Edición VIII Enero-Abril 2018


Revisión bibliográfica

Beneficio del uso de Ketamina para procedimientos pediátricos
Benefit of the use of ketamine for pediatric procedures


Beneficio del uso de Ketamina para procedimientos pediátricos


Dra. Alina Castillo Jiménez
Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
Trabajadora independiente. Universidad de Ciencias Médicas.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Sofía Gallo Durán
Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
Médico Trabajador independiente, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Gloriana Villalobos Alvarado
Médica general. Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).
Médica de Empresa para Soluciones Efectivas, San José, Costa Rica. Universidad de Ciencias Médicas.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Valeria Caro Pizarro
Médico general
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)
Blue Medical Center, San José, Costa Rica. Blue Medical Clinical. Universidad de Ciencias Médicas.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dra. Alejandra Arroyo Quirós
Médica general. Residente Medicina Interna. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia.
Caja Costarricense de Seguro Social. Universidad de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 12-11-2019
Fecha de aceptación: 02-12-2019


Resumen

El siguiente artículo tiene como objetivo presentar una de las opciones más atractivas en la aplicación de la analgesia en niños: la ketamina. Este es un medicamento con características únicas y atributos farmacológicos variados, que presenta ciertos beneficios dentro la población pediátrica. Es necesario actualizar a la población médica general sobre las propiedades de este fármaco, dentro de los que destacan su inherente efecto anestésico con propiedades disociativas, su efecto analgésico y sedante, además de su utilidad como inductor en la secuencia rápida de intubación. Durante el siguiente trabajo, se desarrollarán los puntos fundamentales sobre algunos beneficios, siendo el principal la mantención conservación de los reflejos de la vía aérea y la preservación del tono muscular. El uso de la ketamina en unidades de cuidados intensivos, servicios de emergencias y en servicios prehospitalarios tiene un rol vital, por esto es importante tener claridad sobre sus usos y virtudes.


Palabras claves

Ketamina, analgésicos, anestesia, analgesia, N-metil-D-aspartato, hipnóticos, sedantes.

Abstract

The following article’s objective is to inform this audience of one of the most promising options: ketamine. This medication has unique characteristics and attributes that prove beneficial for children in these situations. Inherent characteristics, such as its anesthetic effect, dissociative properties as well as its fast acting effects make it particularly useful in rapid intubation sequences and its use in the emergency room has grown over the years. Therefore, this article will focus on the fundamental benefits of ketamine, paying special attention to the preservation of the airway reflexes and the increase of the muscular tone.


Keywords

Ketamine, analgesics, anesthesia, analgesia, N-methylaspartate, hypnotics, sedatives.


Introducción

La ketamina como droga disociativa produce una alteración en la respuesta al dolor y la memoria, ya que afecta la distribución del glutamato en el cerebro (Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019; Rayala et al., 2019). Dicha droga fue inventada creada en 1962 y utilizada por primera vez en 1965, y; no obstante, hasta 1970 inició su uso comercial (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Morilla et al., 2019; Hoffman, 2019). Es un derivado de la fenciclidina, que actúa como un antagonista no competitivo de los receptores N-metil- D-aspartato (NMDA), lo que provoca que se detenga la despolarización de la neurona (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Splinter, 2019).

La ketamina abarca un amplio espectro de usos; dependiendo de la dosis, puede ser empleada como analgésico, anestésico, sedante, broncodilatador y amnésico, todo esto sin afectar el tono muscular. Sus vías de administración pueden ser la intravenosa (I. V.), intramuscular, intranasal u oral (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Rubinstein et al., 2016; Barnes, Yaster y Kudchadkar, 2016; Gales y Maxwell, 2019; Morilla et al., 2019). Hoy en día el empleo de la ketamina está extensamente relacionado con la secuencia de intubación rápida gracias a sus efectos de corta acción, su versatilidad y pocos efectos secundarios, por lo que su popularidad ha aumentado sobre todo en servicios de emergencia, de anestesiología y en procedimientos fuera de sala de operaciones (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Rubinstein et al., 2016; Gales y Maxwell, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).

El objetivo de este artículo es actualizar al personal de la salud sobre el uso de la ketamina para el manejo del dolor en la población pediátrica. Este se ha convertido en uno de los desafíos más grandes en pediatría, puesto que los niños pueden no identificar específicamente el lugar del dolor o su magnitud, o bien no logran expresarlo; por esto, muchas veces el personal de salud solo puede ser guiado por ciertos signos como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la presión arterial (Wiechman y Sharar, 2019; Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).


Metodología

En esta revisión bibliográfica se utiliza los buscadores PUBMED, Google Scholar, Cochrane Library, Scielo, Jaypee Digital, MEDLINE, Clinical Key, Scopus, EBSCO y Ovid como bases de datos para información electrónica. Durante la investigación, se indagaron publicaciones sobre el uso de la ketamina en el paciente pediátrico, cuyos resultados se obtuvieron a partir de palabras clave, tales como ketamina, analgésicos, anestesia y analgesia, N-metil-Daspartato, hipnóticos y sedantes. Los criterios de inclusión que se utilizaron al realizar la búsqueda fueron artículos entre los años 2015-2019, en idioma inglés y español, documentación en humanos, relacionados con ciencias de la salud, departamentos de anestesia, pediatría, salud pública, medicina general. Se excluyeron artículos no relacionados con analgesia en el paciente pediátrico. Al finalizar el proceso de búsqueda, se seleccionó un total de diecisiete artículos y se procedió a una recopilación, revisión y organización bibliográfica para la elaboración de este artículo.


Desarrollo

espectro de los anestésicos que se utiliza de forma I. V., tiene una variedad de efectos dentro de los que destacan la sedación, la catalepsia, la analgesia somática, la broncodilatación y la estimulación del sistema nervioso simpático (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019; Splinter, 2019).

Farmacocinética y farmacodinamia

La ketamina es un derivado de la fenciclidina (anestésicos ciclo-hexamina) altamente soluble en agua, característica que le confiere ciertas propiedades, tales como su redistribución a tejidos periféricos, por ser un lípido altamente soluble; otra propiedad es su disponibilidad baja para la unión a proteínas (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019). El órgano principal encargado de metabolizar la ketamina es el hígado, este se encarga de su conversión en norketamina y su excreción sucede, principalmente, de forma renal y en bilis (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Gales y Maxwell, 2019).

Posterior a la administración de manera intravenosa, los efectos se pueden dividir en dos periodos. El primero, cuyo resultado principal es anestésico, se distribuye de manera rápida con una vida media promedio entre 10 a 16 minutos. La segunda fase está marcada por su distribución a nivel de sistema nervioso central (SNC) y tejidos periféricos con una eliminación que puede durar de 2 a 3 horas (Hoffman, 2019).

Dentro de sus efectos destaca la estimulación del sistema nervioso simpático, que incluye un aumento en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la poscarga (Kurdi, Theerth y Deva, 2014). Una de sus ventajas principales es la mínima afectación del sistema respiratorio central, que permite una broncodilatación adecuada (Gales y Maxwell, 2019; Rayala et al., 2019).

Este anestésico posee una propiedad única: el estado disociativo en el que coloca al paciente, quien aparenta estar despierto, pero realmente se encuentra desconectado del entorno (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Wiechman y Sharar, 2019).

Asimismo, su efecto cataléptico proporciona una pérdida de los reflejos ortostáticos, además de encontrarse en un estado acinético; el efecto es primordialmente analgésico y de sedación (Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Barnes, Yaster y Kudchadkar, 2016; Cravero y Roback, 2019).

Su mecanismo de acción corresponde al antagonismo no competitivo de NMDA, además de interactuar con los receptores opioides, el sistema adrenorreceptor, monoamina y colinérgico (Kurdi, Theerth y Deva, 2014; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Xu et al., 2019). Con este medicamento, la respuestas al dolor, la respuesta emocional y la memoria se ven afectadas, debido a la localización de los receptores NMDA que se encuentran a nivel medular, talámico, límbico y cortical (Rayala et al., 2019; Hoffman, 2019).

La propagación de su efecto anestésico se debe a la estimulación de los receptores de opioides (Gales y Maxwell, 2019; Splinter, 2019). Se pueden mencionar algunos otros efectos como el aumento en los niveles de cortisol, tono muscular y glicemia (Gales y Maxwell, 2019).

Beneficios generales

Debido al rápido inicio de los efectos de la ketamina, su corto periodo de acción y su buena respuesta en su empleo como analgésico y sedante, este medicamento es utilizado constantemente en procedimientos pediátricos de corta duración (Black, Cico y Caglar, 2015; Cravero y Roback, 2019; Cravero y Roback, 2019).

Existen tres maneras de administración, cuya vía más rápida y con menos dosis requerida es la intravenosa, pero también está la intramuscular para pacientes con difícil acceso venoso, o la intranasal u oral; estas dos últimas se caracterizan por un inicio de acción más lento (Black, Cico y Caglar, 2015; Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019).

La ketamina usualmente preserva la vía aérea permeable, manteniendo un tono muscular normal y una respiración espontánea, esto lo convierte en un medicamento importante en la sedación de pacientes pediátricos, ya que, dependiendo de la edad, la mecánica respiratoria y la anatomía pueden ser más complejas (Gales y Maxwell, 2019; Cravero y Roback, 2019).

Algunos de los mayores usos de este medicamento son la confección de protocolos analgésicos en dosis bajas, como en pacientes con quemaduras o en analgesia posquirúrgica; sedación en procedimientos cortos, como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, tanto en escenarios de emergencia o de rutina, hasta sedación en procedimientos quirúrgicos (Cravero y Roback, 2019). Además, existen algunos reportes de caso donde se ha utilizado la ketamina en infusión como broncodilatador en pacientes con ventilación mecánica, debido a un estatus asmático o broncoespasmo persistente (Gales y Maxwell, 2019; Masaracchia, Sites, Lee, Thomas, Fernandez, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).

Es importante que durante la administración de la ketamina se mantenga monitoreado al paciente, con electrocardiograma continuo, saturación de oxígeno y medición de la presión arterial, que incluso puede ser de manera no invasiva (Gales y Maxwell, 2019).

Asociado a propofol

En emergencias pediátricas, se ha descrito como uno de los principales beneficios de la ketamina la administración en conjunto con el propofol, debido a que este disminuye las reacciones adversas de la ketamina, tales como vómitos o broncoespasmo (Morilla et al., 2019). Existen estudios que comparan su uso con la combinación de propofol y fentanilo, cuyos resultados han demostrado que esta segunda combinación presenta más efectos secundarios y en ciertas ocasiones se pueden necesitar dosis adicionales para lograr los efectos deseados (Morilla et al., 2019).

Tratamiento de quemaduras

Otro beneficio importante es el tratamiento de quemaduras. La ketamina es útil en la debridación o cambios de vendajes, debido a su efecto analgésico y sedación a corto plazo (Heilbrunn, Chang y Liu, 2015; Wiechman y Sharar, 2019; Wiechman y Sharar, 2019). El manejo del dolor en quemaduras es esencial, se ha documentado una mejor recuperación en los pacientes donde la analgesia ha sido adecuada (Wiechman y Sharar, 2019; Wiechman y Sharar, 2019).

En heridas

El manejo de curación de heridas en el paciente pediátrico usualmente se da por medio de midazolam vía oral. Sin embargo, últimamente, se ha demostrado la efectividad de la ketamina vía oral; esta última juega un papel importante en la analgesia y amnesia (Black, Cico y Caglar, 2015; Rubinstein et al., 2016). Se han desarrollado estudios en los que se compara la efectividad de la ketamina frente al midazolam; sus resultados han demostrado que la ketamina produce menos efectos secundarios en comparación con este otro medicamento (Black, Cico y Caglar, 2015; Rubinstein et al., 2016).

Dentro del ámbito quirúrgico

La administración de ketamina también está siendo utilizada para manejar el dolor posoperatorio, principalmente, en pacientes con dolor crónico, dependencia y tolerancia a los opioides (Masaracchia, Sites, Lee, Thomas y Fernandez, 2019; Xu et al., 2019). En algunas cirugías como artroplastias de rodilla o cadera, en la cuales se ha reportado una alta incidencia de dolor crónico posoperatorio y un uso prolongado de opioides, este medicamento es efectivo para el alivio del paciente; también disminuye los requerimientos de opioides y su dependencia (Xu et al., 2019).

Paciente complejo

Es importante tomar en cuenta que, aunque la ketamina es un medicamento utilizado con cierta frecuencia, la población pediátrica no deja de ser un desafío a la hora de administrarlo en una sedación o en la utilización como analgesia (Cravero y Roback, 2019), pues, por su edad, no comprenden razones y esto los convierte muchas veces en pacientes complejos (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).

Es necesario realizar una buena historia clínica a los padres y madres previo al procedimiento, para así valorar a qué paciente se está enfrentando. Es importante preguntar por diagnósticos, como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno del espectro autista (TEA), algún trastorno psiquiátrico o traumas previos en visitas o procedimientos médicos, ya que estos pacientes son más propensos a efectos adversos o comorbilidades por el uso crónico de medicamentos psicoactivos o psicoestimulantes, personalidades agresivas, retraso en el desarrollo o incluso dificultad para comunicar sus necesidades básicas (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019). Una estrategia que se ha utilizado para generar ansiolisis ansiólisis en esta población es preguntarle a la persona encargada del paciente por herramientas que utilizan diariamente para mantenerlos tranquilos en casa; también puede ayudar el uso de una tableta electrónica previo al procedimiento, dar las explicaciones por medio de videos interactivos, mantenerlos en un cuarto específicamente para el paciente y disfrazar al personal de salud de algún personaje llamativo. Todo esto busca lograr un buen procedimiento médico en el paciente y que genere el menor impacto negativo (Kelly, Cooper, Wilson y Medina-Vera, 2019).

Contraindicaciones

Existen algunas contraindicaciones, tanto relativas como absolutas, en el uso de este medicamento, las cuales se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Contraindicaciones del uso de ketamina en paciente pediátrico


Contraindicaciones

  • Hipertensión arterial
  • Esquizofrenia
  • Hipertensión intraocular
  • Cirugías*
  • Enfermedad cardiaca severa
  • Síncope
  • Hipertensión intracraneal
  • Porfiria severa
  • Niños menores de 3 meses

Fuente: (1, 5)
*Donde es necesario una relajación muscular.


Conclusiones

La ketamina es un inductor anestésico que posee un perfil farmacológico con efectos hemodinámicos favorables, ya que, a diferencia de la mayoría de fármacos de su clase, posee efectos simpaticomiméticos que mantienen la presión arterial, la frecuencia cardiaca y favorecen la broncodilatación.

Además, representa una línea adicional de tratamiento analgésico que ha sido importante en la población pediátrica, principalmente en el manejo de quemaduras, pacientes refractarios a opioides o control del dolor en pacientes donde no se desea el uso de opioides como procedimiento principal.

A pesar de los beneficios que posee este medicamento, es importante conocer los efectos adversos que puede producir, como las alucinaciones o pesadillas, las cuales se pueden evitar al usar concomitantemente con benzodiacepinas, o la apnea producida por dosis inductoras inadecuadas en el paciente.

Clásicamente, se dice que la ketamina es un medicamento contraindicado en la hipertensión intracraneal, sin embargo, se ha visto que esta contraindicación es relativa, ya que en varios estudios recientes se ha descrito que no aumenta la presión intracraneal.

No obstante, es importante que la ketamina sea administrada por personal de salud capacitado, siempre considerando las posibles complicaciones en el uso.


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