Edición XI Enero - Abril 2019


Revisión Bibliográfica

Otitis Media Aguda en Pediatría: Una revisión para Atención Primaria
Acute Otitis Media in Pediatrics: A review for Primary Care


Otitis Media aGuda


Dra. Ishtar E. Saborío Cervantes
Médico y Cirujana, Heredia, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Mónica Mora Valverde
Médico y Cirujana, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 08-10-2018
Fecha de aceptación:
03-12-2018


Resumen

La otitis media aguda es una patología que se caracteriza por la inflamación del oído medio, la cual en la mayoría de los casos resulta ser una afección secundaria a un proceso infeccioso de la vía respiratoria superior de origen viral, incrementando de esta forma su incidencia en los infantes que presentan una mayor predisposición a contraerla debido a sus variantes anatómicas. La colonización bacteriana secundaria provocada por Streptococcus pneumaniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis se ha mantenido constante durante los últimos años, en una era en donde la vacuna contra el Streptococcus pneumaniae (conocido como neumococo) forma parte de los esquemas de vacunación alrededor del mundo, entre los cuales se encuentra el costarricense. Las manifestaciones clínicas son, en muchos casos, variadas e inespecíficas entre los diferentes grupos etarios, por lo que se convierte en un reto diagnóstico en el cual la sospecha clínica y el conocimiento de los criterios diagnósticos son fundamentales para su correcta atención. Ante la gran variedad de manifestaciones clínicas presentes, surge la atención especial que debe otorgársele a su respectivo tratamiento; para este caso en específico el tratamiento antibiótico es esencial en su manejo, debido a la coinfección bacteriana que forma parte del proceso patológico, lo cual ha llevado a incrementar su uso. El propósito de este artículo es ofrecer una revisión de fácil y rápido acceso, útil y eficiente de las manifestaciones y las opciones de tratamiento de la otitis media aguda para los médicos que realizan labores en atención primaria, con el fin de proporcionar un diagnóstico, tratamiento y prevención adecuados.

Palabras claves

Otitis media aguda, revisión, pediatría, bacterias, virus, antibióticos.

Abstract

Acute otitis media is a pathology characterized by inflammation of the middle ear, which in most cases turns out to be a condition secondary to an infectious process of the upper respiratory tract of viral origin, increasing its incidence in infants who have a greater predisposition to contract it due to its anatomical variants. The secondary bacterial colonization caused by Streptococcus pneumaniae, Haemophilus influenzaeand Moraxella catarrhalishas remained constant during the last years, in an era where the pneumococcal vaccine against Streptococcus pneumaniaeC. C pneumococcus is part of the vaccination schemes around the world, among which is Costa Rica. The clinical manifestations are in many cases varied and non-specific among the different age groups; therefore, it becomes a diagnostic challenge in which clinical suspicion and knowledge of diagnostic criteria are fundamental for the correct care of it. Given the wide variety of clinical manifestations present, special attention should be given to their respective treatment, for this specific case antibiotic treatment is essential in its management, due to bacterial coinfection that is part of the pathological process which has led to increase its use. The purpose of this article is to become an easy and quick access, useful and efficient review of the manifestations and treatment options of acute otitis media for physicians performing primary care work in order to provide an adequate diagnosis, treatment and prevention.


Keywords

Acute otitis media, review, pediatrics, bacteria, virus, antibiotics.


Introducción

La otitis media aguda (denominada a partir de ahora como OMA) es una inflamación de tipo infeccioso del oído medio, que representa una de las patologías más frecuentes en la consulta de Medicina general por parte de la población pediátrica. El objetivo de este artículo es hacer una revisión comprensible y eficaz de su etiología, epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología y complicaciones con el propósito de aplicar adecuadamente los criterios diagnósticos con el fin de optimizar los recursos, fomentar el uso correcto de antibióticos y además disminuir el impacto en la creciente resistencia bacteriana.


Metodología

La metodología de este artículo se basa en una revisión de artículos científicos y publicaciones académicas obtenidas en las bases de datos de PubMed y UptoDate sobre la OMA en pediatría publicadas del año 2013 al 2018, con el fin de sistematizar la información y, a partir de esto, presentar una revisión práctica para la atención primaria, incluyendo definición, epidemiología, etiología, factores de riesgo, fisiopatología, clínica, diagnóstico, complicaciones, tratamiento y prevención.


Definición

La OMA es una de las enfermedades más comunes que se manifiesta en el periodo de la infancia, convirtiéndose así en uno de los motivos de consulta más frecuentes por parte de la población pediátrica. Representa además la principal causa de prescripción de antibióticos entre los infantes de los países desarrollados.

La OMA se caracteriza por la presencia de diversos signos y síntomas,como por ejemplo la inflamación del oído medio, usualmente como secuela de un proceso infeccioso de la vía respiratoria superior el cual aproximadamente en el 70% de los casos diagnosticados resulta ser de causa viral (Atkinson, Waliis, Coatesworth, 2015).


Epidemiología

La OMA es una patología muy frecuente en el campo de la Pediatría, con un pico de presentación que va desde los 6 a los 15 meses (Büyükcama, et al., 2018) y con mayor incidencia en el sexo masculino (Atkinson, et al., 2015). Se estima que esta patología afecta a más del 60% de los niños menores de 1 año y a más del 80% de los menores de 3 años (Büyükcama, et al., 2018). Los episodios de OMA son recurrentes en el 30% al 40% de los infantes con antecedente previo(Kirk, 2018).


Etiología

Las causas principales de la OMA son de origen viral y bacteriano;su microbiología ha sido descubierta en diferentes estudios por medio de cultivos para identificar el patógeno bacteriano y/o estudios moleculares para causas virales. La manera principal de presentación de la OMA es una infección viral de la vía respiratoria superior (90%) con o sin coinfección bacteriana. La etiología no ha sufrido una modificación importante posterior a la era de la vacunación por su gran variedad de serotipos bacterianos (Kaur, Morris, Pichichero, 2017). Entre las causas virales se encuentran las siguientes: virus respiratorio sincitial, parainfluenza e influenza(Atkinson, 2015).

Las causas bacterianas más comunes son: Streptococcus pneumoniae (40% al 50%), Haemophilus influenzae no tipificable (30% al 40%), Moraxella catarrhalis (10% al 15%), Streptococcus pyogenesy Staphylococcus aureus (Atkinson, 2015).


Factores de riesgo

Se han establecido varios factores de riesgo que incrementan la aparición de la OMA, entre los cuales se encuentran: la historia familiar, contacto entre los niños en sitios como guarderías, raza, etnia, nivel socioeconómico, exposición al tabaco, polución y edad, convirtiéndose este último en el más importante.

La edad destaca como el principal factor de riesgo (Klein & Pelton, 2018a) tanto para episodios nuevos de OMA como para los recurrentes, ya que cuanto más precoz sea el primer episodio en la vida del paciente, mayor predisposición tendrá para presentar un nuevo episodio; según la estadística el riesgo para recurrencias incrementa hasta en un 70% si el primer episodio se presenta antes de los 12 meses de vida (Kaur, 2017).

Un factor adicional por tomar en cuenta que modifica la aparición de esta patología es la lactancia materna, ya que esta actúa como un factor protector importante al poseer una alta concentración de sustancias inmunomoduladoras y antiinflamatorias que promueven una mayor protección, esto mientras el sistema inmune del infante madura. La evidencia sugiere que la lactancia materna protege contra la OMA hasta los 2 años de edad, y esta protección aumenta si es exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del lactante, reduciendo hasta en un 43% el riesgo de presentar un primer episodio (Bowatte, et al., 2017).


Fisiopatología

La OMA es usualmente una complicación de origen viral de una infección del tracto respiratorio superior. Los virus causan inflamación de la nasofaringe y de la trompa de Eustaquio con generación de marcadores inflamatorios; lo anterior altera la propiedad del moco fisiológico y disminuye el arrastrado ciliar.

Además, anatómicamente los niños presentan una trompa de Eustaquio más corta, estrecha y recta comparada con la de los adultos; esto, junto con la presión negativa del oído medio, facilitan la entrada bacteriana y un cambio en la colonización bacteriana fisiológica, con su consecuente acumulación de líquido y el aumento de la presión del oído medio que finalmente causan los síntomas característicos de la OMA (Chonmaitree, et al., 2016).


Clínica

La OMA es una enfermedad común en niños que complica las infecciones de la vía respiratoria superior, presentándose con una sintomatología muy variada e inespecífica entre las diferentes edades, por lo cual su diagnóstico es muchas veces un enorme reto para los profesionales del campo de la salud.

Entre los síntomas más comunes se pueden citar los siguientes: fiebre, irritabilidad, cefalea, apatía, vómitos intermitentes, alteración del patrón del sueño y otalgia. La otalgia es considerada la mayor queja por parte de los niños, y en lactantes esta se puede manifestar como un constante roce de la oreja asociado a un llanto excesivo y fiebre; sin embargo, esta solo se presenta entre el 50% y el 60% de los casos (Lieberthal, et al., 2013)


Diagnóstico

El diagnóstico de la OMA hace énfasis en la otoscopia per sey/o la otoscopianeumática, además de criterios diagnósticos clínicos. La otoscopianeumática es un instrumento que se utiliza como una técnica diagnóstica de rápida aplicación y con un costo económico muy bajo que permite evaluar el oído medio y el movimiento de la membrana timpánica. Este instrumento consta de una fuente de luz halógena y de una boquilla debajo del lateral de la lupa, ahí se inserta un tubo flexible con una pera de goma en el extremo; esta pera genera presiones positivas y negativas con el aire succionado o liberado desde ella.

Su utilidad radica en el diagnóstico de la OMA con efusión teniendo escasa movilidad de la membrana timpánica y en el descarte de perforaciones timpánicas,en las cuales no existiría movilidad de la membrana (Benito, et al., 2015).

Según la guía elaborada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) el diagnóstico clínico de la OMA se cumple cuando el paciente cuenta con al menos uno los siguientes criterios (Lieberthal, et al., 2013):

  1. Moderado o severo abultamiento de la membrana timpánica
  2. Nuevo comienzo de otorrea sin antecedente de otitis externa.
  3. Leve abultamiento de la membrana timpánica con inicio menor de 48 horas de otalgia asociado a eritema en la membrana timpánica.

Complicaciones

Entre las principales complicaciones de la OMA se encuentran: pérdida de la audición, alteraciones en el equilibrio, perforación de la membrana timpánica, timpanoesclerosis, colesteatoma, mastoiditis, meningitis, abscesos epidurales y cerebrales.

La prescripción de antibióticos se debe realizar en aquellos casos donde se sospeche OMA, basada en la clínica y los factores de riesgo del paciente con el propósito de evitar estas complicaciones.


Tratamiento

El tratamiento se basa en un manejo adecuado del dolor, la resolución de los síntomas y evitar complicaciones.

1. Analgesia: Diversos estudios mantienen la importancia del manejo adecuado y oportuno del dolor, con o sin uso de antibióticos, ya que la utilización de estos no va a reducir el dolor al menos en las primeras 24 horas. Los medicamentos recomendados son acetaminofén e ibuprofeno(Kirk, 2018).

2. Antibióticos: La meta con el uso de una adecuada antibioterapia es eliminar la infección, prevenir complicaciones locales o sistémicas y prevenir la cronificación de la enfermedad.

La AA Precomienda prescribir el uso del antibiótico en caso de (Lieberthal, et al., 2013):

  1. Niño menor de 6 meses, por su probabilidad de complicaciones.
  2. Niño mayor de 6 meses con OMA unilateral o bilateral con síntomas graves (otalgia moderada o severa, otalgia de más de 48 horas de duración y/o asociada a una temperatura corporal mayor de38 °C).
  3. Niño entre 6 a 23 meses con OMA bilateral que no presente síntomas severos.
  4. Niño entre 6 a 23 meses con OMA unilateral que no presentasíntomas severos se debe vigilar por 48 a 72 horas, o prescribir antibiótico en caso de no ser posible la vigilancia.
  5. Niños mayores de 24 meses sin síntomas graves se deben observar en un periodo entre 48 a 72 horas o prescribir antibiótico según criterio médico

2.1 Antibioterapia recomendada(Klein & Pelton, 2018b): La escogencia del antibiótico se basa en la epidemiología, historia previa, hallazgos clínicos y la tolerancia al antibiótico.

Primera opción:

  • Amoxacilina 90 mg/kg/día dividida en dos dosis vía oral (por su sensibilidad a S. pneumoniae y H. influenzae).
  • Amoxacilina 90 mg/kg/día
  • Ácido clavulánico 6.4 mg/kg/día dividida en dos dosis vía oral: en caso de antibioterapia con amoxacilina en los 30 días previos, historia de conjuntivitis purulenta recurrente, o historia de OMA previas sin respuesta a la Amoxacilina (por su buena respuesta a etiología de M. catarrhalis, y algunas cadenas de H. influenzaeresistentes a Amoxacilina).

El tiempo recomendado de antibioterapia es de 10 días en menores de 2 años y de 5-7 días en mayores de 2 años.

Segunda opción:

  • Cefalosporinas: Cefdinir 14 mg/kg/día dividido en una o dos dosis, vía oral, máximo 600 mg al día, por 10 días. Cefuroxime en suspensión 30 mg/kg/día dividido en dos dosis, vía oral, máximo 1 g al día, por 10 días.
  • Macrólidos Azitromicina 10 mg/kg/día en el primer día, y luego 5 mg/kg/día a completar 5 días, vía oral. En caso de que no haya mejoría en un periodo de 48 a 72 horas, se debe considerar hacer un cambio de antibiótico. Importante: no se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en caso de OMA recurrente.

3. Cirugía: La cirugía recomendada en caso de OMA es la miringotomía (Atkinson, et al., 2015), la cual es un procedimiento ambulatorio que requiere anestesia general en pediatría. Consiste en una incisión en la membrana timpánica con o sin colocación de un tubo de ventilación, realizada con el propósito de proveer una adecuada ventilación en el oído medio y administración de terapia ótica con el fin de prevenir recurrencias (Kirk, 2018).

Esto se recomienda en el caso de OMA recurrente (3 episodios en un periodo de 6 meses o 4 episodios en 1 año) (Lieberthal, et al., 2013). El tubo timpánico se mantiene en su lugar en promedio por un año; naturalmente se producirá tejido cicatrizal granulomatoso con migración epitelial el cual irá expulsando el tubo del oídomedio y al mismo tiempo cerrando la miringotomía.


Prevención

La ciencia ha demostrado que existen varios métodos de prevención de la OMA; algunos de los que han mostrado mayor efectividad son el de la vacunación, la lactancia y evitar el humo del tabaco.

Vacunación:
Las vacunas recomendadas son:

  • 1. Vacuna antineumocócica conjungada 13 valente: En el caso de Costa Rica, el esquema recomendado de aplicación es el siguiente: 3 dosis en total, una a los 2 meses, una a los 4 meses y un refuerzo a los 15 meses de edad.
  • 2. Vacuna contra la influenza: a partir de los 6 meses, 1 dosis intramuscular (IM) anual.
  • -Leche materna: Su uso exclusivo hasta los 6 meses de edad, por sus beneficios previamente comentados.
  • -Evitar humo del tabaco.

Conclusión

La OMA es de gran importancia en la atención primaria por su gran prevalencia especialmente en pediatría. Su diagnóstico adecuado mediante otoscopia, otoscopia neumática y el conocimiento de los criterios diagnósticos, junto con el manejo oportuno según la necesidad de antibióticos, podría evitar posibles complicaciones que pueden llegar a afectar de gran manera la salud del paciente. Se debe considerar y educar sobre la prevención de este padecimiento con el fin de disminuir su tasa de prevalencia.


Bibliografía

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