords

Traumatic brain injury, elderly, management.


Introducción

La lesión cerebral traumática (LCT), según la corriente actual (1-2), se define como alteración en el funcionamiento cerebral u otra evidencia de patología cerebral causada por una fuerza externa, es decir, golpes directos a la cabeza, fuerzas de aceleración y desaceleración, traumas por cuerpos extraños que penetran, entre otras; siendo que la disfunción cerebral se manifieste como cualquier periodo de pérdida o disminución de conciencia, pérdida de la memoria de eventos inmediatamente posteriores o anteriores a la injuria, déficit neurológico documentado, ya sea por presencia de alteraciones visuales, paresia, plegia, pérdida sensorial, afasia u otros y cualquier alteración del estado mental expresado como confusión, desorientación o bradipsiquía.

A raíz del amplio espectro de la LCT, se corresponde a una de las principales causas de discapacidad en la mayoría de las regiones del mundo. Se ha descrito una tasa de incidencia global de 200 casos por cada 100 mil personas por año (3). La población geriátrica corresponde al grupo más susceptible a mal pronóstico posterior a una LCT, siendo que en análisis multivariados se ha reportado una mortalidad a los 6 meses del 72 % en pacientes mayores a 65 años (4) esto derivado por cambios fisiológicos y fisiopatológicos en el organismo propios del paciente adulto mayor. La determinación de ciertos factores como la edad, el puntaje de la escala de Glasgow, las lesiones del tronco encefálico, la presión arterial sistólica y el uso de medicamentos anticoagulantes, según estudios (4,5) podrían determinar complicaciones y pronóstico a corto y largo plazo en esta población específica.

El objetivo de esta revisión es describir las generalidades inherentes sobre epidemiologia, patología y abordaje de la LCT dirigida específicamente en la población adulta mayor, a fin de presentar herramientas que permitan al personal de salud brindar atención oportuna a este grupo poblacional determinado según sus requerimientos propios.

Métodos y búsqueda bibliográfica

Para la presente revisión se ejecutó una búsqueda avanzada en diferentes directorios bibliográficos tales como: PUBMED, ClinicalKey y Elsevier, así como literatura gris, con el fin de documentar información concurrente con la lesión cerebral traumática, haciendo énfasis en aquellos estudios relacionados con población adulta mayor. Para dicho propósito se utilizaron descriptores en español e inglés, siendo los usados: “head trauma”, “lesión cerebral traumática”, “traumatic brain injury”, combinados con “elderly”, “management”, “fisiopatología”, “epidemiology”, “diagnóstico”. Se seleccionaron aquellos estudios que fueran revisiones sistemáticas y metanálisis, así como literatura gris relevante, incluyendo además como criterio de filtración aquellos publicados en los últimos 15 años. Se seleccionaron los que cumplieran todos los criterios descritos, por último, se analizó y sintetizó la información captada para la presente revisión.

Epidemiología

La LCT corresponde a una patología que se puede presentar en cualquier grupo etario, sin embargo, se ha constatado que la población mayor de 65 años presenta incremento en la morbimortalidad posterior a un trauma craneal, en una tesis de grado (6) se tropicalizó el perfil epidemiológico al contexto de Costa Rica, observándose una incidencia alta de LCT en edades comprendidas entre los 25 a 45 años y un segundo grupo en personas adultas mayores, siendo como lo describió Vargas y compañía (7) que para el año 2006 en Costa Rica la tasa específica de mortalidad por esta causa fue de 15 por 100 mil habitantes. En Estado Unidos, específicamente en la población geriátrica, se encontró que para el año 2011 se reportaban 155 mil casos de LCT anualmente, contribuyendo esto a un acumulado de 12 mil muertes anuales asociadas de forma directa y por complicaciones secundarias al trauma craneal (8).

Al mismo tiempo, la LCT corresponde una patología que en el adulto mayor (AM) genera largos periodos de estancia hospitalaria, mayores tiempos de recuperación y uno de los componentes más relevantes, la disminución en el funcionamiento global al alta y en seguimiento a los 6 y 12 meses (9) .

Ciertamente, existen factores que podrían empeorar la evolución de dicha patología, tal es el caso de la relación de la LCT y el uso de anticoagulantes orales, principalmente, la warfarina, donde se demostró en un estudio de cohorte (10), que aquellos paciente adultos mayores que recibían dicho tratamiento presentaba 2.7 veces más posibilidad de sufrir hemorragia intracraneal acarreando peor pronóstico de evolución y mayor mortalidad, incluso si la LCT era considerada leve (escala de Glasgow mayor a 12 puntos). Otros factores de riesgo específicos corresponden al puntaje de escala de coma de Glasgow (ECG) siendo más importante el documentado al ingreso a un centro de atención médica, tal como se concluyó en un estudio poblacional (11) determinando que en comparación con los pacientes geriátricos que presentaron a su ingreso un puntaje de ECG de 13 a 15 puntos, aquellos que presentaban puntuaciones entre 9 y 12 tenían 7 veces más probabilidades de morir y aquellos con un puntaje menor de 8 presentaban 24 veces más probabilidades de morir.

Por último, en concordancia a los mecanismos de generación de lesión, se documenta que la población adulta mayor sufre LCT principalmente secundario a caídas y a accidentes de tránsito, predominantemente con vehículo liviano, ya sea como pasajero de dicho automotor o como peatón que sufre lesión por este tipo de vehículo (12).

Fisiopatología de la lesión cerebral traumática

El daño en el tejido neural asociado a una LCT se puede dividir en dos grandes categorías determinadas por un daño primario, el cual corresponde al generado por las fuerzas mecánicas directamente y un daño secundario asociado a lesión tisular y celular después del insulto primario.

El daño primario en sí se manifiesta por dos subtipos de lesiones, focales o difusas, la primera se presenta como un área necrótica de células neuronales y gliales con flujo sanguíneo disminuido, la segunda se asocia a daño extenso por fuerzas usualmente de golpe contragolpe sin contacto, que generan tracción axonal conllevado a degeneración de los mismos, así como también compromiso de oligodendrocitos y la vasculatura sanguínea, que en última instancia genera edema cerebral y daño cerebral isquémico. En cuanto al daño cerebral secundario, se desarrolla por la intervención de múltiples factores, se destacan los mas importantes y su mecanismo de injuria (tabla 1).

Tabla 1. Factores que contribuyen a lesión secundaria y su mecanismo de injuria

Fuente: (13-15)

Cambios fisiológicos del envejecimiento y su importancia clínica en la lesión cerebral traumática

Como es bien sabido, la condición de adulto mayor “per se” representa una serie de variaciones fisiológicas (tabla 2) en el funcionamiento del organismo que predisponen a mayores comorbilidades asociadas a la LCT, principalmente las complicaciones hemorrágicas.

Tabla 2. Cambios Fisiológicos en el adulto mayor relacionados al sistema nervioso central

Fuente: (13, 16-18)

Una reducción del volumen celular cerebral tiene como consecuencia un aumento entre los espacios aracnoides y duramadre, lo que condiciona a un estiramiento o aumento en la tensión de los vasos sanguíneos que atraviesan o se encuentran en este espacio, siendo un condicionante importante en aquellas LCT secundarias a fuerzas de golpe-contragolpe, la ruptura de los mismos y generación de complicaciones hemorrágicas, así mismo, la atrofia cerebral favorece el retardo en la aparición de la clínica secundaria a la presencia de hematomas o hemorragias ocupantes de espacio en la cavidad intracraneal, dado que un mayor volumen de sangre es requerido para generar efecto de masa sobre el parénquima diezmado.

En cuanto a la arterioesclerosis cerebrovascular, da como resultado una disminución del suministro de sangre que condiciona una mayor lesión cerebral secundaria a hipoxia después de un traumatismo craneoencefálico. En relación con la disminución de la respuesta neuronal autonómica, se asocia una resolución al estrés patológico inadecuado que condicionan tiempos de recuperación elevados hasta la funcionalidad inicial.

De igual importancia, el envejecimiento mitocondrial tiene repercusión en cuanto al funcionamiento de la cadena transportadora de electrones que condiciona la disminución en la movilización energética de las células cerebrales y esto disminuye la capacidad de adaptación a la lesión cerebral.

Por otra parte, el incremento de la B mono aminoxidasa, la disminución de la enzima superóxido dismutasa y el incremento de la producción de superóxido, están en relación estrecha con la formación y acumulación de radicales libres y formación de especies reactivas de oxígeno, que entorpecen, al igual que el envejecimiento mitocondrial, la adecuada adaptación celular a los cambios generados por la LCT (19).

Clasificación de severidad de la LCT

La estratificación de severidad de la LCT desde 1998 ha sido regida por la escala de coma de Glasgow, siendo este no solo un método de clasificación, sino también un factor pronóstico para determinar resultados neurológicos a 6 meses (20). Así mismo, se ha documentado de acuerdo con el puntaje, el grado de severidad, siendo aquellos puntajes de 13 a 15 leves, 9-12 correspondientes a LCT moderada y menores a 8 puntos como una presentación severa.

Consideraciones especiales de abordaje de la LCT en población geriátricao

Como en cualquier grupo etario la escala de coma de Glasgow (ECG), es una herramienta esencial en la exploración inicial y método de triage, sin embargo, se debe tener en cuenta que, en el AM, esta escala puede ser alterada por la presencia de ciertas limitaciones patológicas o comorbilidades, siendo así que enfermedades cognitivas como el delirium y la demencia pueden ser grandes distractores en la realización objetiva del puntaje. Ante lo anterior, la historia clínica dirigida a antecedentes médicos tales como déficits sensoriales previos, en especial alteraciones de agudeza visual o de audición, sean constatados para evitar concluir compromiso cognitivo en la valoración inicial.

Así mismo, la respuesta pupilar es un método que permite en conjunto con la ECG predecir mortalidad a los 14 días como también discapacidad a los 6 meses, esto tal como se evidenció (20), siendo la ausencia de respuesta pupilar bilateral un indicativo de peor pronóstico. Ante lo anterior, es importante tomar en cuenta la presencia de oftalmopatologías crónicas preexistentes frecuentes en el AM, ya que el glaucoma, las cataratas o también cirugías oftalmológicas pueden alterar la respuesta pupilar.

Anudado a lo anterior, la valoración inicial de todo paciente con LCT, debe incluir abordaje según el acrónimo ABDCE, lo anterior como un método ordenado y por problemas que favorece la identificación temprana de lesiones que atenten contra el individuo, sin embargo, se deben tomar en cuenta ciertas variaciones en el paciente AM (tabla 3).

Tabla 3. Consideraciones especificas en el manejo ABCD del adulto mayor

Fuente: (21-24)

Manejo global de la lesión cerebral traumática leve en el adulto mayor

En el siguiente diagrama de flujo (figura 1) se explica de una forma sencilla el manejo de las lesiones cerebrales traumáticas leves en los adultos mayores, ya que es común que se presenten pacientes con estas patologías en los servicios de emergencias y su disposición represente un reto médico.

(GCS: Glasgow Coma Score).
Fuente: (25-27).

Conclusión

La lesión cerebral traumática en la población adulta mayor representa un reto diagnóstico y terapéutico debido a las comorbilidades inherentes a este grupo etario, el tener en cuenta los cambios fisiológicos y fisiopatológicos, permite al clínico anticipar el desarrollo de complicaciones a corto y mediano plano durante el abordaje inicial de esta patología.

La presentación de esta condición médica puede manifestarse en un rango de severidad cuya determinación adecuada, mediante escala de clasificación, así como la historia clínica que oriente a patologías predisponentes y medicación específica, puede favorecer la disposición del paciente y optimizar el manejo del mismo.


Referencias bibliográficas

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