Edición XV Mayo - Agosto 2020


Revisión bibliográfica

Actualización en enfermedad por el virus del Ébola
Update in disease for the virus of Ebola


Virus del Ebola


Dra. Stephanie María Ferllini Montealegre
Médico general. San José, Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Dr. Allan David Picado Álvarez
Médico general. San José, Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Ferllini-Montealegre S, Picado-Álvarez A. Actualización en enfermedad por el virus del Ébola. Crónicas Científicas. Vol. 15. No. 15. Pág. 26-37. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 27-01-2020
Fecha de aceptación: 20-03-2020


Resumen

El virus del Ébola es un virus ARN de la familia Filoviridae, el cual se asocia con múltiples muertes a nivel mundial por su alta virulencia y capacidad de diseminación. En la presentación clínica existen cuatro fases: febril temprana, gastrointestinal, shock o recuperación y las complicaciones tardías. Actualmente, se toman medidas preventivas que se basan en una identificación temprana de sujetos infectados con el virus, así como el inicio precoz de tratamiento y medidas de soporte.


Palabras claves

Ébola, epidemia, tratamiento, salud

Abstract

Ebola virus is an RNA virus of the Filoviridae family, which is associated with multiple deaths worldwide due to its high virulence and dissemination capacity. In the clinical presentation there are four phases: early febrile, gastrointestinal, shock or recovery and the late complications. Currently, preventive measures are taken based on an early identification of subjects infected with the virus, as well as the early start of treatment and support measures.


Keywords

Ebola, Epidemic, Treatment, Health.


Introducción

La enfermedad por el virus de Ébola ha sido una de las más estudiadas en los últimos años, principalmente por la epidemia que inició en el 2013 en África y causó gran mortalidad en dicha población. Este virus pertenece a la familia Filoviridae que causa afectación sistémica en quien se infecta. Si bien el paciente puede recuperarse sin ningún tipo de secuela, en ocasiones progresa hasta el shock, con graves secuelas si no recibe un diagnóstico y tratamiento oportuno.

El objetivo del presente artículo es describir la epidemiología, la transmisión, virología, la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el tratamiento, la prevención y las complicaciones que existen sobre la enfermedad por virus de Ébola.


Epidemiología

En 1976, fue descubierto el virus del Ébola en el continente africano (De la Calle et al., 2016). El 6 de diciembre del año 2013 en una pequeña aldea rural de Guinea Conakri, cerca de la frontera de Liberia y Sierra Leona, se identificó el “paciente cero” o “caso índice” (Ávila, 2014), el cual fue un niño de 2 años que contrajo el virus al contaminarse con las secreciones de murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae; la hipótesis más aceptada es que estos son parte del reservorio natural de los filovirus (Xu et al., 2016).

La infección se propagó rápidamente por diversas localidades, producto de la densidad poblacional, precario sistema sanitario y acceso al sistema de salud, así como el importante déficit nutricional y el factor cultural (ritos funerarios) (Avila, 2014). En marzo del 2014, se identificó que la variante Makona Zaire 4 fue la causante de la epidemia de Ébola (De la Calle et al., 2016).

En un total de siete países, incluidos España y Estados Unidos, se identificaron 13 500 casos confirmados, probables y sospechosos en octubre del 2014 (Avila, 2014), mientras que en setiembre del 2015 el número de afectados ascendió a 28 220 en África Occidental, con 11 291 defunciones. La tasa de mortalidad en pacientes africanos hospitalizados varió de 43 a 74 % (De la Calle et al., 2016).

En el 2019, se documentó un nuevo brote en África, con un total de 1186 casos de Ébola y una tasa de letalidad del 63 %. Del total de casos, el 57 % eran mujeres y 29 % eran niños menores de 18 años, y un 7 % de profesionales sanitarios infectados (Organización Mundial de la Salud, 2019).


Transmisión

La transmisión de este virus se produce por medio del contacto directo con pacientes infectados y sus fluidos orgánicos (leche materna, orina, humor acuoso, semen, heces, sudor, exudados rectales, conjuntivales y vaginales) o lesiones cutáneas y membranas mucosas, así como contacto con animales muertos o enfermos (Lugones y Ramírez, 2014).

En 210 varones infectados, un 4 % persistió con la presencia del virus en el semen durante 16- 18 meses, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la abstinencia sexual o uso de preservativo hasta obtener dos pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en semen negativas (Deen et al., 2017).

Los Filoviridae pueden sobrevivir en líquidos y superficies sólidas durante semanas; sin embargo, no se demostró la transmisión por medio de la ingesta de alimentos contaminados. Además, individuos asintomáticos durante el periodo de incubación (8-10 días con un rango de 2-21 días) no suelen propagar la enfermedad. Se tornan contagiosos a medida que el paciente presenta más síntomas con el incremento de la viremia y la aparición de diarrea, vómitos y sangrados copiosos (De la Calle et al., 2016).


Virología

Pertenece al género Ebolavirus de la familia Filoviridae, con material genético tipo ARN y polaridad negativa. Dicho género Ebolavirus posee cinco especies, dentro de las cuales únicamente tres se han asociado con enfermedad en humanos: Bundibugyo ebolavirus (virus Bundibugyo), Sudan ebolavirus (virus de Sudán) y Zaire ebolavirus (virus de Ébola). La enfermedad causada por cualquiera de estas especies se designa como enfermedad por virus de Ébola (Malvy et al., 2019).


Patogenia

Las primeras células que suele infectar el virus del Ébola son las células dendríticas y los macrófagos, se causa su muerte y se liberan partículas virales hacia el líquido extracelular. Existe supresión del interferón tipo I, por lo que el patógeno se disemina con gran rapidez a nivel sistémico. Luego de invadir las células dendríticas y los macrófagos, el virus suele invadir tempranamente los ganglios linfáticos, lo cual provoca aún más replicación viral, donde se extiende después hacia el bazo, hígado y timo (Mahanty y Bray, 2004).

Posteriormente, hay invasión a fibroblastos en varios tejidos, lo que se traduce en un alto nivel de viremia. Las células proinflamatorias, citoquinas, factores tisulares y otros como el interferón provocan aumento en la permeabilidad vascular y vasodilatación, esto resulta en un gran daño tisular (De la Calle et al., 2016).

Parte de la inmunosupresión se explica porque, al no haber células dendríticas maduras, no se activan los linfocitos T (De la Calle et al., 2016). El virus del Ébola posee una proteína llamada VP35 importante para la replicación viral y suprime, además, la producción de interferón. Esta proteína también interfiere con el desarrollo de respuestas inmunes adaptativas, ya que, al infectar las células dendríticas, no hay presentación del antígeno.

Los linfocitos no se encuentran infectados por el virus; sin embargo, la misma inflamación sistémica provoca apoptosis de estos, lo que define una enfermedad grave y contribuye con la inadecuada respuesta inmune adaptativa (Basler, 2017).


Presentación clínica

El periodo de incubación es de 8 a 10 días, con un rango de 2 a 21 días (Ávila, 2014). La presentación clínica de la infección por el virus del Ébola se divide en cuatro fases (Chertow et al., 2014):

I. Febril temprana: Esta fase consiste en la aparición de síntomas prodrómicos como el malestar general, fatiga, fiebre y dolor corporal. Tiene una duración de 0-3 días.

II. Fase gastrointestinal: Persisten síntomas como dolor epigástrico, náuseas, vómito y diarrea; además, se asocia con fiebre persistente, astenia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor abdominal, precordalgia, artralgias, mialgias e incluso delirio. Esta fase posee una duración de 3-10 días.

III. Shock o recuperación: Pueden ocurrir dos desenlaces; el primero es el shock, el paciente puede desarrollar oliguria-anuria, taquicardia, taquipnea y disminución de la conciencia, o puede presentar resolución de sus síntomas. La duración es de 7-12 días.

IV. Complicaciones tardías: La última fase puede producir sangrado gastrointestinal, meningoencefalitis, infecciones secundarias y anomalías neurocognitivas persistentes. La duración es mayor o igual a 10 días.

Es importante destacar que los síntomas más frecuentes de la infección por el virus del Ébola, son inespecíficos. Un estudio de cohorte define que la combinación de tres o más síntomas aumentó más de tres veces la probabilidad de enfermedad por Ébola, que confirmaron por reacción en cadena de polimerasa (PCR) (Lado et al., 2015).

Otros de los síntomas que pueden aparecer son enrojecimiento de la mucosa de la cavidad oral, odinofagia, hipo, conjuntivitis y rash que respeta la zona de la cara, no obstante, no son los más frecuentes. Las complicaciones que se asocian con mal pronóstico son falla multiorgánica, sangrado severo, falla hepática, convulsiones no controlables, coma y shock (Ávila, 2014).


Diagnóstico

Actualmente, el diagnostico se realiza a partir de la detección del genoma viral por medio de la PCR. Se recomienda no descartar la presencia de infección hasta obtener una PCR negativa en al menos 72 horas desde el inicio de los síntomas, ya que durante los primeros 3 días de infección, la viremia suele ser baja, lo cual resultaría en posibles falsos negativos (De la Calle et al., 2016).

De acuerdo con la OMS (2019), algunas pruebas recomendables son la prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA), de detección de antígenos, de seroneutralización, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), aislamiento del virus mediante cultivo celular y microscopía electrónica.

Las pruebas de ácidos nucleicos (PAN) automatizadas o semiautomatizadas y pruebas rápidas de detección de antígenos son recomendables únicamente en aquellas zonas de difícil acceso, donde no estén disponibles otras pruebas de mayor evidencia, puesto que su uso rutinario no se encuentra indicado por su baja especificidad y sensibilidad. Por ende, estas pruebas son utilizadas para el cribado en actividades de vigilancia y no como diagnóstico (OMS, 2019).

Otras pruebas de diagnósticos disponibles, tales como el ELISA, IgM ELISA, PCR o el aislamiento viral mediante cultivo celular son recomendados a los pocos días del inicio de la sintomatología. Durante el curso de la enfermedad o la recuperación, se utiliza la cuantificación de anticuerpos IgM o IgG, así como pruebas de inmunohistoquímica, PCR y aislamiento viral mediante cultivo celular retrospectivamente en sujetos fallecidos (Ávila, 2014).

Algunas limitaciones como requerir de un laboratorio con bioseguridad de nivel 4 es una de las razones por las cuales el cultivo no suele ser de uso frecuente. Asimismo, en la mayoría de los fluidos donde fue positiva la detección de ARN viral en la PCR, los resultados en el cultivo viral fueron negativos (De la Calle et al., 2016).

Definición de caso sospechoso

La OMS definió una serie de criterios para una identificación temprana de casos sospechosos, con el fin de evitar nuevos focos, por medio del aislamiento del individuo y una atención médica oportuna. Se define como caso sospechoso:

Todo individuo vivo o muerto, que experimente o haya experimentado en alguna ocasión una aparición repentina de fiebre alta, tras tener contacto directo con una persona de la que se sospeche o que se confirme infección por Ébola, así como el contacto con animales muertos o enfermos. Además, se sospechará en aquellas personas con fiebre elevada de presentación repentina, más al menos 3 de los siguientes síntomas: cefalea, letargo, vómitos, diarrea, odinofagia, mialgias o artralgias, disnea y singulto. La aparición de sangrados inexplicables o muerte inexplicable de un sujeto es también un motivo importante de sospecha. (Garde et al., 2019, p. 494)


Diagnóstico diferencial

El virus del Ébola produce síntomas inespecíficos, que comparte con enfermedades como la malaria, fiebre tifoidea, meningitis, diarrea del viajero e incluso un cuadro gripal. Dentro de las conocidas fiebres hemorrágicas es importante descartar la fiebre amarilla, dengue, fiebre del Valle del Rift, hepatitis, shiguella, leptospira, enfermedad de Kawasaki en niños, fiebre de Lassa y Marbur (Avila, 2014).


Tratamiento

Si bien es cierto la aparición del Ébola se dio principalmente en África; empero, los estudios que se han hecho en esta zona tienen carencia de personal y equipo necesario para la investigación, por lo que la evidencia se basa en pacientes tratados ante dichas condiciones. El principal objetivo de un tratamiento temprano es evitar la aparición de shock en estos pacientes, esto se logra mediante una reposición agresiva con fluidoterapia y medidas de soporte. Actualmente no se ha desarrollado un medicamento específico para tratar esta infección, sin embargo, existen varios estudios en fase de experimentación con diversas terapias antivirales.

Los pacientes que no se encuentren gravemente enfermos, que toleran una adecuada ingesta oral y pueden cuidar de sí mismos, se benefician de terapia temprana con antieméticos, terapia antidiarreica y soluciones electrolíticas balanceadas orales, esto reduce de manera notable la aparición de síntomas graves. En pacientes con síntomas más severos, se beneficiarían de reposición de líquidos intravenosos y monitorización hemodinámica (Chertow et al., 2014).

En el caso de usar solución intravenosa, se recomienda la solución salina al 0,9 % o lactato ringer (Avila, 2014). La solución de rehidratación oral de la OMS es la mejor opción para personas que toleren esta vía; debe disolverse una bolsa por cada litro de agua. Dicha solución contiene (Charles, Mathai y Shindo, 2015):

  1. Glucosa 13.5g/L
  2. Cloruro de sodio 2.6g/L
  3. Cloruro de potasio 1.5g/L
  4. Citrato trisódico dihidratado 2.9g/L

En cuanto al tratamiento sintomático, se podría dar ondansetrón para náuseas y vómitos, solución de rehidratación oral y zinc (en niños) para diarrea, paracetamol para fiebre o dolor, omeprazol para dolor epigástrico, tetraciclinas tópicas para enrojecimiento de ojo y secreción y, finalmente, una benzodiazepina como diazepam para la ansiedad o confusión. Los antibióticos únicamente deben de ser administrados si existe sospecha por infección bacteriana y la OMS recomienda iniciar un tratamiento antipalúdico si los pacientes presentan fiebre, principalmente por la alta prevalencia de malaria en África (Charles, Mathai y Shindo, 2015).


Ébola en pediatría

Durante el brote en Guinea, los niños abarcaron el 18 % de los casos, y el 13,8 % en los cuatro países afectados tenían una edad menor de 15 años (Avila, 2014). La tasa de mortalidad en esta población fue desproporcionadamente alta, con una relación del 50-80 % (Trehan y De Silva, 2018).

Los síntomas más frecuentes en niños y adolescentes fueron vómitos, diarrea, anorexia, astenia y sangrados anormales, donde el 16 % de los casos confirmados presentaban signos hemorrágicos. No se reconoció afección del sistema nervioso central en esta población, sin embargo, síntomas gastrointestinales y respiratorios fueron comunes (Ávila, 2014).

Niñas y mujeres adolescentes adquirieron con mayor frecuencia el virus en comparación con los varones; esto se sospecha por el hecho de que se encuentran en mayor contacto con fluidos corporales de individuos enfermos, ya que la mayoría son las encargadas del cuido y la atención de los enfermos en sus comunidades (Ávila, 2014).

Uno de los mayores desafíos pediátricos en entornos tropicales es el de superposición e imitación de las enfermedades infantiles agudas endémicas, tales como el sarampión, malaria, gastroenteritis y fiebres hemorrágicas virales que comparten muchas veces rangos geográficos comunes. Los niños y niñas con pronósticos más sombríos se asociaron a aquellos con recursos económicos limitados, estado mental alterado, carga viral alta, diarrea con debilidad importante, así como sangrados profusos (Trehan y De Silva, 2018).


Ébola en el embarazo

En pacientes embarazadas, el diagnóstico se puede dificultar debido a que los síntomas de la infección por Ébola se pueden traslapar con las propias complicaciones del embarazo (Garde et al., 2019). Durante la gestación, la enfermedad por Ébola puede causar aborto, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, muerte materna y fetal (Black, Caluwaerts y Achar, 2015).

En una unidad de cuidados para mujeres embarazadas que se realizó en Sierra Leona, las pacientes sospechosas se aislaron en cuarentena y recibieron tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, tratamiento contra la malaria, reposición de fluidos y antipiréticos mientras se esperaba la confirmación del laboratorio, y se trataban otros posibles diagnósticos diferenciales. Ante la experiencia que se vivió en esta unidad, los autores recomiendan que se implementen puntos clave específicos para las mujeres embarazadas en la definición de caso sospechoso brindada por la OMS, así como crear una zona de aislamiento específica para dicha población. Incluso, es vital tener un laboratorio cerca del área de aislamiento y preparar al equipo de trabajo con conocimiento sobre el manejo de dicha patología e implementar un servicio obstétrico de emergencias básico (Garde et al., 2019).

Transmisión durante la lactancia

Se ha comprobado la presencia del virus en la leche materna desde el día 7 al 26 luego del inicio de los síntomas, así como en mujeres asintomáticas. No hay concordancia entre la presencia del virus en la sangre y en la leche materna, puesto que se han reportado tres casos donde el virus es negativo en la sangre, pero positivo en la leche materna. Lo señalado contradice las guías de República Democrática de Congo, donde se menciona que madre e infantes con síntomas, pero que tienen serología negativa por Ébola, deben seguir con la lactancia materna. Sin embargo, se requieren más investigaciones para esclarecer el tema (Ververs y Arya, 2019).


Prevención

La prevención y control de infecciones es crucial para combatir el virus; se debe realizar una identificación rápida de casos sospechosos y la derivación de estos pacientes a un tratamiento oportuno en los centros de atención medica de primera línea, así como al personal del centro y demás población (OPS/OMS), 2014).

Resulta primordial realizar controles rigorosos y frecuentes en instalaciones implicadas, así como las prácticas para evitar la transmisión, tales como capacidad de detección, aislamiento de casos sospechosos o confirmados y reporte a entidades de salud pública correspondiente. Otras prácticas como higiene de manos, uso adecuado de equipo personal y eliminación de residuos deben ser practicados y valorados (OPS/OMS, 2014).

Prevenir el contacto directo con fluidos de individuos enfermos es la principal medida preventiva, así como mantener distancias de al menos un metro respecto a individuos infectados mientras no se estén realizando tareas específicas y, siempre que sea posible, utilizar equipos de protección individual (EPI) que recubran todas las superficies de la piel y mucosas. Con respecto a la profilaxis postexposición, los individuos expuestos y con un riesgo significativo para contraer la infección (trabajadores del área de salud), se plantea el uso de favipiravir, Zmapp o la vacuna conocida como VSV-ZEBOV56 (De la Calle et al., 2016).


Complicaciones

Asociación para la Investigación sobre el virus del Ébola en Liberia (PREVAIL), con la colaboración del Ministerio de Salud de dicho territorio y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), analizaron las principales secuelas en los individuos expuestos y sobrevivientes por la infección. Se determinó que, a raíz de las encefalopatías y la meningoencefalitis durante la fase aguda de la enfermedad, son frecuentes las complicaciones en el sistema nervioso central, así como lesiones a nivel cardíaco, pulmonar, tracto gastrointestinal, hígado, ojos, piel, riñones y tracto genitourinario (Chertow, 2019).

Según Chertow (2019), el 29,2 % de los sobrevivientes presentaron pérdida de la memoria posterior al evento, mientras que un 33,3 % presentó uveítis. Además, mujeres sobrevivientes notificaron resultados adversos durante los embarazos con menstruaciones irregulares.


Conclusión

A partir de esta revisión, se determinó la capacidad del virus del Ébola para diseminarse por diferentes regiones a nivel mundial, con una tasa de letalidad particularmente alta sin el manejo adecuado. Se determina que un temprano diagnóstico resulta primordial, ya que los pacientes infectados podrían avanzar hacia shock y la muerte o incluso tener secuelas importantes como pérdida de memoria, uveítis, entre otros.

Finalmente, con respecto a la evidencia sobre el tratamiento, se encuentra limitada, pues en África hay poco personal de salud, así como ausencia de recursos para su estudio, por lo que su manejo consiste principalmente en medidas de soporte.


Referencias bibliográficas

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