Edición XII Mayo - Agosto 2019


Investigación

Trombosis de vena mesentérica superior asociada al uso de anticonceptivos orales
Superior mesentric vein thrombosis associated with oral contraceptive use


Trombosis de vena mesentérica superior


Dr. Ronald Salazar Mora
Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, ginecoobstetra
Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Catalina Ramírez Montero
Médico general, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dr. Allan Jiménez Alpízar
Médico general, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 28-01-2019
Fecha de aceptación: 08-03-2019


Resumen

El dolor abdominal agudo representa el 5-10% de las consultas en el servicio de emergencias, y puede ser causado por una variedad de enfermedades que van de leves a graves. En este artículo, reportamos el caso de un dolor abdominal inusual debido a una trombosis de vena mesentérica superior, en una mujer sana, en edad fértil, que ha utilizado anticonceptivos orales combinados durante aproximadamente 10 años. La paciente consultó por presentar dolor abdominal moderado de 5 días de evolución, por lo que se le realizó una tomografía computarizada con el fin de descartar causas quirúrgicas, reportando trombosis en la vena mesentérica superior. Recibió tratamiento médico basado en reanimación con soluciones cristaloides isotónicas. Se le realizó monitoreo seriado de electrolitos y estado hemodinámico. Se mantuvo nada vía oral, y se procedió de manera oportuna con el inicio de tratamiento de anticoagulación con heparina no fraccionada, presentando excelente evolución. Se realiza esta revisión de caso con el objetivo de hacer conciencia sobre la posibilidad de tener causas inusuales de dolor abdominal y principalmente para demostrar sitios poco comunes de trombosis asociada a anticonceptivos orales combinados.


Palabras claves

Dolor abdominal, trombosis, vena mesentérica superior, anticonceptivos orales.

Abstract

Acute abdominal pain accounts for 5-10% of consultations in the emergency department, and a variety of causes ranging from mild to severe can be found. In this article, we report the case of an unusual abdominal pain due to a superior mesenteric vein thrombosis, in a young healthy woman, who had been taking oral contraceptive for approximately 10 years. The patient presented with moderate abdominal pain for 5 days, so a computed tomography was performed in order to rule out surgical causes, reporting a thrombus in the superior mesenteric vein without intestinal suffering. She received medical treatment based on resuscitation with isotonic crystalloid solutions, serial electrolyte and hemodynamic status monitoring, fasting and rapid initiation of anticoagulation with unfractionated heparin, showing excellent evolution. This case review is carried out in order to take into account the possibility of having unusual causes of abdominal pain and mainly to demonstrate the unusual sites of thrombosis associated with combined oral contraceptives.


Keywords

Abdominal pain, thrombosis, superior mesenteric vein, oral contraceptive.


Introducción

El dolor abdominal agudo representa el 5-10% de las consultas en el servicio de Emergencias, y puede ser causado por una variedad de enfermedades que van de leves a graves, incluso hasta poner en riesgo la vida del paciente (de Burlet, Lam, Larsen, & Dennet, 2017). Frecuentemente, algunas causas comunes de patologías intraabdominales no se presentan con los signos y síntomas clásicos y pueden variar según edad, sexo y comorbilidades (Brown & Kelso, 2014).

Un diagnóstico rápido y preciso es de vital importancia para iniciar tratamiento de manera oportuna (de Burlet, Lam, Larsen, & Dennet, 2017). Es por esto que, en los últimos años, el uso de la tomografía computarizada en el diagnóstico de pacientes con dolor abdominal ha ido en aumento (de Burlet, Lam, Larsen, & Dennet, 2017).


Reporte de caso

Paciente femenina de 36 años, conocida asmática. Alérgica al tramadol, cebolla y mostaza. Con antecedente familiar de hipertensión arterial, diabetes mellitus y abortos a repetición de parte de su madre. Con los siguientes antecedentes ginecoobstétricos: menarca a los 12 años, sin historia de embarazos previos, historia de menorragia y dismenorrea desde los 26 años, por lo que inició anticonceptivos orales combinados (valerato de estradiol y dienogest). Se le realizó en el 2017 una laparoscopía exploratoria, con la cual se diagnostica endometriosis y se procedió a la resección de un cistoadenofibroma paratubario derecho, razón por la cual suspende durante 8 meses los anticonceptivos combinados y utiliza dienogest, retomando posteriormente los anteriores.

La paciente se presentó con dolor abdominal de 5 días de evolución, opresivo y punzante, en flanco y fosa iliaca derecha, que aliviaba en posición supina y empeoraba con el movimiento y la vejiga llena, de intensidad 6/10. No asociaba fiebre, náuseas ni vómitos, con defecación y micción normal. Consultó en clínica privada donde recibió tratamiento sintomático. Al persistir sintomática, es valorada por un cirujano general, quien le realiza una tomografía helicoidal de abdomen y pelvis con medio de contraste, donde se evidencia una trombosis de la vena mesentérica superior, sin sufrimiento secundario de asas intestinales.

Su hemoleucograma no mostraba alteraciones, con evidencia de una proteína C reactiva y un dímero D elevados. Anticuerpos antinucleares, ANCA-P y ANCA-C negativos, niveles de complemento C3 y C4 normales, homocisteína normal. Se le realiza un panel molecular de trombofilias, que muestran mutación heterocigota del gen de la MTHFR (polimorfismo C677T) y del gen del factor XIII (mutación V34L).

La paciente recibió tratamiento médico con reanimación con soluciones cristaloides isotónicas, monitoreo seriado de electrolitos y estado hemodinámico, se mantuvo nada vía oral, además se instaura tratamiento con heparina no fraccionada, la cual se mantiene durante diez días hasta su egreso. La paciente presenta una evolución satisfactoria con resolución de su sintomatología, sin complicaciones posteriores, y es egresada con anticoagulación con apixaban.

Un mes posterior al egreso, la paciente se presenta a cita de seguimiento con buen estado general, con ultrasonido de abdomen y exploración clínica sin alteraciones.


Discusión

La trombosis venosa mesentérica es una causa poco frecuente de dolor abdominal, representando aproximadamente 1 en 1000 casos de laparotomía por abdomen agudo, y la mayoría de los casos ocurre en la vena mesentérica superior (Russell, Wadhera, & Piazza, 2015). Su diagnóstico ha aumentado en los últimos años probablemente debido a la mayor disponibilidad y uso de técnicas de imagen como la tomografía computarizada (Acosta, Alhadad, Svensson, & Ekberg, 2008).

La presentación clínica de la trombosis venosa mesentérica es, en la mayoría de los casos, inespecífica, con la severidad de los síntomas en relación con la extensión del trombo, la velocidad de instauración y la localización del vaso afectado (Russell, Wadhera, & Piazza, 2015); con una mayor afección cuando se presenta en los vasos pequeños versus el drenaje proximal (Rawla, Rajb, Thandrac, & Bandaru, 2017), lo que podría explicar los síntomas de la paciente sin isquemia intestinal. Debido al tiempo de instauración y que no existió evidencia por imágenes de sufrimiento intestinal, la paciente no requirió intervención quirúrgica y tuvo un manejo médico adecuado (Alvi, Khan, Niazi, Ghulam, & Bibi, 2009).

Entre los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de trombosis de vena mesentérica, se encuentran condiciones que produzcan una combinación de daño endotelial, hipercoaguabilidad, y estasis sanguínea (Russell, Wadhera, & Piazza, 2015). El uso de anticonceptivos orales se considera como una causa no hematológica de trombofilia y los estudios realizados a la paciente no demostraron ningún otro factor de riesgo, con un panel genético de trombofilias sin alteraciones, por lo que se diagnostica como un caso de trombosis mesentérica asociado al uso de anticonceptivos orales (Rawla, Rajb, Thandrac, & Bandaru, 2017).

El uso de anticonceptivos orales basados en monoterapia con progestinas tiene un modesto efecto en el riesgo de desarrollo de trombosis de cualquier sitio, mientras que el uso de anticonceptivos combinados tiene un efecto mayor, aunque este riesgo sea relativamente bajo -aproximadamente 3 a 5 veces comparado con pacientes que no utilizan anticonceptivos hormonales combinados- y solo corresponda aproximadamente con 7 casos por 10 000 años de exposición-mujer (Fruzzetti & Cagnacci, 2018; Gialeraki, Valsami, Pittaras, Panayiotakopoulos, & Politou, 2018).

Analizando los componentes individuales y su riesgo de desarrollo de trombosis de cualquier sitio, incluida trombosis de vena mesentérica, las progestinas de segunda y tercera generación tienen un mayor riesgo en comparación con el uso de levonorgestrel, donde el dienogest se asocia con un riesgo relativo hasta 3 veces mayor (Ziller, Ziller, Haas, Rex, & Kostev, 2013; Han & Jensen, 2015).

En cuanto al componente estrogénico, el cambio a estradiol y valerato de estradiol disminuye el riesgo en comparación con etinilestradiol/levonorgestrel (Fruzzetti & Cagnacci, 2018), aunque continúa siendo más elevado al compararse con la población general que no usa anticonceptivos.

Se ha observado una tendencia de que con el uso de anticonceptivos de valerato de estradiol/dienogest existe un menor riesgo de eventos trombóticos, al comparar con otros anticonceptivos combinados como estrógenoprogestina (Fruzzetti & Cagnacci, 2018). Sin embargo, desde la primera descripción de un caso de trombosis mesentérica asociado al uso de anticonceptivos orales, el componente estrogénico es el que ha sido mayormente relacionado con la aparición de los eventos trombóticos (Stewart, Flannery, & Humphrey, 2012).


Conclusiones

La trombosis de la vena mesentérica superior asociada al uso de anticonceptivos orales combinados es poco común. Puede iniciar con un dolor abdominal poco específico, que si no es diagnosticado y tratado de manera oportuna, puede presentar una alta morbilidad y mortalidad.

En nuestro caso, el uso de la tomografía computarizada fue de gran ayuda para el diagnóstico de la patología, lo cual, asociado con el manejo médico oportuno, permitió evitar consecuencias como la isquemia intestinal e incluso la muerte de la paciente.

Se resalta la importancia de una historia clínica exhaustiva en una paciente que se presenta con una trombosis de vena mesentérica de causa idiopática.


Referencias

Acosta, S., Alhadad, A., Svensson, P., & Ekberg, O. (2008). Epidemiology, risk and prognostic factors in mesenteric venous thrombosis. British Journal of Surgery, 95(10), 1245-1251. doi:10.1002/bjs.6319

Alvi, A. R., Khan, S., Niazi, S. K., Ghulam, M., & Bibi, S. (2009). Acute mesenteric venous thrombosis: Improved outcome with early diagnosis and prompt anticoagulation therapy. International Journal of Surgery, 7(3), 210-213. doi:10.1016/j.ijsu.2009.03.002

Brown, H. F., & Kelso, L. (2014). Abdominal Pain - An approach to a challenging diagnosis. AACN Advanced Critical Care, 25(3), 266-278. doi:10.1097/nci.0000000000000042

de Burlet, K., Lam, A., Larsen, P., & Dennet, E. (2017). Acute abdominal pain—changes in the way we assess it over a decade. The New Zealand Medical Journal, 130(1463), 39-44.

Fruzzetti, F., & Cagnacci, A. (2018). Venous thrombosis and hormonal contraception: what’s new with estradiol-based hormonal contraceptives? Open Access Journal of Contraception, 9, 75-79. doi:10.2147/OAJC. S179673

Gialeraki, A., Valsami, S., Pittaras, T., Panayiotakopoulos, G., & Politou, M. (2018). Oral Contraceptives and HRT Risk of Thrombosis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 24(2), 217-225. doi:10.1177/1076029616683802

Han, L., & Jensen, J. T. (2015). Does the Progestogen Used in Combined Hormonal Contraception Affect Venous Thrombosis Risk? Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 42(4), 683-698. doi:10.1016/j. ogc.2015.07.007

Rawla, P., Rajb, J. P., Thandrac, K. C., & Bandaru, S. S. (2017). Superior Mesenteric Vein Thrombosis in a Patient on Oral Contraceptive Pills. Gastroenterology Research, 10(6), 380- 382. doi:10.14740/gr903w

Russell, C. E., Wadhera, R. K., & Piazza, G. (2015). Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation, 131(18), 1599-1603. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.114.012871

Stewart, H., Flannery, M. T., & Humphrey, D. A. (2012). Superior Mesenteric Vein Thrombosis Secondary to Oral Contraceptive Use. Case Reports in Vascular Medicine, 2012, 1-2. doi:10.1155/2012/969130

Ziller, M., Ziller, V., Haas, G., Rex, J., & Kostev, K. (2013). Risk of venous thrombosis in users of hormonal contraceptives in German gynaecological practices: a patient database analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics, 289(2), 413-419. doi:10.1007/s00404-013- 2983-9


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