Edición XVI Setiembre - Diciembre 2020


Revisión bibliográfica

Neumonía en pacientes con parálisis cerebral infantil
Pneumonia in children with cerebral palsy


Neumonía en pacientes con parálisis cerebral infantil


Dra. Alin Pereira Moreno
Médico y cirujano.
Universidad de Ciencias Médicas.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Médico General del Hogar de Ancianos Santiago Crespo, Alajuela, Costa Rica.
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Pereira-Moreno, A. Neumonía en pacientes con parálisis cerebral infantil. Revista Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 86-93. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 01-08-2020
Fecha de aceptación: 11-08-2020


Resumen

La parálisis cerebral infantil (PCI) es una enfermedad a nivel motor central, que provoca alteración del tono muscular, postura y movimiento, no es progresiva, pero puede cambiar conforme el cerebro va madurando. Ocurre en 2/1000 nacidos vivos. Algunos factores de riesgo son baja talla y pequeño para edad gestacional. Debido a que esta enfermedad afecta el tono muscular, los niños presentan dificultades para deglutir, por lo tanto, aspiraciones en la vía aérea y esto provoca neumonías recurrentes y atelectasias crónicas, asocia desnutrición proteico-calórica y un mal pronóstico. La metodología que se utilizó fue un estudio de casos mediante revisiones bibliográficas. El objetivo es conocer el impacto de la neumonía en niños con PC; se realizan tres grupos: niños sin comorbilidad, con alguna condición respiratoria y con PC, en todos se aplica el mismo manejo; el resultado fue que los niños con enfermedades neuromusculares eran los que menos cultivaban Streptococcus pneumoniae, sin embargo, otro estudio demostró que los niños con PC que cultivaban Pseudomona aeruginosa tenían un pronóstico menos favorable, aumentando estancia hospitalaria, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y requerimiento de ventilación mecánica. Se demostró que el 100 por ciento de estos pacientes con PC tienen algo grado de disfagia y esto, además de infecciones respiratorias recurrentes, genera una desnutrición proteico-calórica. Se concluye que la neumonía es una infección de mal pronóstico para el niño con PC, que aumenta el riesgo de muerte; el manejo de la neumonía es el mismo para todos los niños, sin embargo, se demuestra un mayor número de ingreso a UCI de los pacientes con PC. Por lo tanto, se desea emplear mecanismos de insuflacion-exfulacion, ya que demostraron disminuir la estancia hospitalaria, recurrencia de infecciones y resolución de atelectasias. Como se mencionó algún grado de desnutrición en estos pacientes, se recomienda un manejo multidisciplinario incluyendo nutrición.


Palabras claves

Parálisis Cerebral, Neumonía, Tos, Disfagia, Desnutrición.

Abstract

Cerebral Palsy in children (CP) is a disease at the central motor level, that cause alteration of tone muscular, position and movement, it is nonprogressive, but it can change as the brain matures. The prevalence is 2/1000 live births. Some risk factors are low stature and short for gestational age. Because this disease affects muscular tone, these children have issues to swallow and cause aspirations to the airway and then pneumonias and chronic atelectasis; also it is associated with protein-caloric malnutrition and poor prognosis. The methods were case study through bibliographical review. The aim of the survey is to known the impact of pneumonia in children with CP; were made 3 groups: children without disease, with some respiratory disease and with PC, the management was the same for all of them; the result was that Streptococcus pneumoniae infection was more common in the other children than PC children, however, another study proved that Pseudomona aeruginosa infection in children with CP had a poor prognosis, more days at the hospital, admission to Critical Care Unit and requirement of mechanical ventilation. Was showed that 100% of these PC patients has some grade of dysphagia, and also recurrent chest infections causing protein-calorie malnutrition. It concludes that pneumonia is an infection of poor prognosis for PC children, increasing risk of death; the management was the same for all the children, but in PC patients preferred the Mechanical Insufflation-Exsufflation because shows to decrease days of hospitalization, recurrent infections and resolution of atelectasis, and like mentioned before, that they had some grade of malnutrition, recommend a multidisciplinary management, including Nutrition.


Keywords

Cerebral Palsy, Pneumonia, Cough, Dysphagia, Malnutrition.


Introducción

La parálisis cerebral infantil envuelve un grupo heterogéneo de condiciones dadas por la disfunción motora central no progresiva que afecta principalmente el tono muscular, la postura y el movimiento. El desorden como tal no es progresivo y la clínica puede ir cambiando conforme el cerebro va madurando. Además, se acompañan síntomas como discapacidad intelectual, alteraciones en la comunicación, la sensibilidad y la percepción, convulsiones y complicaciones musculoesqueléticas.La prevalencia a nivel mundial es alrededor de 2/1000 nacidos vivos, siendo más frecuente en niños pretérmino que nacidos a término, se relaciona también con un bajo peso al nacer, entre más bajo peso (<1500 g) y menor sea la edad gestacional (<28 semanas), aumenta el riesgo de padecer de parálisis cerebral (PC). Los factores de riesgo maternos que pueden ser modificables, son el consumo de alcohol, el fumado prenatal, la obesidad materna y las infecciones durante el embarazo (CMV, sífilis, zika, varicela y toxoplasmosis). Se cree que solo estos factores prenatales son causa de PC, pero también existen perinatales, como lesión isquémica-hipóxica y postnatales como infartos, trauma, sepsis o meningitis, y kernicterus. Algunas otras causas también incluyen anormalidades congénitas, múltiples embarazos por el riesgo de bajo peso y prematuridad, hemorragia intracraneana, susceptibilidad genética en donde se demostró la relación con genes asociados a la apolipoproteina E, genes asociados con trombofilia y genes relacionados con la inflamación como óxido nítrico y algunas citoquinas.

Estos factores de riesgo se pueden prevenir o minimizar con un adecuado control prenatal, consumo de sulfato de magnesio –en aquellas mujeres con factores de riesgo–, medidas intraparto, medidas postnatales incluyendo una adecuada ventilación, manteniendo una suficiente perfusión cerebral, y un estado metabólico normal, si llegara a presentar convulsiones, se deben controlar (Barkoudah, 2019).

Dentro de las disfunciones que presenta un niño con PC, se incluyen aspiración recurrente, tos inefectiva y disfunción de la pared torácica que dificultan una adecuada expansión y lo que predispone a infecciones recurrentes de la vía aérea inferior siendo el virus respiratorio sincitial uno de los patógenos más frecuentes causante de neumonía.

También, en todos los pacientes se demostró cierto grado de disfagia, lo que provoca mircoaspiraciones traqueales, por lo tanto, más riesgo de infecciones de vía aérea como afectación de la deglución, que genera pobre ingesta y puede provocar desnutrición proteico calórica; además, por la espasticidad muscular, estos pacientes consumen más energía y el aporte no es el adecuado (Millan et al., 2016).


Objetivo

En junio de 2010, se realizó un estudio en niños que fueron hospitalizados de 0-18 años, es realizado por Le Bonheur Children’s Hospital (Memphis, Tennessee), Monroe Carell Jr Children’s Hospital at Vanderbilt (Nashville, Tennessee), and Primary Children’s Hospital (Salt Lake City, Utah). Los niños del estudio demostraban clínica de neumonía, incluyendo síntomas respiratorios, fiebre y radiografías torácicas con datos de neumonía. Se tomó muestra de secreciones, para detectar algún patógeno, ya sea viral o bacteriano. Se dividieron en tres grupos de pacientes:

  1. Pacientes con desórdenes neurológicos (paralasis cerebral, anormalidades cromosómicas).
  2. Pacientes sin desórdenes neurológicos, pero con alguna comorbilidad (asma, fibrosis quística, diabetes mellitus).
  3. Pacientes sin desórdenes neurológicos y sin ninguna comorbilidad.

Dentro de los niños con desórdenes neurológicos, la epilepsia y la parálisis cerebral fueron las enfermedades más frecuentes encontradas. Llama la atención que la mayor parte de este grupo eran niños grandes entre 4-9 años, y este grupo era más propenso a padecer de cardiopatías o neumopatías (generando un peor pronóstico) que a padecer de asma como sí era propenso el grupo 2.

La presencia de síntomas respiratorios y fiebre fue igual en todos los grupos, aunque comparado con los grupos 2 y 3, el grupo 1 sí presentaba más sintomatología convulsiva.

Dentro de las muestras que se tomaron, se demostró que el grupo 1 fue el que menos se le detectó virus patógeno respiratorio (VRS, adenovirus, rinovirus).

En cuanto al patógeno bacteriano, fue igual en los tres grupos y el que más se detectó fue Streptococcus pneumoniae, incluso más frecuente en los pacientes que no tenían ningún desorden neurológico ni ninguna comorbilidad, pero los niños del grupo 1 tuvieron una estancia hospitalaria mayor que los del grupo 2 y 3, y también fueron los que más ingresos tuvieron a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los tres grupos requirieron por igual ventilación mecánica (Millan et al., 2016).

El manejo de la neumonía en pacientes con PC a nivel hospitalario incluye exámenes de sangre, radiografías de tórax, antibióticos (penicilinas o cefalosporinas para MRSA [clindamicina, vancomicina o linezolid]), beta-agonistas, el uso de esteroides y ventilación mecánica. Desde el primer día de internamiento se inicia el tratamiento con antibiótico dependiendo del tipo de patógeno. Los niños con PC reciben una terapia antibiótica más intensa porque eran más propensos a presentar mayor complejidad y riesgo de ingreso a UCI (Leyenaar et al., 2014).

El rol de la microflora en pacientes con PC es desconocido, por lo que se realizó un estudio para examinar la asociación entre infecciones respiratorias y bacilos gramnegativos (Klebsiella, Haemophilus), particularmente P. aeruginosa, y la frecuencia de hospitalizaciones que este genera. En UCI fue el lugar donde más se observó este patógeno. Los pacientes que se infectan con este patógeno son más susceptibles a infecciones respiratorias recurrentes y a bronquiectasias, y puede crear infección crónica de la vía aérea debido a la inflamación y la erosión de la mucosa respiratoria por reflujo, más la asociación de la P. aeruginosa como suele suceder en los pacientes con fibrosis quística. Los niños que son colonizados por P. aeruginosa tienden a tener un curso menos favorable, mayores ingresos a UCI y requerimiento de ventilación mecánica (Gerdung et al., 2016).

Como se notó que los niños presentaban problemas de deglución, desnutrición y enfermedades respiratorias recurrentes, se realizó otro estudio y se demostró mediante videofluroscopía que los pacientes con PC tienen algún grado de disfagia; dicho estudio es el más recomendado para el diagnóstico de disfagia. Los factores de riesgo que hacen sospechar de disfagia en estos niños son pobre control cervical, ineficiencia para cerrar la boca, deficiencia para preparar y expulsar el bolo alimenticio, lo que provoca aspiración traqueal. El desarrollo de la neumonía debe tener prerrequisitos, por ejemplo, el material aspirado debía contener un germen patógeno, que debe ser aspirado y en los pulmones se genera una resistencia al patógeno. Se notó que la disfagia era más frecuente con la ingesta de líquidos que con sólidos; también se encuentra una relación entre la aspiración traqueal y la edad, donde hay una gran incidencia en niños mayores de 6 meses. Esto último ocurre porque la aspiración de saliva/comida promueve la desensibilización del reflejo de la tos por la constante presencia de residuo en vías aéreas, lo que causa una disminución de la protección de la vía aérea y, en consecuencia, se convierte en una aspiración silenciosa, es decir, el niño no va a toser cuando aspira comida porque se desensibilizó ese reflejo. La mayoría de niños con PC lo presentan (Correias et al., 2014).

La tos es un reflejo del cuerpo que consiste en aclarar la vía aérea de secreciones y la protege contra la aspiración; este mecanismo consta de tres fases: inspiratoria, compresiva y espiratoria. Los niños con PC son incapaces de coordinar el cierre de la glotis cuando es necesario; por esa razón, se generan aspiraciones crónicas, infecciones recurrentes y, por lo tanto, estancia hospitalaria prolongada.

Debido a la desensibilización del reflejo de la tos frecuente en estos niños y a la prevalencia de neumonías y atelectasias, se realizó un estudio comparando la fisioterapia de pecho convencional versus un mecanismo de insuflación-exuflación. El objetivo del estudio fue demostrar que con este mecanismo disminuiría la estancia hospitalaria. La fisioterapia convencional consiste en percusión, vibración, drenaje postural y tos manual asistida, pero en niños se empieza con ejercicios de soplar, y en niños con PC es distinto, ya que el fisioterapeuta trata de reforzar la expansión de la caja torácica mediante ejercicios físicos realizados por él mismo; esto se empieza a realizar cuando el niño presenta el primer episodio de infección vía respiratoria. El mecanismo de insuflación-exuflación fue introducido en 1950 y se utilizó para mejorar la función pulmonar y el aclaramiento de secreciones en adultos con poliomielitis; luego, a partir de los 2000, se empezó a aplicar en niños con enfermedades neuromusculares. Este mecanismo consiste en administrar presión positiva al momento de la inspiración y presión negativa al momento de le espiración, tratando de crear el mecanismo de tos para aquellas personas que lo han perdido. También se encontró que la recurrencia de neumonía disminuía, resolviendo así las atelectasias crónicas. Este mecanismo se comenzaba a utilizar una vez que el niño ya estaba en vías de resolución de su neumonía (Siriwat et al., 2017).

Las complicaciones que se presentan a nivel respiratorio también afecta la adecuada ingesta de alimentos y se manifiesta de la siguiente manera: la PC causa disfunción oral, disquinesia faringoesofagica, dismotilidad esofágica y dismotilidad intestinal; por lo tanto, dificultad para apertura bucal, incoordinación en la succión, masticación, deglución, reflujo gastroesofágico y constipación; teniendo estas comorbilidades el niño no puede comer ni beber adecuadamente por lo que experimenta una pobre ingesta calórica y proteica –desnutrición calórico- proteica–. Los signos que se pueden presentar son escasez de cabello, exoftalmia, piel pálida y xerostomía. También hay algunos medicamentos que interactúan con la absorción de alimentos y que son utilizados frecuentemente en niños con PC como lo son el omeprazol, fenobarbital, ácido valproico, clindamicina. La alimentación se calcula con los requerimientos diarios y se le administra por sonda nasogástrica (Chávez, 2011).


Conclusiones

Como conclusión cabe mencionar que la neumonía en pacientes con PC es de mal pronóstico y aumenta el riesgo de muerte en estos pacientes. Con los estudios realizados se demuestra que los niños con PC comparados con otros niños tienen mayor número de ingresos a la Unidad de Cuidado Intensivo y, por lo tanto, mayor días de estancia hospitalaria, pero el manejo de la neumonía es el mismo en todos los niños y el requerimiento de ventilación mecánica también se demostró que era igual en los grupos estudiados. Se han creado mecanismos ventilatorios para tratar de ayudar a mejorar la función pulmonar en estos pacientes y, por ende, disminuir las afecciones respiratorias frecuentes, atelectasias y el número de días de internamiento; como es el mecanismo de exuflación-insuflación que sí demostró ser efectivo en estos niños porque disminuyó la recurrencia de infecciones de vía respiratoria, resolviendo las atelectasias crónicas que crean y también se demostró disminuir el número de días de internamiento hospitalario. Debido a las múltiples disfunciones que presentan estos niños, se estudió el ámbito de la deglución mediante la videfluroscopía, lo que demostró que un 100 por ciento de estos pacientes tienen algún grado de disfagia, esto contribuye a las infecciones respiratorias recurrentes y a una pobre ingesta de alimentos que causa una desnutrición proteico-calórica.

El manejo de estos niños debe ser multidisciplinario, incluyendo a especialistas médicos, terapistas respiratorios, terapistas físicos y nutricionistas; una vez ingresados al hospital se debe manejar la neumonía lo antes posible para evitar complicaciones e ingresos a UCI, manejar la función pulmonar, administrar una adecuada dieta rica en proteína; practicar ejercicios físicos en estos pacientes es muy importante, ya que se ha visto que, al tener espasticidad de larga evolución, les genera dolor y, por lo tanto, consumo de energía, cuya consecuencia es la desnutrición.


Referencias bibliográficas

Barkoudah, E. y Glader, L. (2019). Cerebral palsy: Epidemiology, etiology, and prevention. Recuperado de https://www.uptodate.com/home

Chávez, J. (2011). Manejo nutricional en paciente pediátrico con Parálisis Cerebral infantil, neumonía, Síndrome Obstructivo Bronquial y Retardo severo en el crecimiento. Renut, 15, 764-771.

Correias, H., Ghizoni, H., Sampaio A., da Silva, E., Carmona, G. y Friedrich, L. (2015). Aspiration Pneumonia in Children with Cerebral Palsy after Videofluoroscopic Swallowing Study. Thieme Open Access, 20, 132-137.

Gerdung, C., Tsang, A., Armstrong, K., McMillan, H., Yasseen, A. y Kovesi, T. (2016). Association Between Chronic Aspiration and Chronic Airway Infection with Pseudomonas aeruginosa and Other Gram-Negative Bacteria in Children with Cerebral Palsy. Springer Science+Business Media New York, 194, 307-314.

Leyenaar, J., Lagu, T., Shieh, M., Pekow, P. y Lindenauer, P. (2014). Management and outcomes of pneumonia among children with complex chronic conditions. Pediatric Infectious Disease Journal, 33(9), 907-911.

Millman, J., Finelli, L., Bramley, A., Peacock, G., Williams, D., Arnold, S., Grijalva, C., Anderson, E., McCullers, J., Ampofo, K., Pavia, A., Edwards, K. y Jain, S. (2016). Community-Acquired Pneumonia Hospitalization among Children with Neurologic Disorders. The Journal of pediatrics, 173, 188-194.

Siriwat, R., Deerojanawong, J., Sritippayawan, S., Hantragool, S. y Cheanprapai, P. (2017). Mechanical Insufflation-Exsufflation Versus Conventional Chest Physiotherapy in Children With Cerebral Palsy. Respiratory Care, 63, 1-7.


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