Edición XIII Setiembre - Diciembre 2019


Revisión bibliográfica

Pielonefritis enfisematosa: patogénesis, diagnóstico y manejo
Emphysematous pyelonephritis: pathogenesis, diagnosis and treatment


Pielonefritis enfisematosa


Dra. Valeria Castro Corrales
Médico General, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Rebeca Zumbado Vásquez
Médico General, Heredia, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dr. Kevin Hines Chaves
Médico General, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 01-06-2019
Fecha de aceptación: 22-07-2019


Resumen

La pielonefritis enfisematosa es una infección necrotizante del sistema urinario, producida por bacterias formadoras de gas. Su mayor incidencia se identifica en los pacientes diabéticos o inmunocomprometidos. Su diagnóstico es radiológico al confirmar la presencia de gas en el parénquima renal o tejido perirrenal, debido a que la clínica solo orientará al proceso infeccioso de origen renal.

Aún se debate su debido tratamiento, sin embargo, los autores que estudian el tema concuerdan en el cambio del manejo para preservar el parénquima renal en contraste con el manejo anterior, el cual correspondía a la nefrectomía. En esta revisión bibliográfica, se proveerá información acerca de la patogénesis, el diagnóstico, los factores pronósticos y las diferentes opciones que se han estudiado para su adecuado manejo.


Palabras claves

Pielonefritis enfisematosa, drenaje percutáneo, nefrectomía.

Abstract

Emphysematous pyelonephritis is a necrotizing infection of the urinary caused by gas producing bacteria. It has a higher incidence in diabetic or immunocompromised patients. Its diagnosis is made by confirming the presence of gas in the renal parenchyma or perirenal tissue by radiological images, because the clinical aspects will only orient to an infectious process of renal origin.

The corresponding treatment is still debated however the authors agree on the change of management towards the preservation of the renal parenchyma in contrast to the previous management which corresponded to nephrectomy. In this review information about the pathogenesis, diagnosis and different options that have been studied for the proper management for emphysematous pyelonephritis will be provided


Keywords

Emphysematous pyelonephritis, percutaneous drainage, nephrectomy.


Introducción

La pielonefritis enfisematosa (PE) es una infección necrotizante y supurativa del parénquima renal y tejido perirrenal, caracterizada por la producción in situ de gas por bacterias (Ezzouine, Cherkaoui y Benslama, 2016). Este gas puede ser focal o difuso, además puede llegar a extenderse al sistema colector y a los espacios perinéfrico y paranéfrico (Lamy, Alsharif, Mohammedkhalil, Alsaywid y Alhazmy, 2015). El primer caso fue documentado en 1898 por Kelly y MacCullum (Wiesel, Gutman, Abraham y Kiroycheva, 2017) y desde entonces múltiples términos se han utilizado para referirse a la PE, tales como enfisema renal y neumonefritis (Shah, Khade y Lad, 2016; Ubee, Mcglynn y Fordham, 2010).

La PE es una condición poco frecuente (Agrawal, Kalathia, Chipde y Agrawal, R., 2015). Así lo señala una revisión sistemática de diez estudios retrospectivos, los cuales reportaron solo doscientos diez casos de PE (Tilden, Valliani y Chana, 2015). Esta patología tiende a presentarse más frecuentemente en mujeres, con una relación de hombres a mujeres de 1:4 (Somani et al., 2008), posiblemente debido a la mayor susceptibilidad de infecciones del tracto urinario que ellas padecen (Misgar et al., 2016; Ubee et al., 2010). Además, suele manifestarse con mayor frecuencia de la cuarta a la quinta década y en pacientes asiáticos (Tilden et al., 2015; Ubee et al., 2010). Se ha asociado con pacientes portadores de alteraciones de su sistema inmune y enfermedad renal poliquística (Lamy et al., 2015).

El 90 % de los casos de PE corresponden a pacientes diabéticos, tanto insulinodependientes como no insulinodependientes (Vishnu, Vardhana y Panduranga, 2018). Su mortalidad se debe primariamente a complicaciones sépticas, arrojando cifras de hasta 78 % en los años 1970; sin embargo, a lo largo de las últimas dos décadas, la mejoría en su manejo ha reducido dicha tasa hasta un 21 % (Ubee et al., 2010).


Etiología y patogénesis

A pesar de que no existe una clara patogénesis de la PE, se han encontrado condiciones importantes para su desarrollo: la presencia de bacterias formadoras de gas, altos niveles de glucosa tisular y el compromiso de perfusión tisular. Sin embargo, cabe destacar que pacientes no diabéticos también han presentado PE; por tanto, esta teoría no termina de explicar por completo la patogénesis (Kim y Machnicki, 2015). Organismos anaeróbicos facultativos gramnegativos (Ezzouine et al., 2016) son los responsables de fermentar glucosa y lactato (Misgar et al., 2016; Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Este proceso resulta en la producción de dióxido de carbono e hidrógeno, los cuales se acumulan en el sitio de inflamación y provocan una infección necrotizante en un ambiente tisular apropiado para ello (Nana, Brodie, Akhter, Karim y Motiwala, 2015; Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Este gas suele producirse inicialmente cerca de la papila, sitio de baja perfusión. Posteriormente, se extiende hacia la pelvis renal y luego hacia el espacio perirrenal a través de las pirámides (Ezzouine et al., 2016). Puede llegar a extenderse a nivel subcapsular, perirrenal y pararrenal e, incluso, hasta el saco escrotal y el cordón espermático (Ubee et al., 2010).

Debido a un alto nivel de glucosa tisular y a una disminución de la perfusión tisular, características que promueven el metabolismo anaeróbico bacteriano, esta infección es más común en diabéticos (Kim y Machnicki, 2015). La microangiopatía diabética desencadena un transporte lento de los productos catabólicos, que provoca la acumulación de gas (Rao et al., 2017). Otros factores predisponentes de patogénesis son el compromiso inmunológico, la obstrucción del tracto urinario (Kim y Machnicki, 2015; Somani et al., 2008), el abuso de drogas, la vejiga neurogénica, el alcoholismo y las anomalías anatómicas (Ubee et al., 2010). La obstrucción urinaria provoca un aumento de la presión pielocalicial, lo que produce una disminución de la perfusión renal, creando un ambiente óptimo para el desarrollo de la infección; dicha obstrucción puede darse por urolitiasis, carcinoma vesical o ureteral de células transicionales (Somani et al., 2008), cuya causa más frecuente son los litos (Wiesel et al., 2017).

El agente etiológico más recurrente es Escherichia coli (Ubee et al., 2010; Vishnu et al., 2018) ha sido aislado en un 47 % a un 90 % de los casos (Misgar et al., 2016), seguido por Klebsiella pneumonia y Proteus mirabilis (Kim y Machnicki, 2015). Ha habido reportes de Acinetobacter, Proteus, Streptococcus y Pseudomonas; se han aislado organismos anaeróbicos, como Bacteroides fragilis y Clostridium septicum, así como hongos, tales como Cándida y Aspergillus (Pontin y Barnes, 2009; Wiesel et al., 2017).

La examinación anatomopatológica ha demostrado la formación de abscesos, micro y macroinfartos, trombosis vascular, numerosos espacios ocupados por gas y áreas de necrosis rodeadas de células inflamatorias agudas y crónicas que sugieren infarto séptico (Ubee et al., 2010). La patología se puede diagnosticar si se observa la presencia de inflamación necrotizante y supurativa del parénquima renal (Shah et al., 2016)..


Factores pronósticos

La pielonefritis enfisematosa requiere una atención urgente, debido a que sus complicaciones sépticas son una amenaza para la vida (Ubee et al., 2010). Algunos de los factores de mal pronóstico descritos y tomados en cuenta en la clasificación de Huang y Tseng son trombocitopenia, lesión renal aguda, alteración de consciencia, shock, terapia conservadora y PE bilateral (Pontin y Barnes, 2009).

Además, en un metaanálisis realizado por Falagas et al., se estudiaron los factores que afectaban la mortalidad en siete estudios de cohorte. Se evidenció que, aunque la diabetes es un factor de riesgo común para el desarrollo de la pielonefritis enfisematosa, no se asocia con un aumento de la mortalidad; de igual manera, no se encontró un incremento significativo de la mortalidad en pacientes con nefrolitiasis, agente etiológico E. coli o K. pneumoniae, edad mayor de 50 años, sexo femenino, alcoholismo o historia de infecciones del tracto urinario (Ubee et al., 2010).

Otros estudios señalan un mal pronóstico en pacientes que cursen con hipoalbuminemia severa (menor a 3 g/dl), necesidad de hemodiálisis o infecciones polimicrobianas (Misgar et al., 2016). Múltiples investigaciones han intentado demostrar la leucocitosis como un factor pronóstico para un desenlace adverso, sin embargo, no se ha logrado obtener una asociación significativa (Torres et al., 2016).


Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología suele ser tardío, debido a sus síntomas inespecíficos (Ezzouine et al., 2016). Los indicios principales suelen ser similares a la pielonefritis regular, por lo que el diagnóstico mediante la clínica puede ser errado; por ende, es importante la investigación radiológica temprana, para evitar el riesgo de una rápida progresión a shock séptico, que presenta la PE, y que, incluso, puede llegar a ser la manifestación inicial de la infección (Lamy et al., 2015; Tilden et al., 2015). Se puede presentar pródromo y, posteriormente, asociar fiebre, dolor en flanco, náuseas, vómitos, lumbalgia, shock (Pontin y Barnes, 2009), hiperglicemia, trombocitopenia (Ubee et al., 2010), alteración de la consciencia, coagulación intravascular diseminada y lesión renal aguda (Sokhal et al., 2017). La mayoría cursa con piuria y aumento de creatinina sérica (>140 μmol/l) (Pontin y Barnes, 2009). La lumbalgia es el signo más frecuente (Nana et al., 2015) y, en algunos casos, también se pueden percibir crépitos lumbares y escrotales (Ubee et al., 2010).

Con respecto a los hallazgos de laboratorio, de un 70 % a un 80 % de los casos reportados asociaron leucocitosis y de un 15 % a un 20 % de los pacientes cursaron con trombocitopenia. Al ser la mayoría de los pacientes con pielonefritis enfisematosa diabéticos, la hiperglicemia es un hallazgo usual. Otro descubrimiento positivo de pielonefritis enfisematosa fue la hematuria, tanto microscópica como macroscópica (Ubee et al., 2010).

El diagnóstico de la pielonefritis enfisematosa es radiológico, dado que la clínica y los hallazgos de laboratorio solo indican infección de origen renal (Ubee et al., 2010). Por medio de radiografía simple, se puede evidenciar la presencia anormal de gas, lo cual levanta sospecha (Ezzouine et al., 2016); sin embargo, es por medio del TAC y el ultrasonido que se puede confirmar la localización del gas (Tilden et al., 2015). El uso del ultrasonido sigue siendo debatido por especialistas en el tema, debido a que permite establecer el diagnóstico al visualizar gas dentro del parénquima renal pero se obvia el gas intestinal. No obstante, puede presentar muchos falsos negativos (Ezzouine et al., 2016). El TAC es el método de elección por su alta sensibilidad, cuyo reporte se indica hasta en un 100 % en la literatura, mientras que el US presenta una menor sensibilidad (Nana et al., 2015; Somani et al., 2008). Otras de las ventajas del TAC es que permite delimitar el daño del parénquima, se detectan obstrucciones en este (Tilden et al., 2015), se excluyen otras patologías, posibilita no ser operador dependiente y se monitorea la evolución (Nana et al., 2015).

Además de las herramientas radiológicas citadas, se reportó el caso de una paciente asintomática a la cual se le realizaban pruebas control por ser portadora de carcinoma nasofaríngeo y, por medio de PET/CT, se detectó de manera incidental la presencia de PE (Rao et al., 2017).


Estadiaje

El estadiaje es importante para el manejo y el pronóstico de la PE (Pontin y Barnes, 2009). Existen diferentes clasificaciones; la primera fue realizada en 1984 utilizando radiografías simples de vejiga, uréteres y riñones, y pielogramas intravenosos; sin embargo, las clasificaciones de Huang y Tseng y Wan et al. son las más utilizadas (Somani et al., 2008; Ubee et al., 2010). Estas últimas utilizan el TAC como herramienta diagnóstica y, mediante sus hallazgos, lograron determinar indicadores pronósticos de la enfermedad (Tilden et al., 2015). Al realizar la clasificación de Huang y Tseng, todos los pacientes de estadio I y II sobrevivieron al procedimiento percutáneo y a la terapia médica, mientras que los estadios III y IV, con menos de dos factores de riesgo, presentaron 85 % de sobrevivencia al procedimiento percutáneo y a la terapia médica; mientras que aquellos con dos o más factores de riesgo evidenciaron un porcentaje de fallo al procedimiento percutáneo y a la terapia médica de un 92 % (Pontin y Barnes, 2009). En contraste, el tipo I de la clasificación de Wan es la clase que asocia un peor pronóstico (Tilden et al., 2015).

Se ha encontrado que los pacientes que padecen afección bilateral de los sistemas colectores en el grado 4 de Huang y Tsang tienen un mejor pronó stico que aquellos que presentan afección extensa a un solo riñó n. Por lo anterior, se ha propuesto eliminar la clase 4 de Huang y subclasificar cada riñó n de acuerdo con su severidad (Torres et al., 2016).


Manejo

El manejo de la PE ha variado a lo largo de los años, debido a los avances en los métodos radiológicos, radiología intervencionista y la efectividad de la antibioticoterapia (Agrawal et al., 2015). Independientemente de tratarse médicamente con drenaje percutáneo o por medio de nefrectomía, los pacientes con PE cursarán con un alto riesgo de mortalidad (Vishnu et al., 2018). De manera histórica, se ha tratado por medio de nefrectomía de emergencia bajo la hipótesis de que una nefrectomía tardía aumentaba la tasa de mortalidad (Wiesel et al., 2017). No obstante, debido al avance y a la accesibilidad de intervenciones guiadas por imágenes, este manejo ha disminuido y se ha adoptado el objetivo de preservar la unidad renal cuando sea posible (Tilden et al., 2015). En un estudio realizado por Aswathamn et al., se evidenció que los pacientes en los cuales se evitó la nefrectomía asociaron una función renal promedio del 42 % por imágenes nucleares, posterior a la resolución de su PE (Tilden et al., 2015).

El manejo puede ser clasificado como quirúrgico, el cual refiere a la nefrectomía, o conservador, que incluye un manejo médico y procedimientos mínimamente invasivos, como el drenaje percutáneo o la colocación de un catéter doble J. La nefrectomía de emergencia no debería ser la primera línea de tratamiento, ni siquiera en casos severos, pues presenta mayor mortalidad que el método conservador. La nefrectomía de emergencia asocia una mortalidad del 50 %, mientras que el tratamiento conservador con drenaje percutáneo un 13,5 % de mortalidad (Lamy et al., 2015). La combinación del manejo médico y quirúrgico ha logrado aumentar la tasa de supervivencia incluso a más del 90 % (Shah et al., 2016).

El manejo de la PE es multidimensional, requiere de resucitación vigorosa, reemplazo de fluidos y electrolitos, control de glicemia y un régimen antibiótico. Después de estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe enviar laboratorios controles que incluyan función renal, hemograma, hemocultivo y urocultivo (Sokhal et al., 2017). Posteriormente, se debe decidir entre un manejo médico conservador con antibioticoterapia, drenaje percutáneo asociado a manejo médico, o nefrectomía asociada a manejo médico (Somani et al., 2008). El manejo de cada paciente dependerá de su estado general y el del parénquima renal (Pontin y Barnes, 2009). Aún existe debate sobre el manejo más apropiado (Lamy et al., 2015).

En una revisión sistemática de diez estudios retrospectivos, se evidenció que el control médico aislado asociaba una mortalidad del 50 %, la nefrectomía de emergencia asociada a manejo médico, un 25 %, mientras que el drenaje percutáneo asociado a manejo médico, un 13,5 %, y, por último, aquellos que posterior al drenaje percutáneo y al manejo médico requirieron nefrectomía, un 6,6 % (Somani et al., 2008; Tilden et al., 2015; Ubee et al., 2010). Actualmente, se recomienda un manejo conservador, con el objetivo de la preservación renal y de la mejoría de la calidad de vida de los pacientes; se procede a nefrectomizar solo a aquellos refractarios al manejo conservador. Sin embargo, es importante mencionar que se requieren más estudios con muestras poblacionales más grandes para catalogarlo como tratamiento estándar de oro (Lamy et al., 2015), aunque algunos autores señalen que dicho manejo esté emergiendo como tal (Nana et al., 2015).

El régimen por utilizar debe cubrir bacterias gramnegativas (Pontin y Barnes, 2009; Wiesel et al., 2017), por lo que la terapia empírica suele iniciarse con una cefalosporina de tercera generación o la combinación de imipenem con una fluoroquinolona o aminoglucósido (Ezzouine et al., 2016). Una vez que los resultados del cultivo estén listos, se puede modificar el régimen y adaptarlo de acuerdo con la sensibilidad del patógeno aislado. Se debe tener precaución con el uso de aminoglucósidos en pacientes que asocien alteración en la función renal. La presencia de varias bacterias de diferente espectro puede conllevar el uso de un régimen dual (Pontin y Barnes, 2009). La disminución de la perfusión arterial, que en un inicio puede promover la infección, puede minimizar la efectividad antibiótica (Ezzouine et al., 2016).

El drenaje percutáneo asociado a la antibioticoterapia presenta una menor mortalidad en comparación con el manejo médico o la nefrectomía de emergencia. El drenaje percutáneo permite preservar la función renal aproximadamente en el 70 % de los casos y se debe emplear en pacientes con áreas localizadas de gas con tejido renal funcionante (Pontin y Barnes, 2009; Ubee et al., 2010).

Se procede a introducir un catéter de al menos 14 Fr, preferiblemente guiado por TAC, pues sus tasas de éxito son mayores que aquellas guiadas por US. Los abscesos loculados o la presencia de múltiples abscesos en el parénquima renal no son contraindicación para este procedimiento; en este caso, se introducen varios catéteres para el debido drenaje de todas las loculaciones. El drenaje de estos abscesos disminuirá significativamente la presión sobre el tejido renal viable (Ubee et al., 2010); además, reducirá la hidronefrosis (Nana et al., 2015).

Algunos autores proponen el uso del catéter doble jota en el drenaje percutáneo, puesto que garantiza la permeabilidad de la unión vesicoureterel. En adición, el uso de catéter doble jota facilita el drenaje no solo a través de su lumen, sino también por el espacio entre el stent y la pared ureteral (Rao et al., 2017).

De ser necesario, se pueden realizar lavados con soluciones de antibióticos por medio de los catéteres y se recomienda un TAC control de cuatro a siete semanas posteriores al procedimiento (Ubee et al., 2010). Los catéteres pueden ser extraídos hasta que se compruebe la ausencia de gas en el TAC control, proceso que puede durar hasta doce semanas (Pontin y Barnes, 2009).

En el 13 % de los pacientes sometidos a un drenaje percutáneo, se debe proceder a la nefrectomía, debido a la ausencia de respuesta clínica adecuada o a la evidencia mediante imágenes nucleares de un riñón no funcionante. Por lo anterior, existe una tendencia que sugiere, inicialmente, realizar drenaje percutáneo a todos los pacientes y, posteriormente, realizar nefrectomía solo a quienes lo requieran, sin embargo, es importante señalar que un fallo del drenaje percutáneo conlleva un riesgo significativo de mortalidad (Pontin y Barnes, 2009).

Por otro lado, algunos autores recomiendan realizar el tratamiento conservador con drenaje percutáneo solo en pacientes con PE localizada, bilateral o en monorenos (Somani et al., 2008). En caso de que el paciente sea monoreno, se recomienda realizar un drenaje percutáneo para evitar que el paciente se torne anéfrico y requiera diálisis de por vida o trasplante renal; empero, si el riñón no fuese funcionante, se debe proceder a la nefrectomía. De igual manera sucede en los pacientes con estado terminal de lesión renal crónica (Pontin y Barnes, 2009).

Huang y Tseng proponen manejos de acuerdo con sus cuatro clases diferentes. La clase I indica gas solo en el sistema colector y puede manejarse con antibióticos parenterales y control de fluidos, electrolitos y glicemia. La clase II implica gas en el parénquima renal y su manejo es mediante antibióticos y drenaje percutáneo; de haber una obstrucción, esta debe resolverse. La clase III se divide en dos subcategorías, A y B. La clase III A señala que existe gas o abscesos hacia el espacio perirrenal; y la B, la presencia de gas o abscesos en el espacio pararrenal. El manejo de la clase III dependerá de los factores de riesgo del paciente: si evidencia menos de dos factores, puede ser manejado con antibióticos y drenaje percutáneo; por otro lado, si asocia dos o más factores de riesgo, el manejo debe ser con nefrectomía. La clase IV indica enfermedad renal o patología bilateral y su manejo inicial es con drenaje percutáneo y antibioticoterapia (Kim y Machnicki, 2015).

La nefrectomía ha de realizarse en pacientes con riñón no funcionante, destrucción extensa del parénquima renal o clase III con existencia de dos o más factores de riesgo (Pontin y Barnes, 2009; Somani et al., 2008). La nefrectomía puede ser radical, simple o laparoscópica. La nefrectomía simple asocia una tasa de mortalidad del 10 %, pero la nefrectomía laparoscópica tiene la ventaja de una recuperación más rápida y un menor tiempo de internamiento (Ubee et al., 2010).

Recientemente, se documentó el caso de una paciente con PE a quién se le trató, inicialmente, con drenaje percutáneo con catéteres asociado a antibiótico y, por la persistencia de abundante gas y material purulento en el TAC control, se le colocó un drenaje con terapia de cierre asistido por vacío, cuya respuesta fue excelente. Algunas de las ventajas que dicha terapia ofrece son mantener la herida limpia, inhibir el crecimiento de bacterias anaeróbicas, eliminar espacio muerto y estimular el crecimiento de tejido de granulación (Wang et al., 2017).

Los pacientes con PE pueden llegar a requerir medidas de soporte renal como diálisis. Un estudio realizado por Khaira et al. concluyó que el soporte renal puede reducir la mortalidad de esta patología. La evolución posterior del paciente y el requerimiento de medidas de soporte a largo plazo dependerán del porcentaje de tejido perdido y la coexistencia de enfermedad renal (Ubee et al., 2010).


Conclusión

La PE es una enfermedad renal necrotizante causada frecuentemente por Escherichia coli, que se caracteriza por la presencia de gas en el sistema renal. La diabetes mellitus y la obstrucción proporcionan un nicho favorable para el desarrollo de la infección fulminante. A pesar de los esfuerzos, la PE sigue siendo una de las infecciones urológicas con mayor mortalidad.

Gracias a los avances en los métodos radiológicos, radiología intervencionista y la efectividad de la antibioticoterapia, se ha logrado modificar la modalidad del manejo hacia la preservación de la unidad renal. Sin embargo, aún se discute sobre su debido manejo y es necesario realizar mayores estudios para determinar el manejo estándar de oro.


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La revista es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano.

ISSN: 2215-5171

 

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