Edición XII Mayo - Agosto 2019


Investigación

Manejo del vértigo posicional paroxístico benigno en la atención primaria
Management of benign paroxismal positional vertigo in primary care


Manejo del vértigo posicional paroxístico benigno en la atención primaria


Dr. Eduardo Lobo Martínez
Médico general, Licenciatura en Medicina y Cirugía, médico del EBAIS de Chacarita, Puntarenas, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Dra. Leyla Rockbrand Campos
Médico general, Licenciatura en Medicina y Cirugía, médica interina de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Dra. Herin Rojas Carranza
Médico general, Licenciatura en Medicina y Cirugía, médica interina de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Fecha de recepción: 22-02-2019
Fecha de aceptación: 08-03-2019


Resumen

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la manifestación más frecuente entre los vértigos de origen periférico. Este se caracteriza por la experimentación de crisis de mareo de corta duración, las cuales a su vez, son desencadenadas por cambios posicionales de la cabeza. El VPPB muestra una prevalencia del 2.4% en la población general, aunque frecuentemente se presenta en mujeres y en personas mayores de 60 años. Debido a la recurrencia con la cual se consulta en la atención primaria sobre tal malestar, este artículo se enfoca en brindar los conocimientos básicos necesarios para realizar un diagnóstico y abordaje terapéutico óptimo de la enfermedad. Además, se analizan diferentes opciones de tratamientos como fármacos, maniobras de recolocación y dispositivos para el manejo ambulatorio de la patología; de igual manera, la eficacia de cada uno de ellos. También, se abordan nuevas hipótesis que proponen una relación entre el VPPB y otras patologías (como la deficiencia de vitamina D y la osteoporosis, por ejemplo). El manejo de este padecimiento con maniobras de recolocación presenta excelentes resultados y son fáciles de realizar por el clínico, lo que lleva a concluir que es la mejor línea de inicio para el tratamiento en la atención primaria.


Palabras claves

Vértigo posicional paroxístico benigno, vértigo, manejo, primer nivel.

Abstract

The benign paroxysmal positional vertigo (VPPB) is the most frequent entity within the causes of peripheral vertigo, characterized for a short duration crisis of vertigo triggered by positional changes of the head. The VPPB presents more frequently in women and in people over 60 years old, having a prevalence of 2.4% in the general population. Because it is a frequent consult in primary care this article focus on providing the basic knowledge that is necessary for making an optimal diagnosis and therapeutic approach of VPPB; also the analysis of different treatment options, like drugs, relocation maneuvers and devices for outpatient management of pathology and the efficiency of each once of this treatments; it also covers new hypothesis the propose a relationship between the VPPB and other pathologies, like the Vitamin D deficiency and the osteoporosis. The handling of the VPPB with relocation maneuvers have presented excellent results and they are easy to perform by the clinician; concluding that this is the best way to start the primary care treatment.


Keywords

Benign paroxysmal positional vertigo, vertigo, management, primary care.


Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno fue descrito por primera vez por Robert Barany (1921), quien lo definió como un tipo de vértigo episódico, de inicio agudo y de duración limitada, el cual se desencadena por el cambio repentino en la posición de la cabeza. Posteriormente, Dix y Hallpike (1952) describen la maniobra que debe realizar el médico para generar el diagnóstico del VPPB, por lo cual lleva sus nombres.

A lo largo del tiempo, esta ha sido una patología frecuente en la consulta de atención primaria, razón por la cual este vértigo periférico se ha convertido en el más común dentro de la atención médica, con una dudosa tasa de recurrencia, factores que vuelven imperativo su abordaje terapéutico. El objetivo de este artículo es, por tanto, guiar descriptivamente a los médicos del primer nivel de atención para dar el correcto manejo de esta patología, al intentar aclarar, principalmente, dos interrogantes que ayuden a dilucidar sobre el mejor abordaje terapéutico: ¿Cuál es el manejo más adecuado para controlar al paciente con VPPB? ¿Es suficiente el tratamiento farmacológico o este se debe implementar en conjunto con las maniobras fisioterapéuticas?


Materiales y Métodos

Se realizó una revisión sistemática mediante la búsqueda de información en fuentes electrónicas, en reconocidas bases de datos, específicamente: JAMA, LANCET, NEJM, ELSEVIER y PUBMED. Los resultados seleccionados responden a la inserción de palabras clave, tales como: ‘manejo, atención primaria y vértigo posicional paroxístico benigno’, y que guardaron estrecha relación con esta investigación. Además, se incluyeron artículos, tanto en idioma español como en inglés, publicados entre los años 2000 y 2017. Posteriormente a la recopilación informativa y a la integración de los datos provenientes de las fuentes indagadas, se procedió con la organización y el análisis.


Desarrollo

El vértigo posicional paroxístico benigno se puede definir como un síndrome vestibular esporádico de breve duración, el cual se ha relacionado con diferentes movimientos súbitos de la cabeza, lo que provoca un nistagmo (debido a una estimulación anormal que causa un desplazamiento de los otolitos al conducto semicircular implicado). En la mayoría de los casos, el VPPB se encuentra aislado, factor por el cual se le denomina primario o idiopático y abarca alrededor del 50% al 70% de los casos totales. También, se le puede hallar de tipo secundario y, en estos episodios, la causa más común se debe a un traumatismo craneal, que representa del 7% al 17% de todos los casos de esta afección (Parnes et al., 2003).

El VPPB es una patología común en la atención primaria, con una prevalencia entre los 10.7 y los 64 casos por cada 100 000 habitantes (es decir, de 2.4%), y puede aumentar según la edad del paciente (cuanto mayor sea esta). La tasa más alta de incidencias se da en la década de los 50, con una proporción mujer-hombre de 2:1 y el canal semicircular posterior resulta ser el más afectado, entre un 60% a un 90% de los casos registrados (Bhattacharyya et al., 2017; von Brevern et al., 2006).

Los pacientes con esta patología, usualmente, aquejan mareos de inicio súbito y de corta duración (usual <1min), causados por varios movimientos de la cabeza, respecto a la gravedad. Algunos síntomas asociados que se pueden presentar son: cefalea, náuseas, vómitos o sudoración fría; debidos a la reacción vagal producida. Una vez realizada una adecuada anamnesis, se debe llevar a cabo una exploración otoneurológica, la cual debe realizarse en todo paciente con sintomatología vertiginosa.

A través del estudio clínico del paciente se puede llegar a diagnosticar el VPPB con facilidad, en cualquier consulta, mediante la maniobra de Dix-Hallpike (véase la Figura 1), la cual consiste en una serie de movimientos que provoca el desplazamiento de los otolitos hacia el canal semicircular afectado y da como resultado la aparición de nistagmo, el cual, según sus características, orienta al canal semicircular implicado.

Figura 1: Maniobra de Dix-Hallpike para inducir nistagmo en el VPPB que involucra el canal semicircular posterior derecho. Con el paciente sentado en posición vertical (Cuadro A), se gira la cabeza del paciente 45 grados hacia la derecha (Cuadro B). Luego, el paciente se mueve de la posición sentada a la posición supina con la cabeza colgada, debajo del extremo superior de la mesa de exploración, en un ángulo de 20 grados (Cuadro C). El nistagmo resultante sería vertical y torsional hacia el oído afectado (Cuadro D).
Fuente: Copyright 2014 por New England Journal of Medicine.

Según donde estén alojados los otolitos en los conductos semicirculares, se presentan diferentes signos del VPPB, los cuales se describen a continuación:

  • Conducto semicircular posterior: diagnosticado por la maniobra Dix-Hallpike, provoca nistagmo vertical y torsional ipsilateral del oído afectado, <1 min de duración y es agotable. Hasta ¼ de los pacientes sintomáticos no presenta nistagmos o los presentan de manera leve.
  • Conducto semicircular anterior: diagnosticado por la maniobra Dix-Hallpike, es menos frecuente y provoca nistagmo hacia abajo y torsional en dirección al oído afectado. Siempre se debe buscar lesión central.
  • Conducto semicircular horizontal: diagnosticado mediante el Head-Roll Test (véase la Figura 2), provoca nistagmo horizontal hacia ambos lados, puede ser geotrópico y apogeotrópico.

Figura 2: Head-Roll Test (maniobra diagnóstica para el VPPB de conducto semicircular horizontal): se coloca el paciente en posición decúbito supino (1), posteriormente, se gira la cabeza, de manera rápida, hacia el lado derecho (2) para examinar el nistagmo característico. Luego, la cabeza vuelve a la posición inicial (1), lo que permite que todo el nistagmo ceda. Por último, se gira la cabeza, rápidamente, hacia el lado izquierdo (3) para examinar nuevamente el nistagmo.
Fuente: Copyright 2008 American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation Clinical Practice Guideline benign paroxysmal positional vertigo.

Al ser una patología frecuente, la cual afecta la calidad de vida de los pacientes, los investigadores iniciaron la búsqueda de algún tratamiento útil para controlar el VPPB. El Dr. John Epley (1992) fue el primero en publicar un procedimiento de recolocación del otolito. Mediante un estudio prospectivo de enero de 1988 a julio de 1990, demostró que su maniobra podía controlar el VPPB en más de un 90% de los casos al movilizar los otolitos del canal semicircular (ejecución que, a su vez, causaba reducción sintomática).

En un estudio prospectivo longitudinal (Imai et al., 2005), se demostró que la media de tiempo, desde el inicio de los síntomas hasta la resolución de estos, en pacientes sin tratamiento, es de 7 días cuando se afecta el conducto horizontal y de 17 días cuando se afecta el conducto posterior.

Kaur y Shamanna (2017) realizaron un estudio prospectivo aleatorio con una población de 90 pacientes diagnosticados con este padecimiento, mediante la maniobra de Dix-Hallpike positiva; ellos fueron separados en 3 grupos, según edad y género. El estudio consistió en 1 semana de tratamiento y el seguimiento posterior de 1 mes, para evaluar la eficacia de este. A la vez, se comparó el reposicionamiento de los otolitos al utilizar la maniobra de Epley versus el tratamiento farmacológico con betahistina versus la maniobra de Epley aunado al tratamiento farmacológico con betahistina (ver Tabla 1).

Tabla 1: Duración del vértigo y la edad media de los pacientes en el estudio de Kaur y Shamanna (2017)
Fuente: Copyright

Los resultados del estudio de Kaur y Shamanna (2017) se evaluaron según la escala avanzada visual (Visual Advance Scale, conocida como VAS), la cual da un puntaje de 0 para pacientes sin vértigo, de 1 a 4 para los que presentaron vértigo leve, de 4 a 8 para quienes padecen vértigo moderado y de 8 a 10 para aquellos con vértigo severo. Los resultados obtenidos fueron, estadísticamente, significativos (con p= 0.001) y se logra demostrar que el tratamiento combinado logra una mejor resolución sintomática con el tiempo, en comparación con las demás formas de manejo (ver Tabla 2).

Tabla 2: Resultados del estudio por Kaur y Shamanna según comparación en Visual Advance Scale
Fuente: Elaboración propia, con base en los datos de Kaur y Shamanna (2017)

Por otra parte, el estudio realizado por Bromwich et al. (2010) realizó un abordaje cohorte multicéntrico prospectivo, en el cual se utiliza un dispositivo (ver Figura 3) para ejecutar las maniobras de Epley en el hogar. En esta investigación, participaron 40 pacientes con diagnóstico positivo (diagnosticados con la maniobra de Dix-Hallpike); a ellos se les indicó realizar la maniobra Epley con dicho mecanismo 2 veces al día o hasta que cesaran los síntomas, para ser revalorados al término de 1 semana.

El principal objetivo del estudio (Bromwich et al., 2010) era buscar la resolución del nistagmo (maniobra de Dix-Hallpike negativo) por medio del uso del dispositivo implementado en el proceso. Además, facilitar la ejecución correcta de la maniobra de Epley, disminuir la recurrencia y, a la vez, reducir los costos al llevar el tratamiento al hogar.

El dispositivo, DizziFix, propuesto en el estudio de Bromwich et al. (2010), consiste en un tubo de plástico que asemeja la anatomía de los conductos semicirculares. El instrumento contiene en su interior un líquido viscoso con partículas que se desplazan al mover la cabeza, similar al movimiento del otolito en los canales semicirculares. Al realizar la maniobra de Epley con el dispositivo unido a la cabeza del paciente, se facilita la visualización del desplazamiento de las partículas en el momento de efectuarse la maniobra (como se ilustra en la Figura 4).

Como resultado del estudio efectuado por Bromwich et al. (2010), se documentó que el 88% (35 de 40) de los pacientes fue tratado satisfactoriamente, al ser revalorados a la semana siguiente y al no haberse encontrado efectos adversos debido a la implementación de esta práctica. Además, al comparar los resultados previamente mencionados con la maniobra de Epley (realizada por expertos y bajo una correcta técnica), se concluye que la eficacia es similar en la resolución (del 83% al 90%) a la semana posterior. Pese a esto, se requieren estudios a futuro con un seguimiento más prolongado, con una muestra mayor población e idealmente con un grupo control, para mayor contundencia estadística.

Cuando Epley describió la maniobra, en 1992, señaló una serie de instrucciones que debían ser seguidas por el paciente para asegurar un resultado satisfactorio, entre las cuales se incluían, por ejemplo, restricciones posturales del cuello para prevenir la recurrencia de episodios de VPPB, posteriores a una maniobra exitosa. Dichas restricciones posturales las ideó, principalmente, para evitar que los otolitos se escaparan nuevamente.

Esta teoría ha sido sujeto de investigación a lo largo del tiempo con el objetivo de probar su utilidad. Uno de los estudios que analiza esta propuesta es el de Fyrmpas et al. (2009), en el cual, a una población de 64 pacientes con diagnóstico de VPPB y examinación neuro-otológica negativa, se le realizó la maniobra Epley original con la ayuda de un médico experimentado. Luego, con la colaboración de un segundo médico, se ordenó a los pacientes en grupos al azar (A y B). Al grupo A se le dio instrucciones de evitar movimientos y posiciones específicos por 48 horas y al grupo B no se le restringieron los movimientos de cabeza y cuerpo. El resultado de este estudio fue evaluado una semana después por un tercer médico, el cual desconocía las órdenes asignadas a cada grupo de pacientes. El especialista realizó la maniobra de Dix-Hallpike a los pacientes de cada grupo y evaluó otras variantes subjetivas como la intensidad del vértigo en una escala de 0-10, y la apreciación de mejoría de los pacientes.

Figura 3: Ejemplo de dispositivo para la maniobra de Epley en el hogar (DizziFix).
Fuente: Copyright 2010 America Medical Association.

Los resultados demostraron mayor disminución de la percepción del vértigo en los pacientes con restricciones posturales (ver tabla 7) posterior al tratamiento (p=0.007). Noventa por ciento de los pacientes con restricción del movimiento y 74.2% de los pacientes con movimientos libres presentaron una maniobra Dix-Hallpike negativa (ver tabla 6) en la cita control; sin embargo, esta diferencia no fue significativa (p=0.108). De igual forma, el promedio de la intensidad del vértigo con respecto a la escala del dolor se redujo de 6.07 en el grupo A y 5.97 en el grupo B a 1.18 y 2.86 respectivamente (p=0.122).

Tabla 6: Comparación del resultado de la maniobra Dix-Hallpike entre los dos grupos de instrucciones
OR: Odds ratio, CI: Intervalo de confianza.
*Prueba chi-square

Tabla 7: Datos comparativos delpronóstico entre los dos grupos control
En ambos grupos hubo pacientes que no reportaron cambios en la intensidad del vértigo o, en la valoración, de mejoría posterior al tratamiento.
CI: Intervalo de confianza.
*Mann-Whitney U test.
** Fisher's exact test.
Fuente:
Copyright 2009 Auris Nasus Larynx - Journal - Elsevier

A este punto, cabe señalar que la recurrencia es un problema en el abordaje del VPPB, ya que no se conocen los índices de esta en casos con la enfermedad sin tratamiento y, además, se ha visto en múltiples estudios (Epley, 1992; Parnes y Price-Jones, 1993; Harvey et al., 1994; Núñez et al., 2000; entre otros) tasas muy variables, lo cual plantea la posibilidad de que sea debido a diferentes métodos de realización de las maniobras de recolocación por parte del clínico.

Dentro de los nuevos campos de investigación, destaca un estudio realizado por Whitman y Baloh (2015), el cual plantea una relación entre la deficiencia de vitamina D y el aumento en la prevalencia del VPPB y, como factor causal, la época de invierno. También, en tal investigación se establece una relación proporcional al aumento de casos de VPPB en pacientes con osteoporosis, en comparación con aquellos pacientes con densidad ósea normal.

Figura 4: Uso del dispositivo en el hogar (DizziFix).
Fuente: Copyright 2005-2010 Clearwater Clinical Limited.

Entre los resultados de este último estudio, se puede observar cómo la media de aparición de VPPB durante los meses de marzo, abril y mayo es mayor que la media de aparición en los restantes (con una p= 0.01), por lo que resulta estadísticamente significativo. A pesar de que es poco lo que se sabe acerca de la relación entre los otolitos y la mineralización ósea, se cree que, al ser formados por sustancias semejantes, puede que compartan factores de riesgo, los cuales podrían provocar su asociación.

Bruintjes et al. (2018) realizaron un estudio al respecto, con 187 pacientes diagnosticados con osteoporosis. La edad media fue de 66.4 años y el 21% de los participantes aquejaban mareos en el último mes. Se sospechó en 12 pacientes la presencia de VPPB (y 4 de ellos presentaron Dix-Hallpike positivo), razón por la cual se pudo determinar una prevalencia de VPPB de 2.1% en pacientes con estas patologías. Sin embargo, la comparación entre la prevalencia de VPPB en la población general con la de pacientes con osteoporosis no difieren, lo que sugiere una ausencia de relación entre estas dos poblaciones.


Conclusiones

Según las fuentes consultadas, se puede afirmar que el VPPB es la causa más frecuente de vértigo periférico y se presenta con cierta regularidad en la atención primaria. También, es posible afirmar que la maniobra de Dix-Hallpike es útil para el diagnóstico, siendo más sensible ante el VPPB del conducto semicircular posterior. Igualmente, cabe indicar que la presencia más frecuente de este tipo de vértigo es aquella que afecta el conducto semicircular posterior (hasta un 90% de los casos).

Por otra parte, la maniobra de Epley demuestra ser eficaz en más de un 90% para la resolución sintomática, por lo que se concluye que esta es la mejor opción terapéutica como manejo inicial. Además, el manejo farmacológico con betahistina es útil en casos con síntomas asociados, como vómitos y náuseas severas.

Así mismo, el dispositivo (DizziFix) que se utiliza para guiar la realización de la maniobra de Epley de manera ambulatoria, demuestra tener una eficacia similar a la realizada por un experto, por lo cual es posible recomendar su uso; empero, se debe tomar en cuenta que se requieren más y complejos estudios a largo plazo para comprobar su precisión y eficacia. No obstante, la implementación de la herramienta ayudará a disminuir el número de consultas necesarias para el control de la patología, a la vez que reducirá los costos de atención e incrementará la satisfacción en el paciente.

Con base en la información recopilada, no se recomienda la restricción postural en la práctica clínica diaria posterior a la intervención con maniobras de recolocación, debido a falta de evidencia estadísticamente significativa que sustente su aplicación. También, se concluye que, en VPPB, la recurrencia está asociada a una realización exitosa de las maniobras de recolocación y, al ser esta operador dependiente, no se puede tasar una recurrencia real.

Por otra parte, la relación entre los niveles de vitamina D con el VPPB es, actualmente, rebatible, puesto que plantea una asociación del VPPB con la disminución de vitamina D debido a la poca exposición solar, sin ser concluyente. Por tanto, lo mejor sería que, desde este campo de innovación científica (en el que se desconoce realmente la asociación entre estos factores), se sigan gestando investigaciones con la intención de que, en el futuro, contribuyan en un mejor manejo de la patología. Lo mismo se puede sugerir con respecto a la correlación que se hace entre el VPPB y la osteoporosis (donde los resultados documentan que la prevalencia no difiere), por lo que se niega la relación entre estas patologías.

De este modo, y según los datos aportados, se espera poder orientar al clínico que busca la información más adecuada para basar sus decisiones en la consulta médica con base en la evidencia publicada, y acá recopilada, sobre la materia.


Bibliografía

Bhattacharyya, N., Gubbels, S., Schwartz, S., Edlow, J., El-Kashlan, H., Fife, T., Holmberg, J., Mahoney, K., Hollingsworth, D., Roberts, R., Seidman, M., Steiner, R., Do, B., Voelker, C., Waguespack, R. y Corrigan, M. (2017). Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156 (3_supplemento), S1-S47. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/28248609

Bromwich, M., Hughes, B., Raymond, M., Sukerman, S. y Parnes, L. (2010). Efficacy of a new home treatment device for benign paroxysmal positional vertigo. Archives of Otolaryngology-–Head and Neck Surgery, 136 (7), 682-685. Recuperado de https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20644063

Bruintjes, T., van der Zaag-Loonen, H., Eggelmeijer, F. yand van Leeuwen, R. (2018). The prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in patients with osteoporosis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 1–4. Recuperado de https://link.springer.com/ article/10.1007/s00405-018-5164-4#citeas

Cohen, H. y Kimball, K. (2003). Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation. Otolaryngology -Head and Neck Surgery, 128 (1), 60-70. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/12574761

Cohen, H. yand Kimball, K. (2004). Changes in a repetitive head movement task after vestibular rehabilitation. Clinical Rehabilitation, 18 (2), 125-131. Recuperado de https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15053120

Dix, M. R. y, & Hallpike, C. S. (1952). The Pathology, Symptomatology and Diagnosis of Certain Common Disorders of the Vestibular System. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 45 (6), 341–354. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1987487

Epley, J. M. (1992). The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 107 (3), 399-404. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1408225

Fyrmpas, G., Rachovitsas, D., Haidich, A. B., Constantinidis, J., Triaridis, S., Vital, V. y Tsalighopoulos, M. (2009). Are postural restrictions after an Epley maneuver unnecessary? First results of a controlled study and review of the literature. Auris Nasus Larynx, 36 (6), 637-643. Recuperado de https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19410397

Harvey, S. A., Hain, T. C. y Adamiec, L. C. (1994). Modified liberatory maneuver: effective treatment for benign paroxysmal positional vertigo. The Laryngoscope, 104 (10), 1206- 1212. Recuperado de https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/7934589

Hoyos, G. M., González del Pino, M. B. yand Romero Moroni, F. (2017). Vértigo posicional paroxístico benigno idiopático con recurrencias: Vitamina D y calcemia. Federación Argentina de Sociedades de OtorrinolaringologíaRevista FASO, 24 (3), 48-52. Recuperado de http://www.faso.org.ar/revistas/2017/3/8.pdf

Imai, T., Ito, M., Takeda, N., Uno, A., Matsunaga, T., Sekine, K. y Kubo, T. (2005). Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology, 64 (5), 920-921. Recuperado de https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15753441

Kaur, J. and Shamanna, K. (2017). Management of benign paroxysmal positional vertigo: a comparative study between Epleys manouvre and betahistine. The International Tinnitus Journal, 21(1), 30-34. Recuperado de https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28723599

Massoud, E. A. e Ireland, D. J. (1996). Posttreatment instructions in the nonsurgical management of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngology, 25 (2), 121-125. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8683652

Núñez, R. A., Cass, S. P., Furman, J. M. y Holt, G. (2000). Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 122 (5), 647-653. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10793340

Parnes, L. S y Price-Jones, R. G. (1993). Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 102 (5), 325-331. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8489160

Parnes, L. S., Agrawal, S. K. y Atlas, J. (2003). Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 169 (7), 681-693. Recuperado de https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202288/

von Brevern, M., Radtke, A., Lezius, F., Feldmann, M., Ziese, T., Lempert, T. y Neuhauser, H. (2006). Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population -based study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 78 (7), 710-715. Recuperado de https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/17135456

Whitman, G. T. y Baloh, R. W. (2015). Seasonality of Benign Paroxysmal Positional Vertigo. JAMA Otolaryngology-–Head and Neck Surgery, 141 (2), 188-189. Recuperado de https://jamanetwork.com/journals/ jamaotolaryngology/fullarticle/1936464


Versión Impresa

Descargar PDF



Se prohibe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.

Comments powered by CComment

La revista es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano.

ISSN: 2215-5171

 

Contacto Crónicas Científicas

Creemos en la innovación que transforma las ideas en VIDA. Por ello ponemos a su servicio nuestros contactos para que podamos construir canales para comunicarnos en forma directa.

Escríbanos

Somos gente dedicada a la vida, nos esforzamos todos los días por cumplir con estándares nacionales e internacionales para garantizar los servicios médicos de calidad y nuestro compromiso con el ambiente.

Visite nuestro sitio web

 

Instituto Parauniversitario ASEMECO

El Instituto Parauniversitario ASEMECO es parte de la visión del Hospital Clínica Bíblica donde se destacan la enseñanza y la investigación médica, como elementos fundamentales para el bienestar social. Conozca la oferta académica.

Visite nuestro sitio web