Edición XI Enero - Abril 2019


Caso Clínico

Metástasis testicular de carcinoma prostático: reporte de un caso
Testicular metastases of prostatic carcinoma: case report


Metástasis testicular


Dr. Julio Arguello Méndez
Médico Asistente Especialista, Departamento de Radioterapia, Hospital México, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Dra. Fabiola Rey Soto
Médico Asistente Especialista, Departamento de Radioterapia, Hospital México, San José, Costa Rica
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Fecha de recepción: 09-08-2018
Fecha de aceptación: 12-11-2018


Resumen

Objetivo: Describir un caso clínico de carcinoma de próstata metastásico a testículo y presentar una breve revisión sobre el tema. Materiales y métodos: Las metástasis testiculares secundarias a otros tumores primarios, a excepción de los linfomas y las leucemias linfocíticas agudas, son entidades muy poco frecuentes. Sin embargo, dentro de estos hay una leve incidencia relativa de metástasis provenientes de carcinoma de próstata, encontrándose en un 2%-4% de los estudios histológicos. Los sitios de metástasis del carcinoma de próstata son, en orden de frecuencia: hueso, hígado y pulmón, en tanto que las metástasis hacia testículo son poco usuales. El mecanismo de diseminación más probable es la vía linfática y su diagnóstico histológico puede resultar difícil. Resultados: Reportamos el caso de un paciente afroamericano de 69 años, que se presentó clínicamente con síntomas urinarios obstructivos y un nivel de antígeno prostático específico (APE) en 58 ng/ml, una próstata voluminosa de consistencia pétrea al tacto rectal y biopsia transrectal, cuya anatomía patológica confirma un adenocarcinoma acinar común Gleason (5+4) 9 en el 60% de las muestras. El paciente fue tratado con resección transuretral descompresiva, análogos de LHRH y radioterapia externa pélvica. Desafortunadamente, 1 mes después de concluir la radioterapia se observa un aumento progresivo e indoloro del volumen testicular izquierdo. Se le efectúa orquiectomía radical izquierda y los estudios histológicos reportan que el parénquima testicular ha sido sustituido por numerosos nódulos correspondientes a metástasis de adenocarcinoma de próstata. Conclusiones: A pesar de que existen casos ya descritos por autores de diversas latitudes, las metástasis testiculares son entidades muy poco frecuentes, y las secundarias a carcinoma de próstata son aún menos probables, encontrándose la mayoría de las veces como hallazgo incidental en especímenes procedentes de orquiectomías efectuadas a pacientes como parte de su manejo por cáncer prostático.


Palabras claves

Carcinoma, próstata, metástasis, testicular.

Abstract

Purpose: To describe a clinical case of metastatic prostate carcinoma to testicle and to review a few literatures about the subject. Methods: Secondary testicular tumors from other primary tumors, excluding lymphomas and acute lymphocytic leukemias, are a rare entity. However, a relatively low incidence of metastases from prostatic carcinoma is found, accounting for a 2%-4% of the histological studies. The most frecuent targets of prostatic carcinoma are, in frequency order, bone, liver and lungs; testicular metastasis is very rare. The extension mechanism is via lymphatic and histological diagnosis occasionally is difficult. Results: We report a case of a 69 years old afro-american patient, who presented clinic of obstructive urinary symptoms and prostatic specific antigen (PSA) in 58 ng/ml, stony consistency bulky prostate in digital rectal examination and transrectal biopsy positive for prostatic adenocarcinoma Gleason (5+4) 9 in 60% of samples. The patient was treated with decompressive transurethral resection, LHRH analogues and external pelvic radiotherapy. Unfortunately, 1 month after completion of radiation therapy shows a progressive and painless increase volume of left testicle. Was effected left radical orchiectomy and histologic studies report that the testicle has been replaced by numerous nodules corresponding to metastatic adenocarcinoma of the prostate. Conclusions: Although there are instances written by author of various latitudes, testicular metastases are rare entities, and secondary to prostate carcinoma are even less likely, with the majority of the time as an incidental finding in orchiectomy specimens from patients treated by prostatic cancer.


Keywords

Prostatic carcinoma, metastases, testicle.


Introducción

El cáncer de próstata continúa siendo uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados. Las opciones terapéuticas disponibles para esta entidad incluyen la prostatectomía radical, la radioterapia, el tratamiento endocrino y la vigilancia activa, dependiendo de la categorización del riesgo en cada caso particular (Gunderson, L. and Tepper, J., 2012).

El pronóstico del cáncer de próstata está determinado principalmente por la presencia o ausencia de enfermedad metastásica. En la literatura mundial, se ha descrito que las metástasis de carcinoma de próstata son, en orden de frecuencia: hueso, hígado y pulmón, siendo estas dos últimas menos frecuentes; por tanto, las metástasis a testículo son eventos poco usuales (Haupt, B., Ro, J.Y., et al., 2009).

Las metástasis testiculares secundarias a otros tumores primarios, excluyendo los linfomas y las leucemias linfocíticas agudas, son entidades poco frecuentes. Sin embargo, dentro de estos hay una leve incidencia relativa de metástasis provenientes de adenocarcinoma de próstata, encontrándose en el 2%-4% de los estudios histológicos efectuados a testículos procedentes de orquiectomías, la mayoría de las veces como un hallazgo incidental en pacientes a quienes se les efectuó este procedimiento quirúrgico como método de supresión androgénica dentro del tratamiento de su patología prostática maligna. El mecanismo de diseminación es por vía linfática y su diagnóstico puede ser difícil, tanto clínica como histológicamente, debido a que su apariencia puede ser fácilmente confundida con tumores primarios de testículo, tales como los tumores de células germinales o los linfomas; por esta razón, se requieren técnicas de inmunohistoquímica para corroborar el diagnóstico (Kim, S.O., Choi, Y.D., et al., 2011).

Dentro de las tinciones que se efectúan para este propósito, se encuentra la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), cuyo resultado negativo descarta un origen germinal; el antígeno común leucocitario (ACL) negativo descarta un origen linfoide; la enolasa neural específica permite descartar diferenciación neuroendocrina y finalmente, la tinción del antígeno prostático específico (APE) permite demostrar el origen prostático debido a su alta especificidad (Haupt, B., Ro, J.Y., et al., 2009).


Reporte de caso

Se presenta el caso de un paciente masculino, de 69 años de edad, afroamericano, tabaquista activo 145 paquetes/año, portador de hipertensión arterial de larga data en tratamiento farmacológico, quien consultó por síntomas urinarios obstructivos de 2 meses de evolución, caracterizados por disminución del calibre del chorro urinario, polaquiuria, nicturia, pujo y finalmente retención aguda de orina que ameritó colocación de sonda de Foley. Al consultar, se le documenta por examen físico una próstata de volumen francamente aumentado, de consistencia pétrea; el nivel de APE previo al tacto rectal estaba en 58 ng/ml; al ultrasonido transrectal se describe una próstata heterogénea, aumentada de tamaño, de 190 cc, con dos nódulos, 1 sólido en zona periférica intermedia derecha de 12x14x11 mm y otro de aspecto quístico en la base central de 36x23x22 mm. No se evidenciaron masas a nivel inguinal o testicular. Se procede a tomar biopsias por sextantes de la próstata, las cuales confirman adenocarcinoma acinar común Gleason (5+4) 9 en el 60% de las muestras, correspondientes a región intermedia derecha, ápex derecho y base derecha.

Los estudios de extensión descartaron infiltración de vejiga urinaria, recto, así como la presencia de enfermedad metastásica, pero sí documentan 2 adenopatías pélvicas hipogástricas derechas, la mayor de 14 mm diámetro (Figura 1).

Figura 1

El paciente es manejado de forma multidisciplinaria, y se decide practicarle resección transuretral descompresiva; posteriormente inicia con análogos de LHRH (Leuprolide), prescritos para 3 años, y recibe radioterapia externa pélvica, dosis total 76 Gy en 38 fracciones, con una adecuada tolerancia.

Durante el mes siguiente, al término de la radioterapia externa, se observa un aumento progresivo e indoloro del volumen testicular izquierdo. Inicialmente se manejó como una probable orquido-epidimitis izquierda, dado su antecedente de instrumentación reciente de la vía urinaria (RTU), por lo que se le brindó cobertura antibiótica.

Sin embargo, al no darse mejoría clínica, se decide efectuar un ultrasonido testicular, el cual describe un testículo izquierdo sustituido completamente por una masa multinodular, vascularizada, con microcalcificaciones, que mide 6x4.1 cm; la masa conserva el borde externo, que corresponde a la cápsula testicular, pero es de textura irregular, altamente sugestiva de proceso infiltrativo. Los marcadores AFP, SubB HC, y DHL se encontraban dentro de límites normales. El análisis microscópico describe un cordón espermático sin lesiones, la túnica vaginal engrosada con superficie interna irregular, y los cortes transversales seriados del testículo demuestran numerosos nódulos de 1.5 cm hasta 3 cm de diámetro mayor, que sustituyen el parénquima testicular, y que corresponden a metástasis de adenocarcinoma de próstata.

El estudio inmunohistoquímico reveló que las células neoplásicas son CD3, CD20, CD30, PLAP, CD117, AE1/3 y L-FD negativas, descartando linfoma o tumor de células germinales; además, resultan negativas calretinina, desmina, miogenina, melan A, S-100 e inhibina, mientras que para APE fueron positivas, lo cual permite corroborar el origen prostático del tumor (Figura 2). El nivel de APE sérico posterior a la orquiectomía izquierda, se encuentra en 0.0 ng/ml a los 3 meses y en 0.022 ng/ml a los 6 meses.

Figura 2


Discusión

Como ya se ha mencionado, el cáncer de próstata comúnmente produce metástasis a ganglios linfáticos, hueso, pulmón, hígado; con menor frecuencia a vejiga o incluso a sistema nervioso central, pero muy raramente a testículos. El presente caso trata sobre un paciente con metástasis testicular de un carcinoma de próstata, quien no presentó evidencia de metástasis hacia otros sitios. Los tumores metastásicos a testículo ocurren en etapas tardías de la vida, generalmente durante la quinta y sexta décadas de vida, lo cual contrasta con los tumores testiculares primarios que suelen presentarse a edades más tempranas.

Alrededor de un 4% de las metástasis Figura 2 testiculares se detectan de forma incidental durante orquiectomías efectuadas a pacientes con cánceres de próstata avanzados (Johansson, J.E., Lannes, P., 1983). En una revisión de 24 000 autopsias, los autores Pienkos y Jablockow (1972) encontraron que la incidencia de metástasis testiculares era de un 0,06%.

Bubendorf et al. (2000), en un estudio de autopsias efectuadas a 1589 hombres con diagnóstico de cáncer de próstata, encontraron que la incidencia de metástasis hematógenas era de un 35% y que la incidencia de metástasis testiculares en este subgrupo era de 0.5%.

El mecanismo propuesto para la diseminación de la enfermedad hacia los testículos incluía: 1) extensión venosa retrógrada o embolismo, 2) embolismo arterial, 3) extensión linfática, y 4) diseminación endocanalicular.

El ultrasonido es el estudio diagnóstico de elección; sin embargo, las metástasis pueden ser muy difíciles de diferenciar de los tumores primarios, mostrándose en general como áreas hipoecoicas. La apariencia histológica de las metástasis testiculares es la misma que la del cáncer de próstata primario. Debido a que el pronóstico preciso en relación a la diseminación testicular del cáncer de próstata aún no es bien conocido, actualmente se le considera como un signo de enfermedad avanzada (Kim, S.O., Choi, Y.D., et al., 2011).


Conclusiones

Es relativamente infrecuente que los carcinomas de próstata produzcan metástasis testiculares; en la mayoría de las ocasiones se encuentran como hallazgos incidentales al efectuar estudios anatomopatológicos de especímenes procedentes de orquiectomías, realizadas como método de supresión androgénica en el manejo del cáncer prostático. Son entidades de difícil diagnóstico, tanto en la clínica como en la histología, debido a que su presentación es muy similar a la de los tumores testiculares primarios, por lo que se requiere de técnicas de inmunohistoquímica para poder confirmar el diagnóstico.

A pesar de que las metástasis testiculares son infrecuentes, esta posibilidad debe ser considerada todos los casos en los que el paciente se presente con edema o aumento del volumen testicular, particularmente en aquellos casos en los que ya se conoce la existencia de una malignidad primaria.


Referencias bibliográficas

1. Bubendorf, L., Schopfer, A., et al. (2000). Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsy study of 1589 patients. Hum. Pathol. 31: 578-83.

2. Gunderson, L., and Tepper, J. (2012). Clinical Radiation Oncology. Phyladelphia: Elservier Saunders, 1037-1097.

3. Haupt, B., Ro, J.Y., et al. (2009). Metastasic prostatic carcinoma to testis: histological features mimicking lymphoma. Int J Clin Exp Pathol, 2:104- 107. Recuperado de http://www.ijcep.com/files/IJCEP804003.pdf

4. Johansson, J.E., Lannes, P. (1983). Metastases to the spermatic cord, epididymis and testicles from carcinoma of the prostate-five cases. Scand. J. Urol. Nephrol., 17:249-51.

5. Kim, S.O., Choi, Y.D., et al. (2011). Prostate cancer with solitary metastases to the bilateral testis. Yonsei Med J, 52(2):362-364.

6. Pienkos, E.J., Jablokow, K.R. (1972). Secondary testicular tumors. Cancer, 30:481-5.


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