Edición XII Mayo - Agosto 2019


Revisión Bibliográfica

Manejo del hipotoroidismo subclínico
Management of subclinical hypothyroidism


Manejo del hipotoroidismo subclínico


Dr. Christopher Rojas Bermúdez
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Fecha de recepción: 03-02-2019
Fecha de aceptación: 08-03-2019


Resumen

El hipotiroidismo subclínico es un hallazgo de laboratorio muy común en la práctica médica. Su manejo puede variar según el grupo poblacional con que se esté tratando. De estos grupos, los más importantes de tener en cuenta son las mujeres con deseo de procreación, embarazadas y la persona adulta mayor. Como aspecto práctico se recomienda valorar en todos los pacientes el riesgo de recurrencia, niveles de TSH y los beneficios /efectos adversos del tratamiento. Los principales factores de recurrencia son el nivel de TSH y la presencia de anticuerpos contra peroxidasa tiroidea positivos. En la población general adulta, la elevación de TSH debe ser sostenida por más de 3 meses antes de iniciar tratamiento.

Son claros el beneficio y la evidencia de tratar a pacientes con TSH mayor de 10 mlU/L con dosis de 25-75 μg día si no existe enfermedad cardiovascular; si fuera así, las dosis son menores. La meta es alcanzar rangos normales de TSH. En pacientes con valores de TSH por encima del rango superior normal hasta 10 ml/L existe mucha controversia sobre el manejo, aunque la tendencia y evidencia más recientes recomiendan el manejo expectante. De manera general en los casos en que no se decida tratar, se debe evaluar los niveles hormonales en 6 meses – 1 año.

La excepción a estas recomendaciones son las mujeres embarazadas y con deseos de procrear, debido a que representan casos particulares que dependen de otros factores.


Palabras claves

Hipotiroidismo, embarazo, subclínico, levotiroxina, infertilidad, anticuerpos, peroxidasa, niños, adulto mayor.

Abstract

Subclinical hypothyroidism is a very common lab pattern in medical practice. Its management depends on the type of population that´s being attended. On those different population groups, the ones that require especial attention are pregnant women, women who want to procreate and the elderly. As a practical approach, its recommended to evaluate in all patients the recurrence rates, TSH levels benefits/adverse effects of treatment. The major recurrence factors are the TSH levels and the presence of positive thyroidal antiperoxidase antibodies . On general adult population TSH levels should be elevated at least for 3 months to consider treatment.

The benefit and evidence of treating patients with TSH levels over 10 mlU/L is clear with doses of levothyroxine from 25-75μg/day unless there is cardiovascular disease present, in which case doses should be lower. The goal is to achieve normal TSH ranges. Treatment in patients with TSH levels between 10 mu/L and the normal superior range is controversial. The evidence suggests and supports expectant management. In all patients who do not receive treatment, should be monitorized with hormonal levels measured in a 6 month -1 year term.

Pregnant women and those who are searching for pregnancy are the exception to this recommendation because they represent unique cases which depend on other factors.


Keywords

Hypothyroidism, pregnacy, subclinic, levothyroxine, infertility, antibodies, peroxidase, children, elderly.


Introducción

El hipotiroidismo subclínico es un hallazgo común en la práctica médica. Se encuentra en 6–8% de la población femenina (siendo de estas un 10% sobre los 60 años) y 3% de la población masculina (Jameson et al., 2018).

La indicación de tratamiento con levotiroxina es controversial, en especial el adulto mayor por sus comorbilidades y valores basales mayores de TSH. Al valorar la necesidad de tratamiento se debe valorar el riesgo /beneficio, incluyendo la posibilidad de progresión a hipotiroidismo franco, comorbilidades y persistencia de la alteración bioquímica en el tiempo.


Definición

Es un parámetro meramente bioquímico (de laboratorio) que incluye una elevación de las concentraciones séricas de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con valores normales de las hormonas tiroideas libres (T3 y T4). Un valor de TSH elevado se considera a partir de 4.0 o 4.5 mUI/L (Arguedas, 2017). Es común ver este patrón en los inicios de enfermedad de Hashimoto, siendo la tiroiditis crónica autoinmune su principal causa.

Existe gran controversia en si se debería considerar un punto de corte más alto en el adulto mayor debido a que la media de valor de la TSH es superior en esta población. Este tema se abordará más adelante en la sección de poblaciones especiales.


Sintomatología

Por definición subclínica, refiere a que se presentan alteraciones bioquímicas en un sujeto asintomático; pero la experiencia clínica muestra que sí pueden existir síntomas leves varios de hipotiroidismo o algunas molestias inespecíficas, tales como falta de apetito, parestesias, depresión, ansiedad, pérdida de fuerza muscular, estreñimiento, edemas. En parámetros bioquímicos, se puede encontrar hipercolesterolemia con aumento de colesterol LDL y, a nivel cardiovascular, hipertensión diastólica, engrosamiento íntima arterial media (Herrera, 2008). Se desconoce la razón por la cual algunos pacientes son sintomáticos y otros no.


Progresión a hipotiroidismo franco

Al valorar los riesgos /beneficios de iniciar tratamiento con levotiroxina, se debe tomar en cuenta el riesgo de progresión a la enfermedad franca. A mayor nivel de TSH, aumenta proporcionalmente el riesgo de progresión. La presencia de anticuerpos tiroideos también es otro factor. El riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo abierto es de un 4% cuando está asociado a anticuerpos contra peroxidasa tiroidea (TPOAB) positiva (Jameson et al., 2018).

En The Cardiovascular Health Study (Somwaru et al., 2012) se demostró resolución del hipotiroidismo subclínico a los 2 años en un 46% de los sujetos con TSH de 4.5 a 6.9 mU/L, un 10% con valores de 7-9.9 mU/L y tan solo un 7 % con valores mayores de 10 mU/L. (P < 0.001). La progresión a hipotiroidismo franco fue de 10% en el grupo de TSH mayor a 10 mU/L (P < 0.001) comparado con 1% en el grupo de 4.5-6.9 mU/L (P = 0.001). Este mismo estudio demostró que, en los sujetos con hipotiroidismo subclínico más TPOAB positivos, solo 15 % volvieron al eutiroidismo a los 2 años (p <0.001). En un 73%, permaneció el hipotiroidismo subclínico (p<0.001).

La mayoría de individuos progresa de una manera lenta, aunque sí existen reportes de progresión acelerada en semanas o meses. Algunos factores que pueden predisponer a esto incluyen edad avanzada, niveles altos de anticuerpos TPO, enfermedad sistémica intercurrente de tipo infecciosa o inflamatoria, agentes de contraste yodados y uso de medicamentos como litio y amiodarona (Brent et al., 2016).


Manejo en poblaciones especiales

Adulto mayor

Esta población merece un análisis especial debido a ciertas características que pueden afectar el diagnóstico y manejo. Presentan mayores comorbilidades (principalmente cardiovasculares), y polifarmacia, lo cual implica mayor riesgo y efectos adversos con el tratamiento de levotiroxina.

Entre un 8 y 65% de la población adulta mayor presenta los cambios bioquímicos de hipotiroidismo subclínico, siendo mayor la prevalencia en las mujeres que en hombres (Stott et al., 2017).

El rango de TSH presenta un límite superior mayor. El 97.5% de intervalo de confianza para valores de TSH séricos en adulto mayores sanos es de 7.5 mlU/L (Jonklass et al., 2014).

Además de ser mayor la media sérica, existen muchas otras causas de elevación aislada de TSH que hay que considerar (Arguedas, 2017):

  1. Enfermedades tiroideas. Ej.: enfermedad de Hashimoto, hipotiroidismo mal manejado.
  2. Fármacos. Ej.: litio, amiodarona.
  3. Administración de compuestos yodados. Ej.: medios de contraste.
  4. Recuperación de enfermedades no tiroideas.

Debido a estas características y al hecho de que muchos valores alterados de TSH pueden ser solo transitorios, se recomienda que la elevación de TSH sea sostenida por más de 3 meses antes de iniciar tratamiento (Jameson et al., 2018). El tratamiento es una indicación clara y firme cuando existen valores de TSH superiores a los 10 mlU/L, debido a que es un valor en el cual la progresión es muy alta. Además, es rango superior a la media basal de TSH (por lo cual no se estaría sobretratando) y en el cual aumentan los riesgos cardiovasculares, como se ha mencionado previamente.

La controversia es muy amplia sobre tratar con rangos de 5 a 10 lU/L.

El estudio TRUST que analizó pacientes mayores de 65 años con hipotiroidismo subclínico con una media de TSH en 6.40 mIU/L durante un año, no demostró beneficio en sintomatología ni calidad de vida en el grupo que recibió tratamiento. Valorar presencia de anticuerpos tiroideos puede ayudar a orientar al riesgo de progresión a enfermedad franca. Dentro estos rangos, la recomendación es un manejo expectante con valoraciones de los niveles de TSH dentro de los 6 y 12 meses siguientes. Aún más controversial es el beneficio del tratamiento cuando existen mucha sintomatología, anticuerpos tiroideos positivos o comorbilidad cardiaca con TSH menor a 10 mlU/L, por lo que queda a criterio del clínico.

Si ya se decidió que habrá beneficio al tratar, se recomienda iniciar en mayores de 50- 60 años con una dosis de 50 microgramos día de levotiroxina sin enfermedades cardiovasculares, en dicho caso se iniciará con dosis de 12.5 -25 ug/día. La meta sugerida es un rango de TSH de 3 a 4 mlU/L en adulto de 60 a 75 años y de 4 a 6 mlU/L en mayores de 75 años.

Embarazadas

Se tiene que tener en mente que las necesidades de hormona tiroidea y yodo aumentan durante el embarazo y son esenciales para el neurodesarrollo fetal. De aquí que el Instituto de Medicina de EE. UU. recomienda la ingesta diaria de yodo de 150 μg/d para mujeres que planean embarazarse, 220 μg/d a embarazadas y 290 μg/d a las que dan lactancia materna (Alexander et al., 2017). Se ha comprobado la relación del hipotiroidismo ya sea subclínico o abierto con pérdida gestacional y parto prematuro. Esta incidencia aumenta si se asocian anticuerpos tiroideos positivos.

Los valores de TSH cambian con respecto a cada trimestre y son diferentes a los del adulto, esto debido a diferentes cambios fisiológicos relacionados con los niveles de estrógenos y hormona gonadotrópica coriónica humana, que no se abordarán en esta revisión.

Los rangos referencia de TSH en el embarazo son los siguientes:

  • 0.1–2.5 mIU/L en el I trimestre
  • 0.2–3.0 mIU/L en el II trimestre
  • 0.3–3.0 mIU/L en el III trimestre

El requerimiento de levotiroxina aumenta en el embarazo hasta un 50%. A las mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo previo al embarazo que ya usaban levotiroxina, se les recomienda adicionar 2 dosis extra por semana a su esquema basal. Por ejemplo, si usaban 100 microgramos de lunes a domingo, se les puede añadir 200 microgramos los sábados y domingos. Durante el embarazo, la TSH se debe medir cada 4 semanas en la primera mitad del embarazo; en la segunda mitad, se prolonga el intervalo entre cada medición (Alexander et al., 2017).

Es clara la indicación de tratamiento en la enfermedad franca o las ya conocidas hipotiroideas previamente al embarazo, pero en los casos de infertilidad, hipotiroidismo subclínico y eutiroideas con anticuerpos positivos existe controversia y las recomendaciones son amplias y muy específicas.

Las recomendaciones de la American Thyroid Association ( ATA) se resumen a continuación:

Embarazadas Eutiroidea

  • Con TPOAB-positivo. Evidencia insuficiente para determinar si tratamiento con LT4 disminuye el riesgo de pérdida gestacional, pero si hay historia de pérdida previa, se puede considerar el tratamiento.
  • Eutiroidea con TPOAB positivo, la evidencia es insuficiente para apoyar o rechazar el tratamiento con lt4 para prevenir parto pretérmino.

Hipotiroidismo subclínico

Muchos estudios han demostrado un aumento en el riesgo de complicaciones en el embarazo asociado a hipotiroidismo subclínico, especialmente en TPOAB positivas. Estos riesgos incluyen pérdida gestacional, parto prematuro, desórdenes hipertensivos y trastornos en el neurodesarrollo del feto reflejado en el IQ. Aun así, solo pocos estudios han demostrado el impacto de tratamiento con LT4 para prevenir dichas complicaciones.

Se recomienda tratamiento

  • TPOAb-positivo con TSH superior al rango normal superior del trimestre en específico.
  • TPOAb-negativo con TSH superior a 10 mU/L.

Se puede considerar tratamiento:

  • TPOAb-positivo con TSH mayor a 2.5 mU/L y menor a rango superior del trimestre en específico.
  • TPOAb-negativo con TSH mayor al rango superior normal y 10 mU/L.

No se recomienda tratamiento

  • Casos con TPOAb-negativo y TSH dentro el rango normal de referencia o menor a 4 mU/L si no se cuenta con este .

Infertilidad

La evidencia sugiere que la infertilidad en mujeres está asociada con mayor incidencia en positividad de TPOAB. Se recomienda que en todas las mujeres en estudio por infertilidad se midan los niveles de TSH. Si existe hipotiroidismo abierto en estas pacientes, la recomendación es tratar con levotiroxina. En el caso del hipotiroidismo subclínico o mujeres con anticuerpos negativos, la evidencia es insuficiente acerca de que si el tratamiento mejora la fertilidad en mujeres que buscan la concepción natural (aun así, se puede considerar en este escenario para prevenir progreso a enfermedad clínica cuando se consiga el embarazo). En caso de tratamiento, se dan 25-50 microgramos/día.

En los casos en que la mujer se someta a fertilización in vitro o inseminación, sí se recomienda el tratamiento a las mismas dosis ya descritas, con una meta de TSH <2.5 mU/L.

Niños

Los niños presentan pocos riesgos si se inicia terapia con levotiroxina cuando presentan hipotiroidismo subclínico y sí muchos beneficios, debido a que se evita el riesgo de deterioro en el crecimiento y desarrollo neurocognitivo.

Generalmente el tratamiento se recomienda a partir de niveles de TSH superiores a 10 mIU/L (Jonklass et al., 2014).


Otros factores especiales por considerar

Niveles TSH

Cuando se excede el valor de TSH sobre 10 mIU/L, se aumenta el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, por lo que se recomienda tratar a todos los pacientes con estos rangos (Garber et al., 2012). Además de como se mostró previamente, las probabilidades de progresión a hipotiroidismo franco son muy altas.

La guía ATA- AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) recomienda que en los casos en que el valor de TSH se encuentre entre 5 y 10 mlu/lL se deba considerar tratamiento según ciertos factores asociados:

  • Síntomas de hipotiroidismo
  • Anticuerpos antiperoxidasa positivos
  • Insuficiencia cardiaca
  • Cardiopatía isquémica

Dosis

La dosis inicialmente suele ser menor a la requerida para hipotiroidismo franco. Se puede iniciar con dosis de 25-75 microgramos diarios según nivel de TSH; si es un adulto mayor y con comorbilidades cardiovasculares se usan dosis más bajas (Garber et al., 2012). Existe el riesgo de agravar o descompensar patologías cardiovasculares ya establecidas como insuficiencia cardiaca, enfermedad cardiaca isquémica y arritmias especialmente en el adulto mayor.


Conclusión

El hipotiroidismo subclínico es una condición muy frecuente en la atención primaria y especializada, especialmente en adultos mayores y mujeres perimenopáusicas. Se define como presencia de niveles de TSH elevada y hormonas tiroideas normales en una persona asintomática. Por definición teórica, es un hallazgo de laboratorio pero en la práctica se reconocen síntomas varios de hipotiroidismo leves o inespecíficos. Su principal causa es la tiroiditis crónica autoinmune.

Es un tema controversial a quién tratar, en especial al paciente adulto mayor. No existen recomendaciones universales, pero la recomendación con evidencia más clara para iniciar tratamiento con levotiroxina en población adulta no embarazada o sin deseos de procrear; es en los casos que se presentan niveles TSH mayor a 10 mu/L. En el resto de casos, habrá que valorar el riesgo/beneficio y posibilidad de progresión a hipotiroidismo abierto/ franco.


Referencias bibliográficas

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Jonklaas, J.; Bianco, A.C.; Bauer, A.J.; Burman, K.D.; Cappola, A.R.; Celi, F.S.; Cooper, D.S.; Kim, B.W.; Peeters, R.P.; Rosenthal, M.S.; Sawka, A.M. (2014). American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement . Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 24 (12), 1670–1751.

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Stott, D.J.; Rodondi, N.; Kearney, P., et al. (2017). For the TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Eng J Med. 376, 2534-44.


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