Edición XII Mayo - Agosto 2019


Revisión Bibliográfica

Enfermedad de Kawasaki


Enfermedad de Kawasaki


Dra. María del Pilar Durán Monge
Médico General, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 11-12-2018
Fecha de aceptación: 07-03-2019


Resumen

La enfermedad de Kawasaki consiste en una arteritis de vasos de mediano calibre; es un proceso inflamatorio y autolimitado. La mayoría de los casos ocurre en pacientes menores de 5 años. De acuerdo con la presentación de los síntomas, puede ser completo o incompleto. Dentro de los síntomas se encuentran fiebre, adenopatías, cambios en extremidades como edema de pies y manos y eritema palmar, alteraciones en cavidad oral como eritema y lengua aframbuesada, además de exantema e inyección conjuntival. Se puede presentar hipoalbumnemia, leucocitosis, trombocitosis y aumento en la velocidad de eritrosedimentación. La instauración rápida del tratamiento es necesaria en los primeros 10 días después del inicio de la fiebre, esto para evitar complicaciones como aneurismas coronarios. Se debe realizar ecocardiografía a los pacientes con Kawasaki para descartar la presencia de alteraciones en las arterias coronarias. El tratamiento consiste principalmente en la administración de inmunoglobulina intravenosa y aspirina.


Palabras claves

Arteritis, fiebre, inflamación, arterias coronarias, aneurisma.

Abstract

Kawasaki disease consists of a medium-sized vessels arteritis, it is an inflammatory and self-limiting process. The majority of cases occur in patients under 5 years of age. According to the presentation of symptoms it may be complete or incomplete. Some of the symptoms are fever, lymphadenopathy, changes in extremities such as edema of the feet and hands and palmar erythema, alterations in the oral cavity such as erythema and strawberry tongue, as well as rash and conjunctival injection. Hypoalbumnemia, leukocytosis, thrombocytosis, and increased erythrocyte sedimentation rate may occur. The rapid establishment of the treatment is necessary in the first 10 days after the onset of fever, this to avoid complications such as coronary aneurysms. Echocardiography should be performed in patients with Kawasaki to rule out the presence of alterations in the coronary arteries. The treatment consists mainly of intra venous immunoglobulin and aspirin.equate diagnosis, treatment and prevention.


Keywords

Arteritis, fever, inflammation, coronary arteries, aneurysm.


Introducción

La enfermedad de Kawasaki es un proceso autolimitado, descrito por primera vez en 1967 (Zhu & Ang, 2016). Consiste en una vasculitis sistémica que afecta las arterias de mediano calibre, principalmente las arterias coronarias. Se han reportado casos en todo el mundo, pero su incidencia es particularmente alta en el noreste de Asia, Japón, Korea y Taiwán (Phuong et al., 2017).

Generalmente es una enfermedad de la etapa preescolar; la edad media de aparición es de 13 meses en poblaciones asiáticas y 24 meses en poblaciones caucásicas. Algunos casos aislados se han presentado en adultos con infección de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Phuong et al., 2017).

El objetivo del presente artículo es discutir sobre la epidemiología, fisiopatología, etiología, diagnóstico, complicaciones y tratamiento sobre la enfermedad de Kawasaki.


Epidemiología

Los datos en América Latina son escasos con respecto a la enfermedad de Kawasaki. En Costa Rica la información se obtuvo producto de un estudio retrospectivo realizado entre 1993 y 2006; dentro de ese periodo se diagnosticaron 124 pacientes menores de 13 años con enfermedad de Kawasaki. De estos, el 65.3% eran hombres, el 84.7% de los casos ocurrió en pacientes con 5 años o menos y el 52.4% tenía 2 años o menos. Otro de los hallazgos importantes de este estudio es que el 72.6% de los pacientes recibió tratamiento antibiótico previo al diagnóstico de enfermedad de Kawasaki (Ulloa et al, 2007).

Debido a la escasez de datos e información en la región, en el año 2013 se creó una red de médicos latinoamericanos para el estudio y recopilación de datos epidemiológicos de esta enfermedad. Dicho grupo se denominó Red de Enfermedad de Kawasaki en América Latina (REKAMLATINA), conformada por más de 120 investigadores representantes de más de 85 hospitales de 20 países de América Latina; a partir de entonces se cuenta con mayor cantidad de datos estadísticos acerca del tema (González-Mata, Ulloa-Gutiérrez, Brea del Castillo, Soza & Tremoulet, 2013).

En el ámbito de Norteamérica y Asia se cuenta con gran cantidad de datos. Los países en los cuales se ha reportado mayor número de casos son Japón, que presenta 265 casos por 100 000 niños, y en los Estados Unidos, con 19 casos por 100 000 niños (Newburger, Takahashi & Burns, 2018),


Fisiopatología

En la fisiopatología de la enfermedad se tiene un componente inmune, en el cual hay una respuesta tanto del sistema innato como del adaptativo. En la respuesta inmune, los neutrófilos son de los primeros en invadir la pared arterial, seguidos de las células T CD8+, las células dendríticas, los monocitos y macrófagos. También se han encontrado niveles altos de proteínas de la vía de la interleucina (IL) 1, por lo que se cree que esta también está involucrada en la fisiopatología. Además, participan dos vías de citosinas, las cuales corresponden a la vía de la IL 6/T helper y la vía de la IL 12/interferón gamma (Newburger, Takahashi & Burns, 2018).


Etiología

A pesar de la amplia investigación sobre el tema, la causa específica de la enfermedad de Kawasaki aún se desconoce (Zhu & Ang, 2016). La teoría que se maneja es que se genera una respuesta inmunológica ante la exposición a algún factor desencadenante en un huésped genéticamente susceptible. Los desencadenantes propuestos son agentes infecciosos que se replican en las células epiteliales superficiales del tracto respiratorio superior, y un antígeno disperso en el ambiente que también ingresa por la vía respiratoria (Newburger, Takahashi & Burns, 2018).

Se han aislado diversos agentes bacterianos y virales en personas con enfermedad de Kawasaki que se han propuesto como desencadenantes, por ejemplo Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, adenovirus, parvovirus B19, rotavirus, parainfluenza, virus de Epstein-Barr, varicela-zoster y dengue. Sin embargo, los resultados de diversas investigaciones sobre este tópico son incongruentes, por lo que no se ha logrado confirmar una estrecha relación causal entre estos agentes y la patología (Zhu & Ang, 2016).


Patología

En autopsias de pacientes con enfermedad de Kawasaki, se han identificado 3 procesos en la pared arterial: la arteritis necrotizante, vasculitis subaguda o crónica y proliferación miofibroblástica luminal, esta última mediada por el TGFβ. La arteritis aguda presenta un infiltrado neutrofílico a nivel luminal y necrosis de las arterias coronarias, además de destrucción de las láminas elástica interna y externa mediada por elastasas, lo que contribuye a la formación de aneurismas (Newburger, Takahashi & Burns, 2018).

El siguiente proceso es la vasculitis subaguda, que se presenta semanas después del inicio de la fiebre. En este se presenta un infiltrado inflamatorio, principalmente linfocítico, que se origina en la adventicia. A nivel de la capa media se han encontrado linfocitos T CD8+ citotóxicos. La proliferación miofibroblástica luminal, por su parte, puede generar adelgazamiento luminal y como consecuencia isquemia miocárdica (Newburger, Takahashi & Burns, 2018).


Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, lo que también implica mayor complejidad, ya que los síntomas se pueden traslapar con muchas otras patologías pediátricas (Zhu & Ang, 2016).

El curso clínico tiene tres fases, la aguda (0-14 días), subaguda (semanas 2-4) y convalescente (semanas 4-8). El diagnóstico de Kawasaki completo o clásico se puede establecer en la presencia de fiebre prolongada (mayor a 5 días con mínima respuesta a antipiréticos), y cuatro o más de los siguientes criterios clínicos (Vervoort, Donné & Van Gysel, 2018):

  • Exantema
  • Inyección conjuntival bilateral, sin exudados
  • Cambios en extremidades: eritema palmar, edema de pies y manos
  • Eritema bucal, lengua aframbuesada, agrietamiento de labios
  • Linfadenopatía cervical mayor a 1.5 cm, unilateral.

En el caso de que se presente eritema y edema de pies y manos, el diagnóstico se puede realizar con 4 días de fiebre (McCrindle et al., 2017).

Es importante recalcar que no todos los síntomas se pueden presentar simultáneamente.

El diagnóstico de Kawasaki incompleto se hace si se presentan menos de cuatro de los cinco criterios expuestos anteriormente (Vervoort, Donné & Van Gysel, 2018).

A continuación se presenta una descripción de los principales síntomas y signos mencionados anteriormente (McCrindle et al., 2017):

  • Fiebre: Generalmente es mayor a 39-40 °C; es remitente. Puede continuar por 1-3 semanas en ausencia de tratamiento. Generalmente resuelve en las 36 horas posteriores a la administración de inmunoglobulina G intravenosa (IGIV).
  • Cambios en extremidades: En la fase aguda se presenta eritema palmar y plantar, además de induración de manos o pies, que en algunas ocasiones puede ser dolorosa. También ocurre descamación, que inicia a nivel periungueal, 2-3 semanas después del inicio de la fiebre. Uno o dos meses después del inicio de la fiebre se pueden presentar surcos transversos en las uñas, llamados líneas de Beau.
  • Rash: Es eritematoso, inicia dentro de los primeros 5 días de fiebre. La presentación más común es una erupción maculopapular que abarca el tronco y las extremidades; presenta descamación. En raras ocasiones, se pueden observar erupciones micropustulares. La presencia de brotes bulosos, vesiculares o petequiales no son consistentes con Kawasaki.
  • Conjuntivitis: Es una inyección conjuntival bilateral bulbar no exudativa; inicia posterior a la fiebre.
  • Cambios orales: En labios y cavidad oral se puede presentar eritema, resequedad, sangrado labial, lengua en frambuesa con papilas prominentes. La presencia de úlceras orales y exudados faríngeos no son características de Kawasaki.
  • Linfadenopatía cervical: Es la manifestación clínica menos común. Ubicada en el triángulo cervical anterior, unilateral, de más de 1.5 cm.

Con respecto a las pruebas de laboratorio, los hallazgos corresponden a proteína C reactiva (PCR) mayor de 3 mg/dL, velocidad de eritrosedimentación mayor de 40 mm/h, plaquetas mayores de 450 000 después del sétimo día de fiebre, albúmina menor de 3 g/dL, leucocitos mayores de 15000/μL y 10 leucocitos/campo de alto poder en orina (Vervoort, Donné & Van Gysel, 2018).

Durante las primeras dos semanas se puede hallar trombocitopenia, lo cual puede ser un signo de coagulación intravascular diseminada. En el 40-60% de los casos se presenta elevación de las transaminasas y de la gammaglutamil transpeptidasa, en el 10% de los pacientes se encuentra hiperbilirrubinemia, y piuria en el 80% de los casos (McCrindle et al., 2017).


Complicaciones

La complicación cardiovascular más importante es en las arterias coronarias; esto ocurre en el 25% de pacientes no tratados, y en el 5% de pacientes tratados con IGIV. Los aneurismas coronarios se definen como arterias coronarias con un diámetro interno mayor de 3 mm en un niño menor de 5 años, o un diámetro interno mayor de 4 mm en niños mayores de 5 años. Los grandes aneurismas se definen como arterias coronarias con un diámetro superior a 8 mm (Vervoort, Donné & Van Gysel, 2018). También se puede presentar infarto al miocardio en el 5% de los pacientes y muerte súbita en 1% de niños previamente sanos (Maric et al., 2014).

Se debe realizar un ecocardiograma en todos los pacientes; sin embargo, no se debe retrasar el tratamiento para la realización de este. En el caso de pacientes no complicados, el ecocardiograma se debe realizar en las primeras 2 semanas y 4-6 semanas posteriores al tratamiento. En los casos con hallazgos anormales en las arterias coronarias, se debe realizar ecocardiografía al menos dos veces por semana, hasta que las dimensiones luminales dejen de aumentar, con el fin de determinar el riesgo o la presencia de trombosis (McCrindle et al., 2017).

En un estudio de cohorte retrospectivo acerca del curso clínico de 154 pacientes con dilatación de las arterias coronarias, se concluyó que el 77.4% de las dilataciones coronarias pequeñasmedianas retrocede al cabo de 2 años. Sin embargo, los aneurismas gigantes tienden a persistir; además, se observó que el tronco de la arteria coronaria izquierda es el sitio más común de dilatación. No obstante, la mayoría de aneurismas gigantes se ubican en la arteria descendente anterior (Advani, Sastroasmoro, Ontoseno & Uiterwaal, 2018).

Un estudio retrospectivo en Croacia concluyó que valores elevados de plaquetas, edad menor de 6 meses y estancia hospitalaria mayor de 6 días se relacionaron significativamente con aneurisma de arterias coronarias. También se han relacionado con esta complicación mayor duración de la fiebre previamente al tratamiento, niveles bajos de albúmina, edad menor de 1 año o mayor de 5 años y resistencia a IGIV; son predictores de secuelas cardiovasculares (Maric et al., 2014).


Diagnóstico diferencial

Dentro de los diagnósticos que se deben tomar en cuenta están sarampión, infecciones virales como adenovirus y enterovirus, fiebre escarlatina y síndrome de shock tóxico, reacciones de hipersensibilidad a drogas, incluido el síndrome de Steven Johnson, artritis idiopática juvenil y leptospirosis (McCrindle et al., 2017).


Tratamiento

El objetivo del tratamiento inicial es reducir la inflamación y el daño arterial, además de prevenir la trombosis (McCrindle et al., 2017).

  • Inmunoglobulina intravenosa: Su administración en la fase aguda reduce las alteraciones en las arterias coronarias; tiene efecto antiinflamatorio. El tratamiento estándar es una dosis de 2 g/kg, aplicada durante 10-12 horas junto con la aspirina. Se debe indicar tan pronto como sea posible en los primeros 10 días de fiebre con el fin de disminuir la incidencia de aneurisma coronario. No se requiere su administración en casos de normalización de estudios de laboratorio y ecocardiograma normal (Liu, Lin, Wang & Wu, 2018).
  • Aspirina: En la fase aguda se administra 80-100 mg/kg/día, dividido en dosis cada 6 horas, esto en Estados Unidos. En Japón y Europa se utilizan 30-50 mg/kg/ día. Esta dosis se puede reducir a 3-5 mg/ kg/día si el paciente cursa afebril por 48-72 horas. A dosis baja, la aspirina ejerce efecto antiplaquetario y puede prevenir trombosis intracoronaria. En los casos que presenten varicela o influenza de forma concomitante, se debe emplear clopidogrel y no aspirina, además se debe evitar la aspirina en las 6 semanas posteriores a la aplicación de la vacuna de varicela (Liu, Lin, Wang & Wu, 2018).

Se han realizado estudios retrospectivos, uno en Canadá y otro en Israel, para valorar la incidencia de aneurismas en pacientes que reciben altas dosis de aspirina y los que reciben bajas dosis. No se obtuvo diferencia en las alteraciones coronarias entre estos dos regímenes en ambos estudios (Burns & Matsubara, 2018).


Enfermedad de Kawasaki refractaria a IGIV

Se define como la persistencia de fiebre por más de 36 horas o recurrencia de fiebre en menos de 7 días posteriores al término de la primera infusión de IGIV. Algunos factores que se han asociado con esta condición son el inicio tardío del tratamiento, corta edad del paciente e incluso la marca de la IGIV. Se ha planteado el tratamiento con una segunda dosis de IGIV (2 mg/kg). También se han utilizado corticoesteroides, infliximab, ciclosporina y ciclofosfamida (Liu, Lin, Wang & Wu, 2018).


Seguimiento

La regresión al diámetro luminal normal ocurre en el transcurso de 2 años en pacientes con aneurismas pequeños. En el caso de los aneurismas de mayor tamaño, la mitad regresa a la normalidad, y la mitad presenta eventos coronarios. Se debe administrar aspirina en dosis bajas durante las 6-8 semanas posteriores en pacientes con dilatación coronaria, en el caso de pacientes con aneurismas persistentes, la aspirina se debe prescribir de forma indefinida (Liu, Lin, Wang & Wu, 2018).


Conclusiones

La enfermedad de Kawasaki es una patología de carácter inflamatorio, aún no se tiene totalmente claro el mecanismo que lo desencadena. Es de suma importancia iniciar el tratamiento lo antes posible con el fin de disminuir las complicaciones, principalmente los aneurismas de arterias coronarias. Además es una patología compleja, la cual presenta muchas manifestaciones clínicas compatibles con otras enfermedades o se puede presentar de forma atípica, por lo cual es importante valorar en conjunto todos los signos y síntomas con el fin de llegar a un diagnóstico acertado en el menor tiempo posible.


Referencias

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González-Mata, A., Ulloa-Gutierrez, R., Brea del Castillo, J., Soza, G., & Tremoulet, A. (2013). Orígenes e importancia de la Red de Enfermedad de Kawasaki en América Latina (REKAMLATINA). Revista Chilena de Infectología, 30(4), 402-404. doi: 10.4067/ s0716-10182013000400008

Liu, Y., Lin, M., Wang, J., & Wu, M. (2018). State-of-the-art acute phase management of Kawasaki disease after 2017 scientific statement from the American Heart Association. Pediatrics & Neonatology. doi:10.1016/j.pedneo.2018.03.005

Maric, L., Knezovic, I., Papic, N., Mise, B., Roglic, S., Markovinovic, L., & Tesovic, G. (2014). Risk factors for coronary artery abnormalities in children with Kawasaki disease: a 10-year experience. Rheumatology International, 35(6), 1053-1058. doi: 10.1007/ s00296-014-3186-9

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Newburger, J., Takahashi, M., & Burns, J. (2018). Kawasaki Disease. Journal Of The American College Of Cardiology, 67(13), 1738-1749.

Phuong, L., Bonetto, C., Buttery, J., Pernus, Y., Chandler, R., & Felicetti, P. et al. (2018). Kawasaki disease and immunisation: A systematic review.

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Ulloa-Gutiérrez R, Camacho-Badilla K, Hernández M, Mas C, Gutiérrez-Álvarez R, Ávila-Agüero ML. Kawasaki syndrome in Costa Rican children, a 14-year survey: 1993- 2006. En: 45th Infectious Diseases Society of America's (IDSA) Annual Meeting. San Diego, California. (2007) Octubre 4-7, Resumen 212.

Vervoort, D., Donné, M., & Van Gysel, D. (2018). Pitfalls in the diagnosis and management of Kawasaki disease: An update for the pediatric dermatologist. Pediatric Dermatology, 35(6), 743-747. doi: 10.1111/pde.13620

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