Edición XII Mayo - Agosto 2019


Investigación

Seguimiento de 4 años de radioterapia intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama en el Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica


radioterapia intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama


Dr. Rolando Loría Ruíz
Departamento de Radioterapia Intraoperatoria, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dr. Alejandro Blanco Saborío
Departamento de Radioterapia Intraoperatoria, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Fecha de recepción: 10-12-2018
Fecha de aceptación: 08-03-2019


Resumen

Objetivo: Describir la experiencia de la radioterapia intraoperatoria (RIO) aplicada para cáncer de mama (CM), estadio temprano, en el Hospital Clínica Bíblica.

Materiales y métodos: Se realiza una revisión retrospectiva del registro médico, entre enero de 2014 y diciembre de 2015; 28 pacientes fueron tratadas con cirugía conservadora (CC) y RIO para el CM temprano.

Resultados: No hemos documentada recidiva local, con 28 casos tratados, ni eventos adversos crónicos en piel o pared torácica; 26 de ellas cumplían los criterios según las recomendaciones para irradiación parcial de la mama de la ASTRO y GEC-ESTRO para RIO.

Conclusiones: La RIO con haz de electrones en CC para el CM es una opción adecuada para pacientes de bajo riesgo, con excelente control local sin eventos adversos a piel o pared torácica.


Palabras claves

Cáncer de mama temprano, radioterapia intraoperatoria, radioterapia de haz externo, irradiación de toda la mama, irradiación parcial acelerada de la mama.

Abstract

Objective: Describe the experience of intraoperative radiotherapy (IORT) applied to early stage breast cancer (BC) at Hospital Clínica Bíblica.

Materials and methods: A retrospective review of the medical record was conducted between January 2014 and December 2015; 28 patients were treated with conservative surgery (CS) and IORT for early BC.

Results: We have not documented local recurrence with 28 cases treated, or chronic adverse events in skin or chest wall, 26 of them met the criteria of ASTRO and GEC-ESTRO for IORT.

Conclusions: IORT with electron beam with CS for BC is suitable option for low risk patients, with excellent local control without adverse events to skin or chest wall.


Keywords

Keywords: Early breast cancer, intraoperative radiotherapy, external beam radiotherapy, whole-breast irradiation, accelerated partial breast irradiation.


Introducción

El cáncer de mama (CM) es uno de los tumores con mayor incidencia y mortalidad en la población femenina en Centroamérica (Bray, 2018). Para el año 2015, en Costa Rica, la tasa de incidencia de cáncer de mama fue de 1320 casos nuevos, 55.87% por cada 100 000 habitantes (Ministerio de Salud, 2018).

El tratamiento actual para los estadios tempranos de CM requiere de cirugía conservadora (CC) más radioterapia. Veronesi (1981) y otros estudios fase III (Fisher, 1989; Fisher, 1993; Arriagada, 1996; Jacobson, 1995; van Dongen, 2000) han confirmado el papel central de la radioterapia adyuvante en el control local del CM con CC. El tratamiento estándar para los pacientes sometidos a CC es seguido de 5 o 6 semanas de radioterapia externa (RTE); los esquemas hipofraccionados han venido ganando aceptación en la población médica debido a que reducen a la mitad la cantidad de días requeridos para radioterapia externa en el CM (16-20). Las recurrencias locales aparecen en el lecho tumoral en el 47% de los casos y 9% en la cicatriz quirúrgica (Bartelink, 2007). La RIO presenta equivalencia terapéutica con la RTE (Guenzi, 2018) (Chowdhry, 2018).

La RIO de electrones libera una dosis única de radiación, con una duración de menos de 3 minutos, directamente al área o lecho del tumor, utilizando un acelerador lineal que se encuentra en el quirófano.

Las dosis de radiación de la RIO, debido a particularidades físicas del haz, no presenta los efectos adversos cardiacos, pulmonares o dérmicos descritos para la RTE (Vaidya, 2010). Las estructuras sensibles están protegidas o desplazadas en el momento de la aplicación de la RIO (Guerra, 2014).

El ensayo clínico ELIOT (Kirova et al., 2009) compara 50 Gy de radioterapia en 25 fracciones seguido de 10 Gy de boost al lecho tumoral, contra 21 Gy de RIO al lecho tumoral en dosis única. La recurrencia local fue de menos del 7.5% en el grupo de RIO, siendo equivalente a la RTE. Después de un seguimiento medio de 5.8 años, la tasa de eventos para recurrencia tumoral de la mama ipsilateral fue de 4.4% (95% CI 2.7-6.1) con RIO y 0.4% (0.0-1.0) con RTE. En un análisis multivariado de los resultados, los factores asociados con un incremento en la probabilidad de recurrencia local fueron: tamaño tumoral ≥ a 2 cm, ganglios positivos ≥ 4, tumores pobremente diferenciados y subtipos moleculares triple negativos. La tasa de recurrencia local fue de solo 1.5% en los casos sin ninguna de estas características.


Materiales y Métodos

Desde el mes de enero de 2015 a diciembre de 2015, hemos tratado un total de 28 pacientes en el Hospital Clínica Bíblica, con edad promedio de 68.20 años (rango: 51-86 años) [tabla 1] sometidas a tratamiento de RIO, 21 Gy con haz de electrones dosis única, previa CC para el CM de estadio clínico temprano, según técnica descrita.

Tabla 1.: Distribución de casos por edad, tamaño tumoral y afectación ganglionar

Se utilizaron los criterios para IPM de ASTRO (Correa, 2017) y GEC-ESTRO (Polgár et al., 2010) para el tratamiento de 26 de las 28 pacientes [tabla 1]: diagnóstico citológico de carcinoma infiltrante de mama; unicéntrico y unifocal, sin evidencia de metástasis a distancia; diámetro ecográfico de la lesión de menos de 3 cm, edad >50 años y la posibilidad de la realización de la biopsia del ganglio centinela (BGC).

De nuestra casuística, dos casos en mujeres adultas mayores (edad mayor a 80 años) con cardiopatía severa, reciben tratamiento RIO con la intención de evitar la toxicidad cardiaca de la RTE; una de ellas no era tributaria a quimioterapia por función renal deteriorada.

En nuestro control médico semestral, con seguimiento medio de 4 años, no se describen recurrencias locales o a distancia para la población estudiada. Nuestros datos muestran concordancia con series de revisión de literatura (Harness, 2018; Hickey, 2016; Abbott, 2017; Zhang, 2015; Esposito, 2016).


Técnica quirúrgica y de radioterapia

Las 28 pacientes fueron sometidas a CC y BGC. Los márgenes de la escisión quirúrgica fueron negativos para todos los casos.

Después de remover el tejido tumoral, el tejido glandular residual fue disecado de la fascia del músculo pectoral mayor, 5-10 cm alrededor del lecho tumoral con el fin de aproximar mejor el parénquima mamario al centro de la incisión y exponer la glándula residual al haz de radiación.

Se posicionó entre la glándula y el músculo pectoral mayor un disco de plomo de 5 mm de espesor (disponible en diámetros: 4, 5, 6, 8 y 10 cm). El disco es 1 cm mayor al diámetro del aplicador (ver figura 1), ello evita entregar dosis de RIO a estructuras intratorácicas (corazón y pulmón).

a. La figura muestra el cono de aplicación de la RIO sobre la glándula mamaria. Dentro del círculo se circunscribe el lecho quirúrgico. La flecha muestra los discos de plomo que evitan la penetración de la energía del músculo pectoral y cavidad torácica.

b. Lecho quirúrgico donde se aplicará el tratamiento con RIO.

La energía del haz de electrones fue elegida en relación con el grosor del volumen blanco. La máxima energía utilizada fue de 12 MeV y la mínima de 6 MeV.

El aislamiento de la piel del aplicador resulta fundamental con el fin de evitar la irradiación de este órgano. La piel en contacto directo con el colimador de polimetil-metacrilato recibe 5% de la dosis total. El diámetro del colimador se elige de acuerdo con el diámetro de la zona por irradiar.

La dosis total para RIO fue de 21 Gy, prescrito en la isodosis 90%, a través de cuatro niveles de energía de electrones (6, 8, 10 y 9 MeV). Nuestra RIO requirió en promedio de 76.2 segundos para su aplicación (rango: 54-128 s). Después de la entrega de la dosis de radiación, el aplicador y el disco de plomo fueron retirados.


Conclusiones

La RIO permite una terapia precisa al lecho tumoral, lo que se ha hecho llamar radioterapia guiada por la visión.

Este estudio retrospectivo determina que la técnica es viable en nuestro medio, requiriendo para su entrega un período corto intraoperatorio para su empleo, sin describirse en 4 años de seguimiento recurrencias locales o distancia ni efectos adversos en los casos tratados. Se requiere de futuras publicaciones para fortalecer los resultados.

La RIO es una buena alternativa a otros métodos en el manejo del CM en estadio clínico temprano, evitando efectos adversos cardiotóxicos de la RTE y disminuyendo el tiempo total de tratamiento oncológico.


Declaración de conflicto de interés

No tenemos conflictos de intereses.


Agradecimientos

Marisel Aguilar Herrera, Diego Mora.


Bibliografía

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Bartelink, H., et al. (2007). Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol., 25(22), 3259-65.

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