Edición XX Enero - Abril 2022


Revisión bibliográfica

Síndrome de distress respiratorio en covid-19
Covid-19 associated respiratory distress syndrome


Síndrome de distress respiratorio en covid-19


Dra. Viviana Ruiz Loría
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico general en el Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4540-1735

Dra. Giuliana Elizondo Vincenzi
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Asistente de Dirección y Docente del Centro de Simulación, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8835-4289

Dra. Stefanny Espinoza Porras
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Latina de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General en el Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7887-9778

Ruiz-Loría, V.; Elizondo-Vincenzi, G.; Espinoza-Porras, S. Síndrome de distress respiratorio en COVID-19. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 6-13. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 21-10-2021
Fecha de aceptación: 02-12-2021


Resumen

El manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) secundario a la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), demuestra ser desafiante y controvertido.

El SDRA es una condición de etiología multifactorial caracterizada por una inflamación grave y difusa del pulmón que conduce a una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que requiere ventilación mecánica (VM). Existe una fuerte asociación entre la inflamación sistémica y pulmonar desregulada y la progresión o resolución tardía del SDRA.

El SDRA está caracterizado por hipoxemia refractaria y recientemente ha atraído mucha atención debido a su alta tasa de letalidad. La noción de que el SDRA es un síndrome heterogéneo que se presenta con alteraciones mecánicas variables y del intercambio de gases, es un hallazgo importante, pero omnipresente y tan antiguo como el propio concepto de SDRA. Esta heterogeneidad clínica y biológica contribuye sustancialmente a la complejidad del manejo del síndrome y las complicaciones que este conlleva.


Palabras claves

Covid, síndrome distrés respiratorio agudo, virus, Sars-Cov 2.

Abstract

The management of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) secondary to the novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) proves to be challenging and controversial. The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is a condition catastrophic of multifactorial etiology characterized by diffuse, severe inflammation of the lung leading to acute hypoxemic respiratory failure requiring mechanical ventilation (MV). There is a strong association between dysregulated systemic and pulmonary inflammation and progression or delayed resolution of ARDS.

ARDS is characterized by refractory hypoxemia and it has recently attracted much attention due to its high fatality rate. The concept that ARDS is a heterogeneous syndrome is very old and not very accurate. This clinical and biological heterogeneity contributes substantially to the complexity of managing this syndrome and its complications which are usually many.


Keywords

Covid, acute respiratory distress syndrome, virus, Sars-Cov 2.


Introducción

La experiencia global sobre el manejo del SDRA en pacientes con Covid-19 se está expandiendo rápidamente en conjunto con un número aumentado de reportes sobre mecanismos del sistema respiratorio y diferentes manejos ventilatorios (1). Es por esto, que la información referente va en incremento con una curva de aprendizaje empinada que por el momento todavía no llega a una meseta. El SDRA asociado a Covid-19 es una complicación seria que requiere de un diagnóstico temprano y comprensión sobre el manejo (2). Este se define por la aparición de insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados bilaterales y ausencia de disfunción cardíaca como causa fundamental del cuadro de insuficiencia respiratoria. Nos encontramos familiarizados con el SDRA, sin embargo, cuando se asocia al coronavirus, se presenta con diferentes características (2, 3).

El síndrome de dificultad o distrés respiratorio agudo (SDRA) es la expresión máxima del compromiso pulmonar en aquellos pacientes con neumonía causada por la enfermedad por coronavirus (3). Al presentarse de esta manera, se han realizado esfuerzos para describir subgrupos de pacientes con diferentes características clínicas y biológicas, resultados clínicos y respuestas a tratamientos, con el fin de comprender la heterogeneidad del síndrome asociado a esta nueva enfermedad (1). La observación en el tiempo sobre diversidad de la presentación clínica del SDRA asociado a covid-19, ha llevado a diferentes propuestas de manejo para los diferentes fenotipos descritos (1).

El SDRA asociado a covid-19 puede resultar en morbilidad, discapacidad y mortalidad para sus víctimas (4). Un número considerado de estos pacientes pueden presentar potencialmente efectos secundarios de largo plazo, tales como debilidad muscular, disminución de la masa muscular y miopatías (4). Es por esto que es de suma importancia comprender el SDRA asociado a este nuevo virus. El avance en el conocimiento y comprensión de la enfermedad asociada a SARS-Cov 2, ha permitido la identificación de tratamientos y manejos efectivos que van en incremento (5). En esta revisión bibliográfica se mencionan conceptos concomitantes al SDRA asociado a Sars-Cov 2, tales como: epidemiología, diagnóstico, tratamientos y/o formas de manejo.

Métodos

La presente revisión bibliográfica se realizó mediante la recopilación y análisis de estudios y artículos basados en evidencia de las bases de datos de Pubmed, Java Insights, Elsevier y Google Scholar. Se seleccionó literatura tanto en inglés como en español. Se utilizó palabras de búsqueda como “covid”, “síndrome distrés respiratorio agudo”, “Sars-Cov 2”. Además, como criterios de inclusión se tomó en cuenta la validez de las fuentes bibliográficas por hospitales reconocidos a nivel mundial, artículos y estudios realizados por médicos especialistas en el área de interés, y que se hayan realizado en el periodo entre el 2015-2021.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Epidemiología

El 2019-nCoV es un virus de ARN de sentido positivo de una sola hebra, y la secuenciación del genoma completo y el análisis filogénico sugieren que este virus está estrechamente relacionado con los coronavirus de murciélago (6). 2019-nCoV también parece estar relacionado con los coronavirus que causan el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERSCoV) (6). La evidencia muestra que 2019-nCoV usa la enzima convertidora de angiotensina II (ACE2) como receptor de entrada celular, que también se sabe que es un receptor celular del SARS-CoV (6,4). Los informes iniciales sugieren que la transmisión de animales salvajes a humanos ocurre en el mercado mayorista de mariscos de Huanan, China (6,4). Sin embargo, aún se está explorando el origen de 2019-nCoV, así como la ubicación del "Paciente Cero" (6,4).

Las complicaciones derivadas de la enfermedad del nuevo coronavirus (COVID-19) varían debido a comorbilidades, sexo y edad (6). Asimismo, más del 50% de los pacientes que requieren algún nivel de cuidados intensivos desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (7, 8, 4,5). Antes del impacto de la pandemia de COVID-19, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) representaba del 10% al 15% de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el 5% de los ingresos a las hospitalizaciones generales (8,4). En América del Sur, la incidencia de SDRA antes de COVID-19 era de alrededor de 10,1 por 100.000, mientras que en Europa era de 17,9 por 100.000, en Australia de 34 por 100.000 y en Estados Unidos de 78,9 por 100.000 personas-año (8). En todo el mundo, la evidencia sobre la edad y el SDRA es consistente (8). La incidencia de SDRA aumenta con la edad, oscilando entre 16 por 100.000 personas-año entre las personas de 15 a 19 años hasta 306 por 100.000 personas-año en pacientes mayores de 75 años (8).

En un estudio de Gattinoni y colegas, los autores destacaron la falta de uniformidad de los pacientes con SDRA asociado a COVID-19 y propusieron la existencia de dos fenotipos primarios: tipo L (valores bajos de elasticidad, cociente ventilación/perfusión pulmonar, peso pulmonar y capacidad de reclutamiento) y tipo H (alto valores de elasticidad, derivación de derecha a izquierda, peso pulmonar y capacidad de reclutamiento), siendo esta última más consistente con lo que describen como SDRA grave típico (1,9,8,5). Gattinoni y sus colegas propusieron que la mayoría de los pacientes se presentan de manera temprana con el tipo L y que algunos de los mismos transicionan a tipo H; posiblemente debido a los efectos sinérgicos del empeoramiento de la neumonía por COVID-19 y la lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (1,9,5). Casi un tercio de los pacientes en los informes de Gattinoni y colegas tenían SDRA grave (tipo H propuesto), consistente con los pacientes con SDRA informados anteriormente (1, 8,5).

En promedio, los pacientes con SDRA asociado a COVID-19 probablemente tengan una mecánica del sistema respiratorio similar a la de los pacientes con SDRA por otras causas (1). La aparente heterogeneidad podría deberse al hecho de que existe un proceso patológico subyacente distinto que contribuye a la hipoxemia en algunos pacientes, que requiere tratamiento no ventilatorio (p. ej., mayor prevalencia de complicaciones tromboembólicas en COVID-19) (1). Se cree que lo que probablemente causa la muerte en estos pacientes es la inflamación sistémica disregulada (10).

La pandemia del Covid 19 ha causado la saturación de muchos centros de UCI a nivel mundial (10,5). Informes recientes sugieren que la edad avanzada, las comorbilidades y la función inmunológica comprometida podrían predecir el ingreso en la UCI, los resultados clínicos más deficientes e incluso la mortalidad (6,5). Entre estas condiciones de salud preexistentes comunes se encuentran la obesidad, la diabetes, los cánceres malignos y las enfermedades cardiovasculares (6).

COVID-19 es una enfermedad sistémica que daña principalmente el endotelio vascular (9,5). Si no se maneja de manera experta e individual con la consideración de las características vaso céntricas, un paciente con COVID-19 con ARDS (“CARDS”) puede eventualmente desarrollar falla multiorgánica, incluso cuando no sea de edad avanzada o predispuesto por una comorbilidad preexistente (9).

Diagnóstico

El espectro completo de covid 19 tiene un rango amplio desde la enfermedad asintomática hasta enfermedad del tracto respiratorio leve a neumonía severa, SDRA, falla multiorgánica sistémica y muerte (10). Los casos graves evolucionan rápidamente en una semana y se convierten en síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), choque séptico, acidosis metabólica refractaria, coagulopatía, síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) e incluso la muerte (6). La neumonía severa es la principal condición que lleva a SDRA, el cual va a requerir semanas de ventilación mecánica con una alta mortalidad en paciente con covid 19 (10). Entonces, ¿cómo diagnosticamos el SDRA en covid 19?

Actualmente, la definición de Berlín se utiliza internacionalmente para diagnosticar y estratificar la gravedad del SDRA (6,7). A continuación, se presenta en tabla 1 los criterios de Berlín para este fin.

Tabla 1. Criterios de Berlín

Temporalidad: arribo del cuadro clínico de nuevos síntomas respiratorios o decadencia menor a 1 semana.

Radiografía: opacidades bilaterales no totalmente justificado por derrames, colapso lobar o pulmonar o nódulos.

Origen de edema: insuficiencia respiratoria que no es totalmente explicada por una insuficiencia cardíaca o excedente de fluidos. Necesita evaluación objetiva (ejemplo: ecocardiografía) para descartar edema hidrostático si no existe ningún factor de riesgo presente.

Oxigenación:

  • Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < o = 300 mmHg; con PEEP/CPAP > o = 5 cmH2O.
  • Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < o = 200 mmHg; con PEEP/CPAP > o = 5 cmH2O.
  • Severo: PaO2/FiO2 < o = 100 mmHg; con PEEP/CPAP > o = 5 cmH2O.

La radiografía de tórax, la tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ser normales durante el período de incubación o durante toda la enfermedad, sin embargo, en más del 90% de los pacientes con algún tipo de sintomatología pulmonar, sospechada o compatible con COVID-19, se caracteriza la presentación respiratoria por una alteración radiológica bilateral (8).

Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) suelen ser una herramienta confiable para el diagnóstico de COVID-19 (8). Los hallazgos más comunes son opacidades difusas en vidrio deslustrado (86%), infiltrados focalizados bilaterales (75%), infiltrados que involucran múltiples lóbulos (71%) y otras consolidaciones (29%) (8).

El ultrasonido, con portabilidad y facilidad de uso, permite una evaluación al pie de la cama del paciente, lo que ayuda en un estudio rápido; la ecografía puede visualizar y evaluar estructuras pleurales y pulmonares (8). En la calificación PEEP, el paso de la consolidación a las líneas B fusionadas, o de las líneas B a las líneas A, refleja un reclutamiento alveolar exitoso; incluso la verificación de una mejora en la aireación pulmonar podría establecer dinámicamente cuál podría ser la mejor meseta para mantener una presión de conducción adecuada (8).

Manejo y tratamiento

El manejo del SDRA por virus Sars-Cov 2 ha sido un reto a nivel mundial debido a su comportamiento heterogéneo donde puede presentarse como un caso leve hasta severo (2, 1,11). La descrita liberación de citoquinas como respuesta inmune excesiva que se produce por la exposición al virus conlleva, además, a daño sistémico con la consecuente presencia de complicaciones que contribuyen a la complejidad del manejo de estos pacientes (7). A continuación, se mencionan las diferentes medidas médicas instauradas para el manejo del SDRA por Sars-Cov 2.

1. OXIGENOTERAPIA

El SDRA se presenta como un desbalance / alteración en la relación ventilación / perfusión pulmonar con la resultante presencia de hipoxemia en el paciente (7). Por lo que, la administración de oxígeno suplementario es una de las principales medidas instauradas en el manejo hospitalario. Dicho aporte, se brinda según la demanda y severidad del cuadro del paciente, controlada por medición de gases arteriales, pudiendo utilizarse desde cánulas nasales hasta la ventilación mecánica según lo amerite.

2. ESTEROIDES INTRAVENOSOS

Varios estudios han recomendado la utilización de esteroides para el manejo del SDRA (11). Se cree que además, el uso de dexametasona contribuye al manejo de la reacción inflamatoria producida por el sistema inmune del paciente (12). Los Institutos Nacionales de Salud en EEUU recomiendan el uso de dexametasona a 6 mg por día por 10 días en pacientes que ameriten oxígeno suplementario o ventilación mecánica. En pacientes con cuadros de dificultad respiratoria más severa se ha implementado el uso de dexametasona a dosis de 20mg por día durante 5 días y posteriormente completar 5 días más con una dosis de 10mg por día.

3. ANTICOAGULANTES

Una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con Sars-Cov 2 es el estado pro-trombótico que se genera secundario a una marcada elevación en los niveles de fibrina y fibrinógeno (11); lo que sumado a la tormenta citoquímica y la disfunción endotelial, inducen la formación de coágulos. A nivel bioquímico se evidencia la elevación del dímero-D, siendo esta molécula un marcador pronóstico alto de la presencia de trombos en pacientes Sars-Cov 2 positivos (7). Durante la estancia hospitalaria se utiliza profilaxis con Heparina no fraccionada en todo paciente encamado, controles seriados de dímero-D, y anticoagulación plena con Enoxaparina una vez detectada la presencia de un trombo o un dímero elevado >6 veces su valor normal (11).

4. ÓXIDO NÍTRICO

Su uso es controversial, algunos autores indican que no es recomendable el uso de vasodilatadores pulmonares en pacientes con SDRA asociado a Sars-Cov 2, sin embargo, se ha implementado su uso en pacientes con ventilación mecánica asistida ante hipoxemias refractarias con poca mejoría en parámetros ventilatorios; la vasodilatación pulmonar selectiva inducida por el NO aumenta el aporte sanguíneo en áreas menos ventiladas, disminuyendo así la hipoxemia (7).

5. PRONACIÓN

La posición decúbito prono se ha visto asociada a una evolución clínica favorable debido a que promueve la ventilación homogénea en las aéreas del pulmón al reclutar alvéolos que poseen menos aporte de oxígeno. Además, se ha visto que promueve la expulsión de secreciones bronquiales y, en pacientes intubados, disminuye el riesgo de lesiones pulmonares inducidas por el ventilador (7,5,13). En los pacientes con ventilación mecánica asistida, lograr una posición prona requiere de personal de enfermería, médico y terapeuta respiratorio capacitado para realizar el cambio de posición; esto debido a que se pueden presentar complicaciones como la extubación, inestabilidad hemodinámica, sedación insuficiente y aparición de úlceras por presión (1).

6. PLASMA CONVALECIENTE

El plasma convaleciente consiste en la recolección de plasma de individuos recuperados de la enfermedad viral, por lo que dicho plasma contiene anticuerpos neutralizantes para el virus. Previamente se utilizó con éxito ante otros brotes virales por lo cual se implementó en el manejo del Sars-Cov 2 (11). Como sucede con cualquier hemocomponente, la transfusión de PC supone el riesgo de reacciones adversas como: reacciones febriles no hemolíticas, reacciones alérgicas, infecciones asociadas a la transfusión, reacciones hemolíticas y aquellas más graves como la lesión pulmonar aguda relacionada a la transfusión (TRALI) o la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO). Los primeros estudios que evaluaron este tratamiento en paciente con COVID-19 especialmente críticos, muestran que tiene un impacto positivo en la recuperación de los pacientes; reducción de la carga viral y reducción de la mortalidad.

7. TOCILIZUMAB

El Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal capaz de bloquear el efecto de la interleucina al unirse a sus receptores solubles y de membrana, disminuyendo así la respuesta inflamatoria producida por el Sars-Cov 2, la decisión de incluirse en el tratamiento del SDRA se basa en el fundamento de que los niveles elevados de IL6 se correlacionan con la gravedad de la enfermedad de una manera directamente proporcional. Su uso es controversial, algunos estudios reportan la mejoría clínica con una diferencia significativa en la mortalidad en pacientes a quienes se aplicó el tratamiento, sin embargo, otros estudios reportan que no se mostró mejoría clínica significativa o reducción en la mortalidad posterior a la aplicación del anticuerpo (11,14).

8. VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA

Se considera el manejo avanzado de vía aérea en paciente con hipoxemia o hipercapnia refractaria con aumento franco en trabajo ventilatorio del paciente (11). El manejo se lleva a cabo en las unidades de cuidado intensivos. El ajuste en parámetros ventilatorios se hará de acuerdo al peso del paciente y su condición / evolución clínica y gasométrica (7). Se ha recomendado no diferir dicho procedimiento en pacientes con hipoxemia refractaria, mecánica ventilatoria aumentada, empeoramiento de acidosis respiratoria o deterioro de estado de consciencia (11).

9. ECMO

El ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) también conocido como soporte vital extracorpóreo, posee un uso controversial sobre los pacientes con SDRA severo por Sars-Cov 2. La ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) enfatiza que el uso de la terapia ECMO es dependiente de la experiencia que posea el personal de un centro hospitalario. Las guías emitidas por dicha institución recomiendan priorizar la terapia a personas jóvenes con pocas comorbilidades y al personal de salud. Se contraindica la terapia en pacientes con pobre pronóstico a corto plazo, edad avanzada con múltiples comorbilidades, estados de "no resucitar", sea esta condición decisión del paciente o como dicho previamente, pacientes con múltiples comorbilidades asociadas a un sustrato basal deficiente en cuyos casos se puede presentar un deterioro progresivo ante la enfermedad con un mal pronóstico a corto plazo, se incluyen además enfermedades terminales y lesiones del sistema nervioso central (7).

10. TERAPIA FÍSICA

A todo paciente hospitalizado se le debe, idealmente, proveer de terapia física durante su estancia, debido a que se genera de manera secundaria al encamamiento la disminución en fuerza y masa muscular, desacondicionamiento cardiovascular y muscular, miopatías y neuropatías. En paciente con ventilación mecánica se da aún más la presencia de debilidad por el encamamiento prolongado y el uso de bloqueadores neuromusculares, por lo que es de suma importancia la terapia física en este contexto (15).

Conclusiones

El SDRA producto del virus Sars-Cov 2 comprende una emergencia a nivel mundial desde marzo 2020 cuando fue declarado por la OMS como una situación de pandemia. El cuadro de dificultad respiratoria producto del virus Sars-Cov 2 ha presentado características distintas en su evolución en comparación a los cuadros respiratorios que se presentan de manera usual en la población por virus ya conocidos, comprendiendo así una mayor complejidad en su diagnóstico, tratamiento, manejo y en el desarrollo de complicaciones severas que comprometen la adecuada evolución clínica de los pacientes.

La hipoxemia producto de la alteración en la relación ventilación / perfusión pulmonar debido al proceso inflamatorio a nivel endotelial, es la principal consecuencia generada por el virus. Esta puede ser desde leve a severa, por lo que la administración de oxígeno suplementario a nivel hospitalario constituye uno de los principales eslabones en el manejo del SDRA; mismo que se administra por medio de dispositivos que van desde la cánula nasal sencilla hasta la ventilación mecánica asistida y terapia ECMO. De manera conjunta a la administración de oxígeno suplementario, se ha agregado la terapia esteroidea intravenosa y la posición decúbito prono para disminuir el proceso inflamatorio, llevando a una menor mortalidad con mayor tasa de recuperación en los pacientes. Se han aprobado por la FDA otras terapias como el plasma convaleciente e inmunosupresores como el Tocilizumab.

El virus Sars-Cov 2 y su consecuente SDRA representan aún hoy en día un reto a nivel mundial por sus cuadros clínicos variables en cada persona, siendo así de mayor dificultad estandarizar un manejo, se ha logrado recopilar estudios y revisiones que apoyan las medidas terapéuticas ya descritas, sin embargo, aún representa una crisis de salud a nivel mundial que amerita la continua investigación científica.


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