Edición XII Mayo - Agosto 2019


Revisión Bibliográfica

Divertículo de Zenker
Zenker's diverticulum


Divertículo de Zenker


Dra. María del Pilar Durán Monge
Médico General, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Tamara Chinchilla Araya
Médico General, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 12-02-2019
Fecha de aceptación: 08-03-2019


Resumen

El divertículo de Zenker corresponde al divertículo esofágico más común y está ubicado en el triángulo de Killian. Debido a que únicamente involucra mucosa y submucosa, es un falso divertículo. Su etiología no se tiene totalmente clara y se han involucrado alteraciones en el músculo cricofaríngeo e incordinación durante la deglución y cambios generados por el envejecimiento. Estos y otros factores conllevan a aumento de la presión intraluminal esofágica que generalmente se presenta en mayores de 60 años. Muchas veces, tiene un curso asintomático; sin embargo, la disfagia es el síntoma más común. Además, se puede presentar con síntomas de reflujo gastroesofágico, tales como regurgitación de alimentos, tos y cambios en tonalidad de voz. El diagnóstico se realiza con un trago de bario, con el cual se observa una dilatación del esófago y por medio de fluoroscopía continua dinámica. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran la acalasia, estenosis esofágica, reflujo gastroesofágico, entre otros. El tratamiento es quirúrgico, mediante cirugía abierta o con endoscopía rígida o flexible. El objetivo del tratamiento es el alivio de los síntomas.


Palabras claves

Divertículo de Zenker, disfagia, cirugía, endoscopía rígida, endoscopía flexible.

Abstract

Zenker's diverticulum corresponds to the most common esophageal diverticulum located in Killian´s triangle. It is considered a false diverticulum due to the fact that it involves only mucosa and submucosa. Its etiology is not entirely clear, alterations in the cricopharyngeus muscle and incoordination during swallowing have been involved as well as increasing age. These and other changes have led to increased esophageal intraluminal pressure, usually in people older than 60 years. Many times it´s course is asymptomatic, however dysphagia is the most common symptom. It can also present itself as regurgitation of food, cough, voice changes, among other symptoms. The diagnosis is made with a barium swallow, with which dilatation is observed at the esophageal level and dynamic continuous fluoroscopy can also be used. Some differential diagnoses are achalasia, esophageal stenosis, gastroesophageal reflux, among others. The treatment is surgical, with open surgery or with rigid or flexible endoscopy. The objective of the treatment is the relief of the symptoms.


Keywords

Zenker’s diverticulum, dysphagia, surgery, rigid endoscopy, flexible endoscopy.


Introducción

El objetivo de esta revisión es describir la etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y hacer hincapié en el manejo del divertículo de Zenker. En 1769, Abraham Ludlow describió por primera vez el divertículo faringoesofágico (Godínez, Hurtado, Basurto, Montes de Oca, Higuera y Etchegaray, 2018). Sin embargo, en 1878, Zenker describió 27 casos de divertículo faringoesofágico, por lo que a esta condición se le conoce como divertículo de Zenker (Smith, 2015). El divertículo de Zenker es un falso divertículo que se ubica a nivel posterosuperior del esófago. Se desarrolla en el área conocida como triángulo de Killian, entre el músculo constrictor inferior de la faringe y el músculo cricofaríngeo (Sinclair, 2017). El triángulo de Killian es el área de debilidad a través de la cual protruyen la mayoría de los divertículos faringoesofágicos (Smith, 2015). Acerca de la etiología y fisiopatología, no se tienen totalmente claros los mecanismos que conllevan a esta condición, por lo cual se han planteado diversas hipótesis. Con respecto al tratamiento, existen varias técnicas que se han desarrollado a lo largo de los años, como la técnica abierta y la cirugía endoscópica. El único tratamiento curativo conocido es la cirugía, con la resolución completa de los síntomas y escasas complicaciones. En los últimos 20 años, el tratamiento de divertículo de Zenker se ha desplazado de la cirugía abierta hacia el procedimiento endoscópico transoral (Verdonck y Morton, 2015).


Materiales y métodos

Se realizó la búsqueda de artículos como revisiones bibliográficas, estudios observacionales y metaanálisis en bases de datos como PubMed, Science Direct, Springer Link, Clinical Key, en idiomas inglés y español. La bibliografía consultada es la publicada a partir del año 2014.


Epidemiología

El divertículo de Zenker corresponde al divertículo esofágico más común (Smith, 2015). Es más común en hombres, y generalmente se presenta en mayores de 60 años (Sinclair, 2017). El pico de incidencia ocurre entre la sétima y novena década de vida, raramente se presenta antes de los 40 años. Se encuentra entre el 0,01 y 0,11% de la población. Su incidencia varía alrededor del mundo y es más común en el norte de Europa, Estados Unidos y Canadá; sin embargo debido a la cantidad de pacientes que no se diagnostican, es difícil establecer la incidencia real.


Etiología

No es clara la etiología de este trastorno sin embargo la mayoría de las hipótesis involucran anormalidades en la estructura y fisiología del músculo cricofaríngeo, razón por la cual el tratamiento se basa en la intervención sobre este músculo. Algunos expertos han sugerido que la presión anormal al deglutir causa dehiscencia del músculo cricofaríngeo, lo que conlleva a la formación del divertículo de Zenker. Esta patología corresponde a una herniación adquirida de la mucosa, entre las fibras horizontales y las oblicuas del músculo cricofaríngeo (Nesheiwat y Antunes, 2018).

Fisiopatología

Se cree que con la edad ocurre un descenso de la faringe que ocasiona que el músculo constrictor inferior de la faringe tome una orientación oblicua resultando en una debilidad y la subsecuente aparición de un falso divertículo. Se ha propuesto la combinación de disfunción en la musculatura encargada de la deglución y el aumento en la presión intraluminal del esófago en la fisiopatología del divertículo de Zenker.

Además, a largo plazo se cree que también influye la irritación del esfínter esofágico superior debido al reflujo gastroesofágico (Sinclair, 2017).

La incoordinación entre el mecanismo de la deglución y la presión intrafaríngea aumentada conlleva a la protrusión de la mucosa y submucosa esofágica a través de la pared del esófago, con la subsecuente formación del divertículo (Smith, 2015). Únicamente involucra la mucosa y la submucosa, al no involucrar la capa muscular, se convierte en un falso divertículo (Nesheiwat y Antunes, 2018).

Los factores que se han relacionado con la fisiopatología son el funcionamiento cricofaríngeo alterado generalmente debido a fibrosis, lo cual genera un aumento en la presión al deglutir y como consecuencia ocurre un aumento en la presión hipofaríngea. Este aumento en la presión genera la herniación a través del punto más débil que se encuentra superior al músculo cricofaríngeo. La evaluación microscópica del divertículo de Zenker muestra un saco con epitelio escamoso estratificado y submucosa con tejido fibroso (Nesheiwat y Antunes, 2018).

Mediante diversos estudios, se ha establecido que el mecanismo que provoca el aumento en la presión es una disminución de la elasticidad del esfínter esofágico superior. Esto, a su vez, impide un diámetro adecuado para el paso del bolo alimenticio, lo que aumenta el gradiente de presión a nivel de la hipofaringe. Un dato que apoya este mecanismo es el aumento en el tejido fibroadiposo que reemplaza al tejido muscular y tejido conectivo, lo que compromete la elasticidad del esfínter y su capacidad de apertura (Law, Katzka y Baaron, 2014).

La hipótesis más aceptada es la asincronía entre la contracción de las paredes y la relajación del esfínter esofágico superior, debido a que se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores que presentan algún grado de deterioro de la coordinación neuromuscular (Godínez et al, 2018).


Manifestaciones clínicas

Muchos pacientes pueden ser asintomáticos. Con el tiempo, algunos inician con disfagia, aspiración y regurgitación de alimentos no digeridos (Sinclair, 2017).

Además, se presenta deglución ruidosa, halitosis y cambios de voz. La disfagia se presenta en el 98% de los pacientes y la aspiración pulmonar se presenta en aproximadamente 30% de los casos (Smith, 2015).

Típicamente, los pacientes se presentan con una historia de larga evolución de disfagia seguida de sensación de alimentos atorados en la garganta. Otros síntomas son tos recurrente y pérdida de peso. En un porcentaje menor de casos, se observa una masa en el cuello (Nesheiwat y Antunes, 2018). Los síntomas pueden estar presentes por años antes de que se haga el diagnóstico.

La disfagia, que constituye el síntoma principal, se debe a la apertura incompleta del esfínter esofágico superior y a la compresión extrínseca que ejerce el divertículo sobre el esófago. La presencia de borborigmos a nivel cervical, especialmente ante la presencia de una masa o abultamiento, es casi patognomónico del divertículo de Zenker. El empeoramiento de la disfagia y de la regurgitación, o la presencia de hemoptisis o hematemesis pueden ser indicaciones de que existe ulceración o carcinoma de células escamosas a nivel del divertículo (la incidencia del carcinoma en estos pacientes es de 0.4 a 1.5%). La halitosis se debe a la estasis de los alimentos. En algunos pacientes, los medicamentos en tabletas se pueden atascar a nivel del divertículo (Law, Katzka y Baron, 2014).


Diagnóstico

El trago de bario esofágico constituye la prueba diagnóstica más importante. A nivel de la articulación esternoclavicular, se observa una dilatación o ensanchamiento típico en la superficie dorsal del esófago y se puede evaluar su tamaño y posición. Muchos autores clasifican al divertículo de Zenker por su tamaño, medido en la dirección craneocaudal: pequeño (hasta 2 cm), intermedio (2-4 cm) y grande (4-6 cm). (Nuño-Guzmán et al., 2014). Ver Figura 1.

Tabla 1: Contraindicaciones para cirugía abierta, endoscopía rígida y endoscopía flexible

 

Tomado de: Ishaq, S., Sultan, H., Siau, K., Kuwai, T., Mulder, C., & Neumann, H. (2018). New and emerging techniques for endoscopic treatment of Zenker's diverticulum: State-of-the-art review. Digestive Endoscopy, 30(4), 449-460. doi: 10.1111/den.13035

En algunos pacientes, todo el primer vaso de bario tomado desaparecerá en los confines de un divertículo especialmente grande. Sin embargo, los divertículos pequeños pueden pasarse por alto si se superponen a la columna principal de bario en el esófago, lo cual puede evitarse rotando al paciente durante el examen. Aproximadamente, en un 1% a un 2% de los pacientes un segundo divertículo está presente, pero por lo general es mucho más pequeño que el primero. (Mulder and van Delft, 2018).

La fluoroscopía continua dinámica permite el control del mecanismo de deglución y puede detectar un pequeño divertículo. Se puede evidenciar desbordamiento y aspiración. La evaluación del esófago inferior, el estómago y el duodeno puede detectar anomalías como hernia hiatal o esofagitis por reflujo. Un defecto de llenado no progresivo o la pérdida del contorno liso deben levantar sospechas de un carcinoma. La esofagogastroduodenoscopía no es necesaria para confirmar el diagnóstico del divertículo de Zenker, no obstante, sirve para descartar malignidad y excluir otras afecciones responsables de los síntomas tales como esofagitis por reflujo o tumores. (Nuño- Guzmán et al., 2014).

La manometría esofágica generalmente no es necesaria; sin embargo, puede ayudar a evidenciar la patogénesis del divertículo. La anormalidad más propensa a presentarse es una pérdida de la distensibilidad en el segmento faringoesofágico que se manifiesta por un aumento de la presión del bolo. Estudios científicos demostraron una mayor resistencia al movimiento de un bolo a través de lo que aparece en la manometría como un esfínter cricofaríngeo completamente relajado. Usando manometría y videofluoroscopía simultáneas, mostraron que, en estos pacientes, el cricofaríngeo está solo parcialmente relajado; es decir, el esfínter está lo suficientemente relajado como para permitir una caída de su presión a la línea de base esofágica en la manometría, pero no suficientemente relajado para permitir el paso intacto del bolo hacia el esófago. (Jobe, Hunter, Watson, 2015).


Diagnóstico diferencial

Aunque es raro, algunos tipos de cáncer como los carcinomas de células escamosas, pueden estar presentes en un divertículo de Zenker. Un aumento repentino en los síntomas de dolor y disfagia o hematemesis en un paciente con un divertículo de Zenker existente debe levantar sospechas. Otros diagnósticos diferenciales incluyen: estenosis esofágica, acalasia, reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett, esofagitis (radiación, inmunodepresión, etc.), los eventos cerebrovasculares en el entorno agudo y las ulceraciones debidas a la retención de alimentos. Además, se debe distinguir de otros divertículos que pueden ocurrir en las áreas faríngeas (bolsa faríngea) y esofágica superior (divertículo de Killiam-Jamieson) (Nesheiwat y Antunes, 2018).


Tratamiento

El tratamiento para el divertículo de Zenker debe limitarse a pacientes sintomáticos. Los objetivos del manejo son proporcionar alivio sintomático y mejorar la calidad de vida. La meta de la terapia es disecar el tabique del músculo cricofaríngeo (miotomía) para crear una cavidad común entre el divertículo y el lumen esofágico, eliminando así el sacoreservorio de comida y secreciones para así evitar que se continúe acumulando (Godínez- Vidal et al., 2018).

Actualmente, hay tres opciones principales de tratamiento: cirugía abierta (diverticulotomía transcervical, diverticulopexia con miotomía del músculo cricofaríngeo o inversión diverticular), endoscopía rígida (grapado endoscópico o tratamiento con láser de CO2) y endoscopía flexible. Aunque se debe considerar la terapia para todos los pacientes sintomáticos, se deben tomar en cuenta las contraindicaciones para cada procedimiento, las cuales se resumen en la Tabla 1 (Ishaq et al., 2018).

Las tasas de éxito de las diferentes terapias parecen comparables entre las modalidades (cirugía: 80–100%, endoscopia rígida: 90–100%, endoscopia flexible: 43–100%), pero la recurrencia sintomática puede ser tan alta como 19% para cirugía abierta, 12.8 % para endoscopia rígida y 20% para endoscopia flexible. La cirugía se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas, con tasas de 30% (vs 3% para endoscopia rígida y 1.5% para endoscopia flexible) y 3%, respectivamente (Ishaq et al., 2018).

Cirugía por incisión externa en el cuello

Existen cuatro métodos descritos de corrección quirúrgica para el divertículo de Zenker: (Mulder and van Delft, 2018)

  1. Cirugía en dos etapas: implica la movilización del divertículo de Zenker y la escisión en una etapa posterior cuando se ha formado tejido de granulación alrededor del divertículo.
  2. Escisión del divertículo en una sola etapa.
  3. Miotomía cricofaríngea, dejando el divertículo intacto
  4. Miotomía cricofaríngea con diverticulectomía o diverticulopexia

La miotomía cricofaríngea y la diverticulectomía en una etapa ha sido el enfoque preferido en pacientes que son buenos candidatos quirúrgicos. Las tasas de recurrencia de divertículos sintomáticos de 15 a 35% confirman la importancia de la miotomía cricofaríngea realizada en el momento de la cirugía (Mulder y van Delft, 2018).

Una preocupación importante relacionada con la diverticulectomía es la posibilidad de causar mediastinitis. Por lo tanto, en pacientes quirúrgicos de alto riesgo o en bolsas de tamaño moderado, la miotomía cricofaríngea y la diverticulopexia se han convertido en el tratamiento de elección. El procedimiento implica la suspensión del lumen del divertículo en la dirección caudal, de modo que el orificio se aleje de la hipofaringe, evitando así la entrada de alimentos y secreciones. Las bolsas pequeñas sintomáticas se pueden tratar con suspensión o miotomía cricofaríngea sola (Mulder y Van Delft, 2018).

Las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos para el divertículo de Zenker incluyen: mediastinitis, parálisis de las cuerdas vocales, fístula faringocutánea, estenosis esofágica y un divertículo recurrente o persistente (Mulder y van Delft, 2018).

Abordaje quirúrgico intraluminal

La diverticulostomía asistida con engrapadora endoscópica utiliza un abordaje transoral para exponer la luz esofágica, el divertículo y la pared común que comprende la mucosa, la submucosa y el músculo del esfínter esofágico superior. La pared diverticular común se corta y grapa simultáneamente creando una diverticulostomía sellada. La seguridad y la eficacia de esta técnica varían del 90% al 95% de los pacientes. Se reportan síntomas persistentes en aproximadamente 5% de los pacientes en el postoperatorio, y de 10 a 15% de 8 a 9 meses después de la cirugía. La tasa de cirugía de revisión después de la diverticulostomía asistida con grapas endoscópicas varía de 8 a 10%. La duración promedio de la hospitalización es de 0.76 a 1 día, con una tasa de complicaciones significativas que oscilan entre el 2 y el 4% y una tasa de mortalidad del 0.3%. Varios estudios han demostrado altas tasas de satisfacción de los pacientes después de la diverticulostomía endoscópica y una reducción significativa en los síntomas postoperatorios y en las puntuaciones de distrés relacionadas con la deglución. La sección incompleta del cricofaríngeo durante los abordajes endoscópicos se supone que contribuye a los síntomas recalcitrantes y recurrentes (Little y Bock, 2016).

Se ha postulado que la colocación de múltiples filas de grapas endoscópicas permite una división más completa del músculo cricofaríngeo; sin embargo, varias filas de grapas también se han asociado con mayores tasas de fugas postoperatorias que los pacientes con una sola fila, sin diferencias en las tasas de recurrencia. Otros factores que pueden predecir el fracaso después de la diverticulostomía asistida con engrapadora endoscópica incluyen: tamaño del divertículo mayor de 3 cm y el exceso de mucosa redundante dentro de la bolsa del divertículo. A pesar de que varios estudios abogan por un manejo abierto para los casos de revisión, la reparación endoscópica de revisión con técnicas asistidas con láser o con láser de dióxido de carbono también han demostrado ser eficaces en el manejo de los divertículos de Zenker recurrentes. Además, el análisis de costos de estas técnicas generalmente favorece los abordajes endoscópicos debido a la reducción del tiempo operatorio y hospitalizaciones más cortas (Little y Bock, 2016).

La diverticulotomía asistida por láser con dióxido de carbono se describió inicialmente a principios de 1980 por van Overbeek. Dicho láser se utiliza para seccionar la porción media de la pared común hacia la zona inferior de la bolsa diverticular. Se han demostrado tiempos operativos más cortos con el manejo endoscópico; sin embargo, la diverticulotomía asistida por láser puede tener tasas ligeramente mayores de complicaciones y fracasos en comparación con la diverticulostomía tanto abierta como endoscópica asistida con grapas (Little y Bock, 2016).

Existen técnicas alternativas para la sección endoscópica de la pared común de la bolsa del divertículo, que incluye el bisturí armónico, el cual utiliza vibraciones mecánicas ultrasónicas para cortar y coagular el tejido simultáneamente. Un estudio reciente comparó el engrapado endoscópico con el bisturí armónico y encontró tasas similares de resolución de síntomas del 88%. Aunque las tasas de complicaciones no fueron significativamente diferentes entre las dos técnicas, la tasa de complicaciones reportada del 18% con la engrapadora endoscópica fue más alta de lo que se esperaría según la comparación con la literatura (Little y Bock, 2016).

La cirugía endoscópica flexible para el divertículo de Zenker se describió por primera vez en 1982. Esta técnica es utilizada frecuentemente por los gastroenterólogos o endoscopistas quirúrgicos. Históricamente, la terapia endoscópica flexible se reservó para los pacientes considerados pobres candidatos quirúrgicos. Las razones de esta decisión incluían: comorbilidades, intolerancia a la anestesia, incapacidad para acomodar el endoscopio rígido debido a la inhabilidad de hiperextender el cuello u otras anormalidades anatómicas. Esta técnica se puede realizar utilizando varios dispositivos que incluyen cauterización con argón, cuchillo con gancho, cuchillo con aguja, cuchillo con punta triangular, fórceps bipolares o monopolares (Beard y Swanström, 2017).

Se prefiere la anestesia general para facilidad del cirujano, pero el procedimiento se puede realizar de manera segura con la sedación controlada por un anestesiólogo. El cirujano utiliza un gastroscopio flexible de alta definición. Algunos pueden optar por usar un diverticuloscopio blando según su preferencia, pero su uso no es obligatorio. La punta del gastroscopio está equipada con una tapa transparente que ayuda a la exposición y mantiene una lente clara. El CO2 se utiliza exclusivamente para la insuflación en caso de microperforación, ya que es absorbido por los tejidos blandos mucho más fácilmente y causa menos molestias. Se prefiere el cauterio de gancho y cuchillo, en beneficio de cortar y extraer con precisión cada fibra muscular. Se identifica la pared común entre el divertículo y la línea media es marcada por el cauterio, que quema tanto la bolsa del divertículo como los lados esofágicos. Luego, la pared común se divide incluyendo la mucosa y el músculo (esfínter cricofaríngeo) hasta la punta del divertículo. El sangrado del músculo se controla con una solución diluida de epinefrina o mediante cauterización. Se recomienda el cierre de los bordes del defecto resultante para minimizar las fugas y el sangrado después del procedimiento (Beard y Swanström, 2017).

De acuerdo con Beard y Swanström (2017), para evitar perforaciones de la pared común se lleva a cabo la división de dicha pared hasta la punta del divertículo y luego se avanza deliberadamente el endoscopio entre dos capas de mucosa y dentro del cuello. Esto permite extender la miotomía hasta la pared esofágica por al menos 5–10 mm más allá de la punta del divertículo. Dicha modificación requiere de un cierre seguro del defecto de la mucosa, el cual casi siempre se puede realizar con clips endoscópicos estándar. El cierre se inicia en el ápex (punto más distal de la incisión de la mucosa esofágica y del divertículo) y luego continúa hacia arriba en cada lado, aproximando la mucosa esofágica a la diverticular. El dispositivo de sutura endoscópico Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, TX) puede usarse para cierres difíciles. En el postoperatorio, a todos los pacientes se les realiza un esofagograma para excluir fugas y luego se inicia con una dieta líquida o blanda y se les da de alta. Se recomienda una dieta líquida completa o en puré durante 1 semana para evitar el desprendimiento del clip. Usando esta técnica de miotomía extendida transesofágica, la tasa de disfagia ha disminuido del 12% con la técnica estándar a menos del 5% (Beard y Swanström, 2017).


Conclusiones

Los divertículos de Zenker son diagnósticos poco frecuentes pero que pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, por lo que un diagnóstico y tratamiento oportunos llevan a una mejoría en los síntomas inmediatos.

La causa precisa del divertículo de Zenker permanece sin resolver, pero ocurre en una variedad de circunstancias que predisponen a la herniación dentro del triángulo de Killian. Entre estos se encuentran motilidad esofágica anormal, acortamiento esofágico o trastornos asociados con disfunción del esfínter esofágico superior.

El tratamiento para el divertículo de Zenker debe limitarse a pacientes sintomáticos. La intervención quirúrgica puede ser curativa; sin embargo, el abordaje utilizado debe ser medido contra el riesgo potencial de complicaciones.

En general, los enfoques abiertos tienen más éxito pero más complicaciones que las técnicas endoscópicas. Para los pacientes más jóvenes con pocas comorbilidades y mayores expectativas de vida, así como para los pacientes con condiciones anatómicas desfavorables para la exposición endoscópica, se prefiere un enfoque abierto. Las técnicas endoscópicas flexibles bajo sedación proporcionan una opción adecuada para pacientes con alta comorbilidad que no toleran la anestesia general.

En la práctica clínica, el enfoque terapéutico del divertículo de Zenker está lejos de ser estandarizado. Ninguno de los estudios disponibles demuestra una superioridad sustancial de una técnica sobre otra y la elección entre diferentes enfoques se realiza de acuerdo con la experiencia local.


Referencias

Beard, K., y Swanström, L. (2017). Zenker’s diverticulum: flexible versus rigid repair. Journal Of Thoracic Disease, 9(S2), S154-S162. doi: 10.21037/jtd.2017.03.133

Godínez, A., Hurtado, L., Basurto, E., Montes de Oca, E., Higuera, F., y Etchegaray, A. (2018). Divertículo de Zenker. Manejo endoscópico contra técnica abierta. ¿Cuál es mejor? Experiencia en el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga. Cirugía y Cirujanos, 86(3), 244-249. doi: 10.24875/CIRU.M18000037

Ishaq, S., Sultan, H., Siau, K., Kuwai, T., Mulder, C., y Neumann, H. (2018). New and emerging techniques for endoscopic treatment of Zenker's diverticulum: State-of-the-art review. Digestive Endoscopy, 30(4), 449-460. doi: 10.1111/den.13035

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Law, R., Katzka, D., y Baron, T. (2014). Zenker's Diverticulum. Clinical Gastroenterology And Hepatology, 12(11), 1773-1782. doi: 10.1016/j. cgh.2013.09.016

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Nesheiwat, Z., y Antunes, C. (2018). Zenker Diverticulum. Recuperado de https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499996/

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