Edición VIII Enero-Abril 2018


Revisión bibliográfica

Actualización en enfermedad por el virus del Ébola
Update in disease for the virus of Ebola


Virus del Ebola


Dra. Stephanie María Ferllini Montealegre
Médico general. San José, Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Dr. Allan David Picado Álvarez
Médico general. San José, Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Ferllini-Montealegre S, Picado-Álvarez A. Actualización en enfermedad por el virus del Ébola. Crónicas Científicas. Vol. 15. No. 15. Pág. 26-37. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 27-01-2020
Fecha de aceptación: 20-03-2020


Resumen

El virus del Ébola es un virus ARN de la familia Filoviridae, el cual se asocia con múltiples muertes a nivel mundial por su alta virulencia y capacidad de diseminación. En la presentación clínica existen cuatro fases: febril temprana, gastrointestinal, shock o recuperación y las complicaciones tardías. Actualmente, se toman medidas preventivas que se basan en una identificación temprana de sujetos infectados con el virus, así como el inicio precoz de tratamiento y medidas de soporte.


Palabras claves

Ébola, epidemia, tratamiento, salud

Abstract

Ebola virus is an RNA virus of the Filoviridae family, which is associated with multiple deaths worldwide due to its high virulence and dissemination capacity. In the clinical presentation there are four phases: early febrile, gastrointestinal, shock or recovery and the late complications. Currently, preventive measures are taken based on an early identification of subjects infected with the virus, as well as the early start of treatment and support measures.


Keywords

Ebola, Epidemic, Treatment, Health.


Introducción

La enfermedad por el virus de Ébola ha sido una de las más estudiadas en los últimos años, principalmente por la epidemia que inició en el 2013 en África y causó gran mortalidad en dicha población. Este virus pertenece a la familia Filoviridae que causa afectación sistémica en quien se infecta. Si bien el paciente puede recuperarse sin ningún tipo de secuela, en ocasiones progresa hasta el shock, con graves secuelas si no recibe un diagnóstico y tratamiento oportuno.

El objetivo del presente artículo es describir la epidemiología, la transmisión, virología, la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial, el tratamiento, la prevención y las complicaciones que existen sobre la enfermedad por virus de Ébola.


Epidemiología

En 1976, fue descubierto el virus del Ébola en el continente africano (De la Calle et al., 2016). El 6 de diciembre del año 2013 en una pequeña aldea rural de Guinea Conakri, cerca de la frontera de Liberia y Sierra Leona, se identificó el “paciente cero” o “caso índice” (Ávila, 2014), el cual fue un niño de 2 años que contrajo el virus al contaminarse con las secreciones de murciélagos frugívoros de la familia Pteropodidae; la hipótesis más aceptada es que estos son parte del reservorio natural de los filovirus (Xu et al., 2016).

La infección se propagó rápidamente por diversas localidades, producto de la densidad poblacional, precario sistema sanitario y acceso al sistema de salud, así como el importante déficit nutricional y el factor cultural (ritos funerarios) (Avila, 2014). En marzo del 2014, se identificó que la variante Makona Zaire 4 fue la causante de la epidemia de Ébola (De la Calle et al., 2016).

En un total de siete países, incluidos España y Estados Unidos, se identificaron 13 500 casos confirmados, probables y sospechosos en octubre del 2014 (Avila, 2014), mientras que en setiembre del 2015 el número de afectados ascendió a 28 220 en África Occidental, con 11 291 defunciones. La tasa de mortalidad en pacientes africanos hospitalizados varió de 43 a 74 % (De la Calle et al., 2016).

En el 2019, se documentó un nuevo brote en África, con un total de 1186 casos de Ébola y una tasa de letalidad del 63 %. Del total de casos, el 57 % eran mujeres y 29 % eran niños menores de 18 años, y un 7 % de profesionales sanitarios infectados (Organización Mundial de la Salud, 2019).


Transmisión

La transmisión de este virus se produce por medio del contacto directo con pacientes infectados y sus fluidos orgánicos (leche materna, orina, humor acuoso, semen, heces, sudor, exudados rectales, conjuntivales y vaginales) o lesiones cutáneas y membranas mucosas, así como contacto con animales muertos o enfermos (Lugones y Ramírez, 2014).

En 210 varones infectados, un 4 % persistió con la presencia del virus en el semen durante 16- 18 meses, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la abstinencia sexual o uso de preservativo hasta obtener dos pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en semen negativas (Deen et al., 2017).

Los Filoviridae pueden sobrevivir en líquidos y superficies sólidas durante semanas; sin embargo, no se demostró la transmisión por medio de la ingesta de alimentos contaminados. Además, individuos asintomáticos durante el periodo de incubación (8-10 días con un rango de 2-21 días) no suelen propagar la enfermedad. Se tornan contagiosos a medida que el paciente presenta más síntomas con el incremento de la viremia y la aparición de diarrea, vómitos y sangrados copiosos (De la Calle et al., 2016).


Virología

Pertenece al género Ebolavirus de la familia Filoviridae, con material genético tipo ARN y polaridad negativa. Dicho género Ebolavirus posee cinco especies, dentro de las cuales únicamente tres se han asociado con enfermedad en humanos: Bundibugyo ebolavirus (virus Bundibugyo), Sudan ebolavirus (virus de Sudán) y Zaire ebolavirus (virus de Ébola). La enfermedad causada por cualquiera de estas especies se designa como enfermedad por virus de Ébola (Malvy et al., 2019).


Patogenia

Las primeras células que suele infectar el virus del Ébola son las células dendríticas y los macrófagos, se causa su muerte y se liberan partículas virales hacia el líquido extracelular. Existe supresión del interferón tipo I, por lo que el patógeno se disemina con gran rapidez a nivel sistémico. Luego de invadir las células dendríticas y los macrófagos, el virus suele invadir tempranamente los ganglios linfáticos, lo cual provoca aún más replicación viral, donde se extiende después hacia el bazo, hígado y timo (Mahanty y Bray, 2004).

Posteriormente, hay invasión a fibroblastos en varios tejidos, lo que se traduce en un alto nivel de viremia. Las células proinflamatorias, citoquinas, factores tisulares y otros como el interferón provocan aumento en la permeabilidad vascular y vasodilatación, esto resulta en un gran daño tisular (De la Calle et al., 2016).

Parte de la inmunosupresión se explica porque, al no haber células dendríticas maduras, no se activan los linfocitos T (De la Calle et al., 2016). El virus del Ébola posee una proteína llamada VP35 importante para la replicación viral y suprime, además, la producción de interferón. Esta proteína también interfiere con el desarrollo de respuestas inmunes adaptativas, ya que, al infectar las células dendríticas, no hay presentación del antígeno.

Los linfocitos no se encuentran infectados por el virus; sin embargo, la misma inflamación sistémica provoca apoptosis de estos, lo que define una enfermedad grave y contribuye con la inadecuada respuesta inmune adaptativa (Basler, 2017).


Presentación clínica

El periodo de incubación es de 8 a 10 días, con un rango de 2 a 21 días (Ávila, 2014). La presentación clínica de la infección por el virus del Ébola se divide en cuatro fases (Chertow et al., 2014):

I. Febril temprana: Esta fase consiste en la aparición de síntomas prodrómicos como el malestar general, fatiga, fiebre y dolor corporal. Tiene una duración de 0-3 días.

II. Fase gastrointestinal: Persisten síntomas como dolor epigástrico, náuseas, vómito y diarrea; además, se asocia con fiebre persistente, astenia, dolor de cabeza, inyección conjuntival, dolor abdominal, precordalgia, artralgias, mialgias e incluso delirio. Esta fase posee una duración de 3-10 días.

III. Shock o recuperación: Pueden ocurrir dos desenlaces; el primero es el shock, el paciente puede desarrollar oliguria-anuria, taquicardia, taquipnea y disminución de la conciencia, o puede presentar resolución de sus síntomas. La duración es de 7-12 días.

IV. Complicaciones tardías: La última fase puede producir sangrado gastrointestinal, meningoencefalitis, infecciones secundarias y anomalías neurocognitivas persistentes. La duración es mayor o igual a 10 días.

Es importante destacar que los síntomas más frecuentes de la infección por el virus del Ébola, son inespecíficos. Un estudio de cohorte define que la combinación de tres o más síntomas aumentó más de tres veces la probabilidad de enfermedad por Ébola, que confirmaron por reacción en cadena de polimerasa (PCR) (Lado et al., 2015).

Otros de los síntomas que pueden aparecer son enrojecimiento de la mucosa de la cavidad oral, odinofagia, hipo, conjuntivitis y rash que respeta la zona de la cara, no obstante, no son los más frecuentes. Las complicaciones que se asocian con mal pronóstico son falla multiorgánica, sangrado severo, falla hepática, convulsiones no controlables, coma y shock (Ávila, 2014).


Diagnóstico

Actualmente, el diagnostico se realiza a partir de la detección del genoma viral por medio de la PCR. Se recomienda no descartar la presencia de infección hasta obtener una PCR negativa en al menos 72 horas desde el inicio de los síntomas, ya que durante los primeros 3 días de infección, la viremia suele ser baja, lo cual resultaría en posibles falsos negativos (De la Calle et al., 2016).

De acuerdo con la OMS (2019), algunas pruebas recomendables son la prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA), de detección de antígenos, de seroneutralización, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), aislamiento del virus mediante cultivo celular y microscopía electrónica.

Las pruebas de ácidos nucleicos (PAN) automatizadas o semiautomatizadas y pruebas rápidas de detección de antígenos son recomendables únicamente en aquellas zonas de difícil acceso, donde no estén disponibles otras pruebas de mayor evidencia, puesto que su uso rutinario no se encuentra indicado por su baja especificidad y sensibilidad. Por ende, estas pruebas son utilizadas para el cribado en actividades de vigilancia y no como diagnóstico (OMS, 2019).

Otras pruebas de diagnósticos disponibles, tales como el ELISA, IgM ELISA, PCR o el aislamiento viral mediante cultivo celular son recomendados a los pocos días del inicio de la sintomatología. Durante el curso de la enfermedad o la recuperación, se utiliza la cuantificación de anticuerpos IgM o IgG, así como pruebas de inmunohistoquímica, PCR y aislamiento viral mediante cultivo celular retrospectivamente en sujetos fallecidos (Ávila, 2014).

Algunas limitaciones como requerir de un laboratorio con bioseguridad de nivel 4 es una de las razones por las cuales el cultivo no suele ser de uso frecuente. Asimismo, en la mayoría de los fluidos donde fue positiva la detección de ARN viral en la PCR, los resultados en el cultivo viral fueron negativos (De la Calle et al., 2016).

Definición de caso sospechoso

La OMS definió una serie de criterios para una identificación temprana de casos sospechosos, con el fin de evitar nuevos focos, por medio del aislamiento del individuo y una atención médica oportuna. Se define como caso sospechoso:

Todo individuo vivo o muerto, que experimente o haya experimentado en alguna ocasión una aparición repentina de fiebre alta, tras tener contacto directo con una persona de la que se sospeche o que se confirme infección por Ébola, así como el contacto con animales muertos o enfermos. Además, se sospechará en aquellas personas con fiebre elevada de presentación repentina, más al menos 3 de los siguientes síntomas: cefalea, letargo, vómitos, diarrea, odinofagia, mialgias o artralgias, disnea y singulto. La aparición de sangrados inexplicables o muerte inexplicable de un sujeto es también un motivo importante de sospecha. (Garde et al., 2019, p. 494)


Diagnóstico diferencial

El virus del Ébola produce síntomas inespecíficos, que comparte con enfermedades como la malaria, fiebre tifoidea, meningitis, diarrea del viajero e incluso un cuadro gripal. Dentro de las conocidas fiebres hemorrágicas es importante descartar la fiebre amarilla, dengue, fiebre del Valle del Rift, hepatitis, shiguella, leptospira, enfermedad de Kawasaki en niños, fiebre de Lassa y Marbur (Avila, 2014).


Tratamiento

Si bien es cierto la aparición del Ébola se dio principalmente en África; empero, los estudios que se han hecho en esta zona tienen carencia de personal y equipo necesario para la investigación, por lo que la evidencia se basa en pacientes tratados ante dichas condiciones. El principal objetivo de un tratamiento temprano es evitar la aparición de shock en estos pacientes, esto se logra mediante una reposición agresiva con fluidoterapia y medidas de soporte. Actualmente no se ha desarrollado un medicamento específico para tratar esta infección, sin embargo, existen varios estudios en fase de experimentación con diversas terapias antivirales.

Los pacientes que no se encuentren gravemente enfermos, que toleran una adecuada ingesta oral y pueden cuidar de sí mismos, se benefician de terapia temprana con antieméticos, terapia antidiarreica y soluciones electrolíticas balanceadas orales, esto reduce de manera notable la aparición de síntomas graves. En pacientes con síntomas más severos, se beneficiarían de reposición de líquidos intravenosos y monitorización hemodinámica (Chertow et al., 2014).

En el caso de usar solución intravenosa, se recomienda la solución salina al 0,9 % o lactato ringer (Avila, 2014). La solución de rehidratación oral de la OMS es la mejor opción para personas que toleren esta vía; debe disolverse una bolsa por cada litro de agua. Dicha solución contiene (Charles, Mathai y Shindo, 2015):

  1. Glucosa 13.5g/L
  2. Cloruro de sodio 2.6g/L
  3. Cloruro de potasio 1.5g/L
  4. Citrato trisódico dihidratado 2.9g/L

En cuanto al tratamiento sintomático, se podría dar ondansetrón para náuseas y vómitos, solución de rehidratación oral y zinc (en niños) para diarrea, paracetamol para fiebre o dolor, omeprazol para dolor epigástrico, tetraciclinas tópicas para enrojecimiento de ojo y secreción y, finalmente, una benzodiazepina como diazepam para la ansiedad o confusión. Los antibióticos únicamente deben de ser administrados si existe sospecha por infección bacteriana y la OMS recomienda iniciar un tratamiento antipalúdico si los pacientes presentan fiebre, principalmente por la alta prevalencia de malaria en África (Charles, Mathai y Shindo, 2015).


Ébola en pediatría

Durante el brote en Guinea, los niños abarcaron el 18 % de los casos, y el 13,8 % en los cuatro países afectados tenían una edad menor de 15 años (Avila, 2014). La tasa de mortalidad en esta población fue desproporcionadamente alta, con una relación del 50-80 % (Trehan y De Silva, 2018).

Los síntomas más frecuentes en niños y adolescentes fueron vómitos, diarrea, anorexia, astenia y sangrados anormales, donde el 16 % de los casos confirmados presentaban signos hemorrágicos. No se reconoció afección del sistema nervioso central en esta población, sin embargo, síntomas gastrointestinales y respiratorios fueron comunes (Ávila, 2014).

Niñas y mujeres adolescentes adquirieron con mayor frecuencia el virus en comparación con los varones; esto se sospecha por el hecho de que se encuentran en mayor contacto con fluidos corporales de individuos enfermos, ya que la mayoría son las encargadas del cuido y la atención de los enfermos en sus comunidades (Ávila, 2014).

Uno de los mayores desafíos pediátricos en entornos tropicales es el de superposición e imitación de las enfermedades infantiles agudas endémicas, tales como el sarampión, malaria, gastroenteritis y fiebres hemorrágicas virales que comparten muchas veces rangos geográficos comunes. Los niños y niñas con pronósticos más sombríos se asociaron a aquellos con recursos económicos limitados, estado mental alterado, carga viral alta, diarrea con debilidad importante, así como sangrados profusos (Trehan y De Silva, 2018).


Ébola en el embarazo

En pacientes embarazadas, el diagnóstico se puede dificultar debido a que los síntomas de la infección por Ébola se pueden traslapar con las propias complicaciones del embarazo (Garde et al., 2019). Durante la gestación, la enfermedad por Ébola puede causar aborto, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, muerte materna y fetal (Black, Caluwaerts y Achar, 2015).

En una unidad de cuidados para mujeres embarazadas que se realizó en Sierra Leona, las pacientes sospechosas se aislaron en cuarentena y recibieron tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, tratamiento contra la malaria, reposición de fluidos y antipiréticos mientras se esperaba la confirmación del laboratorio, y se trataban otros posibles diagnósticos diferenciales. Ante la experiencia que se vivió en esta unidad, los autores recomiendan que se implementen puntos clave específicos para las mujeres embarazadas en la definición de caso sospechoso brindada por la OMS, así como crear una zona de aislamiento específica para dicha población. Incluso, es vital tener un laboratorio cerca del área de aislamiento y preparar al equipo de trabajo con conocimiento sobre el manejo de dicha patología e implementar un servicio obstétrico de emergencias básico (Garde et al., 2019).

Transmisión durante la lactancia

Se ha comprobado la presencia del virus en la leche materna desde el día 7 al 26 luego del inicio de los síntomas, así como en mujeres asintomáticas. No hay concordancia entre la presencia del virus en la sangre y en la leche materna, puesto que se han reportado tres casos donde el virus es negativo en la sangre, pero positivo en la leche materna. Lo señalado contradice las guías de República Democrática de Congo, donde se menciona que madre e infantes con síntomas, pero que tienen serología negativa por Ébola, deben seguir con la lactancia materna. Sin embargo, se requieren más investigaciones para esclarecer el tema (Ververs y Arya, 2019).


Prevención

La prevención y control de infecciones es crucial para combatir el virus; se debe realizar una identificación rápida de casos sospechosos y la derivación de estos pacientes a un tratamiento oportuno en los centros de atención medica de primera línea, así como al personal del centro y demás población (OPS/OMS), 2014).

Resulta primordial realizar controles rigorosos y frecuentes en instalaciones implicadas, así como las prácticas para evitar la transmisión, tales como capacidad de detección, aislamiento de casos sospechosos o confirmados y reporte a entidades de salud pública correspondiente. Otras prácticas como higiene de manos, uso adecuado de equipo personal y eliminación de residuos deben ser practicados y valorados (OPS/OMS, 2014).

Prevenir el contacto directo con fluidos de individuos enfermos es la principal medida preventiva, así como mantener distancias de al menos un metro respecto a individuos infectados mientras no se estén realizando tareas específicas y, siempre que sea posible, utilizar equipos de protección individual (EPI) que recubran todas las superficies de la piel y mucosas. Con respecto a la profilaxis postexposición, los individuos expuestos y con un riesgo significativo para contraer la infección (trabajadores del área de salud), se plantea el uso de favipiravir, Zmapp o la vacuna conocida como VSV-ZEBOV56 (De la Calle et al., 2016).


Complicaciones

Asociación para la Investigación sobre el virus del Ébola en Liberia (PREVAIL), con la colaboración del Ministerio de Salud de dicho territorio y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), analizaron las principales secuelas en los individuos expuestos y sobrevivientes por la infección. Se determinó que, a raíz de las encefalopatías y la meningoencefalitis durante la fase aguda de la enfermedad, son frecuentes las complicaciones en el sistema nervioso central, así como lesiones a nivel cardíaco, pulmonar, tracto gastrointestinal, hígado, ojos, piel, riñones y tracto genitourinario (Chertow, 2019).

Según Chertow (2019), el 29,2 % de los sobrevivientes presentaron pérdida de la memoria posterior al evento, mientras que un 33,3 % presentó uveítis. Además, mujeres sobrevivientes notificaron resultados adversos durante los embarazos con menstruaciones irregulares.


Conclusión

A partir de esta revisión, se determinó la capacidad del virus del Ébola para diseminarse por diferentes regiones a nivel mundial, con una tasa de letalidad particularmente alta sin el manejo adecuado. Se determina que un temprano diagnóstico resulta primordial, ya que los pacientes infectados podrían avanzar hacia shock y la muerte o incluso tener secuelas importantes como pérdida de memoria, uveítis, entre otros.

Finalmente, con respecto a la evidencia sobre el tratamiento, se encuentra limitada, pues en África hay poco personal de salud, así como ausencia de recursos para su estudio, por lo que su manejo consiste principalmente en medidas de soporte.


Referencias bibliográficas

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Deen, G. F., Broutet, N., Xu, W., Knust, B., Sesay, F. R., McDonald, S. L. R., Ervin, E., Marrinan, J. E., Gaillard, P., Habib, N., Liu, H., Liu, W., Thorson, A. E., Yamba, F., Massaquoi, T. A., James, F., Ariyarajah, A., Ross, C., Bernstein, K., … Sahr, F. (2017). Ebola RNA Persistence in Semen of Ebola Virus Disease Survivors — Final Report. New England Journal of Medicine, 377(15), 1428-1437. https://doi.org/10.1056/nejmoa1511410

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Lado, M., Walker, N. F., Baker, P., Haroon, S., Brown, C. S., Youkee, D., Studd, N., Kessete, Q., Maini, R., Boyles, T., Hanciles, E., Wurie, A., Kamara, T. B., Johnson, O. y Leather, A. J. M. (2015). Clinical features of patients isolated for suspected Ebola virus disease at Connaught Hospital, Freetown, Sierra Leone: a retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases, 15(9), 1024-1033. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(15)00137-1

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Revisión bibliográfica

Hígado graso agudo en el embarazo
Acute fatty liver of pregnancy


Hígado graso agudo en el embarazo


Dra. Cinthya Gómez Hernández
Médico general. Marina Punta Piedra Amarilla S.A., Puntarenas, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Dra. Valeria Riogionni Benavides
Médico general.
Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Dra. Catalina Coto Chaves
Médico general.
Instituto de Psicopedagogía Integral Colegio Isaac Martin, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Gómez-Hernández, C., Riggioni-Benavides, V., Coto-Chaves, C. Hígado graso agudo en el embarazo. Crónicas Científicas, Vol. 15. N.º 15. Pág. 39-49. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 13-11-2019
Fecha de aceptación: 20-03-2020


Resumen

El hígado graso agudo es una enfermedad exclusiva del embarazo que se caracteriza por infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos, lo cual puede llevar a falla hepática fulminante si no se realiza un diagnóstico y manejo temprano de la enfermedad. Se presenta generalmente en el tercer trimestre del embarazo. Su causa es desconocida, pero se ha encontrado una asociación importante con algunas deficiencias enzimáticas, principalmente de 3-hidroxiacil- CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD, por sus siglas en inglés). Se han demostrado algunos factores de riesgo para desarrollar esta condición, algunos de ellos son los siguientes: mujer nulípara, bajo índice de masa corporal, antecedente de hígado graso agudo en el embarazo (HGAE), gestación múltiple y feto de sexo masculino. Su diagnóstico definitivo es histológico, pero por las condiciones maternas se utilizan características clínicas y datos de laboratorio como guía hacia una sospecha diagnóstica. Una vez que se haya establecido un diagnóstico certero, se debe terminar con el embarazo para una subsecuente resolución del cuadro. Dicha patología es una forma reversible de falla hepática que, por lo general, no requiere trasplante hepático. El HGAE tiene cifras elevadas de mortalidad tanto para la madre como para el feto, pero por fortuna su incidencia es rara.


Palabras claves

Disfunción hepática, hígado graso agudo en el embarazo, hígado graso, oxidación de ácidos grasos, 3-hidroxiacil- CoA deshidrogenasa.

Abstract

Acute fatty liver is an exclusive disease of pregnancy characterized by microvesicular fatty infiltration of hepatocytes that can lead to fulminant liver failure if there is no early recognition and prompt delivery. It usually occurs in the third trimester of pregnancy. Its cause is unknown, but an important association has been found with some enzymatic deficiencies, mainly long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD) deficiency. Some risk factors have been demonstrated to develop this condition, some of them are: nulliparous woman, low body mass index, history of acute fatty liver in pregnancy, multigravidas and male fetus. A definitive diagnosis is histological but due to maternal conditions clinical characteristics and laboratory data are used for a presumptive diagnosis. Once an accurate diagnosis has been established, the pregnancy must be terminated for a subsequent resolution of the condition. This pathology is a reversible form of liver failure that usually does not require liver transplantation. AFLP carries significant perinatal and maternal mortality, but fortunately its incidence is rather rare.


Keywords

Liver dysfunction, acute fatty liver of pregnancy, fatty liver, fatty acid oxidation, 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase.


Introducción

Alrededor del 3 % de las mujeres embarazadas tendrán algún tipo de complicación hepática durante el embarazo (Bacak et al., 2016). La enfermedad hepática puede ser causada por afecciones previas al embarazo o adquirida durante la gestación. El hígado graso agudo es una enfermedad propia del embarazo, rara y potencialmente fatal, caracterizada por infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos. La importancia de esta revisión bibliográfica se basa en la sospecha clínica de la patología para realizar un diagnóstico temprano, dar el manejo adecuado y contribuir a la disminución de la mortalidad materna y perinatal a causa de esta enfermedad.


Generalidades

Aunque relativamente poco común, cualquier enfermedad hepática puede ocurrir casualmente en la paciente embarazada y se puede dar en una paciente con enfermedad hepática crónica subyacente. Sin embargo, la mayoría de las veces están directamente relacionadas con el embarazo propiamente y pueden ser cinco posibilidades: hiperémesis gravídica, colestasis intrahepática, preeclampsia, síndrome de HELLP, o hígado graso agudo. Las enfermedades hepáticas exclusivas del embarazo se dividen en dos categorías esenciales según su asociación con o sin preeclampsia. Las no asociadas a preeclampsia son hiperémesis gravídica y colestasis intrahepática; las asociadas a preeclampsia son preeclampsia como tal, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo (Bacq, 2011).

El hígado graso agudo en el embarazo es una enfermedad rara, caracterizada por infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos que puede avanzar a falla hepática fulminante. Se presenta en la segunda mitad del embarazo, casi exclusiva del tercer trimestre, con reportes desde las 32 hasta a las 38 semanas, y hasta un 20 % se presentan en periodo postparto. La razón del periodo en el que se presenta se podría explicar por aumento en el metabolismo de ácidos grasos, por mayor demanda de energía en esta etapa del embarazo (Maier et al., 2015).

Se ha encontrado mayor incidencia en pacientes nulíparas, con bajo índice de masa corporal, gestación múltiple, feto de sexo masculino y antecedente de hígado graso agudo en embarazo previo. Según la bibliografía estudiada, la mayoría de los estudios reportan un caso en cada 7000 y 16 000 embarazos; no obstante, su incidencia ha sido difícil de estimar, ya que en muchos casos se diagnostica erróneamente como preeclampsia o síndrome de HELLP, ya sea preparto o postparto (Holub y Camune, 2015).

Valores hepáticos normales en el embarazo

En general, la mayoría de las pruebas hepáticas en el embarazo permanecen similares a las de pacientes no embarazadas, excepto las producidas por la placenta (fosfatasa alcalina y alfafetoproteína) o se disminuyen aproximadamente 20 % respecto a las no embarazadas como resultado de la hemodilución (albúmina, alanina amino transferasa, aspartato amino transferasa, gamma glutamil transferasa, bilirrubina) (Tran et al., 2016).

El embarazo impone cambios sustanciales sobre el hígado que van desde los anatómicos estructurales hasta fisiológicos, en donde lo más importante es que la mujer gestante tiene un proceso de isquemia relativa del hígado. Lo anterior debido a que en el segundo y tercer trimestre del embarazo, el gasto cardíaco aumenta en un 40 %, el volumen de plasma circulante aumenta en un 30 % y hay una reducción en la resistencia vascular periférica, pero el flujo hepático permanece constante sin una elevación proporcional a este aumento que hace susceptible a la paciente a una infinidad de procesos. Cualquier anormalidad observada en transaminasas y bilirrubina demanda una evaluación adicional y, en este caso, deben seguirse los mismos pasos que en una mujer no embarazada. Los niveles elevados de estrógenos causan aumento en el fibrinógeno y en algunos factores de coagulación (VI, VIII, IX, y X) (Westbrook et al., 2016).

El hígado puede estar ligeramente elevado debido al desplazamiento por el útero agrandado, sin embargo, la hepatomegalia es anormal y se debe realizar una evaluación inmediata de la posible patología hepática subyacente.

Fisiopatología

Se desconoce el mecanismo exacto de la enfermedad. Se ha demostrado cierta asociación entre HGAE y defectos congénitos de la beta oxidación de los ácidos grasos, y que la mayoría de estos casos se debe a una deficiencia de LCHAD. Esta enzima es la encargada de catalizar el tercer paso de la beta oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria.

Los defectos genéticos de esta enzima son autosómicos recesivos. Se han observado varias mutaciones en la codificación genética para LCHAD. La mutación homocigota G1528C, que altera el aminoácido 474 del ácido glutámico a la glutamina en la proteína E474Q en el gen HADHA, el cual codifica la subunidad alfa de la LCHAD, es la mutación más común asociada con HGAE. Una hipótesis es que si el feto presenta deficiencia homocigota de esta enzima, no se produce la oxidación de 3-hidroxiacil-CoA a 3 cetoacil-CoA y hay un “derrame” de ácidos grasos de cadena larga no metabolizados hacia la sangre materna. La acumulación de estos metabolitos fetales o placentarios puede ocasionar hepatotoxicidad (Bacq, 2011).

Una deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa I, acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta o de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media también se ha asociado con HGAE (Seyyed y Vafaeimanesh, 2013).


Diagnóstico

El diagnóstico se basa en datos clínicos, de laboratorio y de imagen. Sin embargo, un diagnóstico confirmado y definitivo solo se puede determinar por medio de biopsia, pero debido a que es invasiva, no siempre se realiza y no se recomienda en pacientes que ya han desarrollado coagulopatía (Rajasri et al., 2007).

Los criterios de Swansea (tabla 1) facilitan su diagnóstico por medio del uso de al menos seis o más criterios en ausencia de otra causa, lo cual aumenta la sensibilidad diagnóstica en ausencia de biopsia (Papafragkakis et al., 2013). La clínica puede variar de asintomática a síntomas y signos de falla hepática fulminante. Las manifestaciones son muy inespecíficas, pero la mayoría de las pacientes se presentan con una o dos semanas de dolor abdominal de predominio epigástrico o cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, malestar general, y hasta 50 % de las mujeres afectadas pueden presentar preeclampsia y existir cierta superposición con el síndrome de HELLP (Rajasri et al., 2007).

Tabla 01. Criterios de Swansea

Fuente: Elaboración propia a partir de Tran et al. (2016).

El HGAE puede asociarse a heces pálidas, pero no es frecuente la presencia de diarrea y tampoco fiebre ni escalofríos (Holub y Camune, 2015); menos frecuentemente se observa prurito y cefalea. En casos de disfunción hepática severa, se pueden presentar complicaciones como encefalopatía, ascitis y coagulación intravascular diseminada (CID) (Liu et al., 2017); es frecuente que, además, se presente con insuficiencia renal y pancreatitis. Se han reportado casos con esofagitis o síndrome de Mallory Weiss relacionado con vómitos severos, así como hemorragias secundarias a estas lesiones (Bacq, 2011). El sangrado vaginal puede estar presente y esta situación se ve exacerbada por los trastornos de coagulación asociados.

En estudios de laboratorio, se refleja un aumento de aminotransferasas y bilirrubina, prolongación del tiempo de protrombina, disminución de fibrinógeno y alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado. Las aminotransferasas se pueden elevar hasta 1000, pero generalmente están alrededor de 300-500 UI/L. La bilirrubina suele ser inferior a 5 mg/dl, pero puede ser mayor en la enfermedad grave. En el pasado, la ictericia casi siempre se observaba durante el curso de la enfermedad, pero debido al diagnóstico temprano con casos más leves y el parto inmediato, ahora se ven pacientes afectadas sin ictericia. Generalmente, las alteraciones en el estado mental compatibles con encefalopatía preceden la presencia de ictericia. Otras anormalidades típicas pueden ser anemia normocítica normocrómica y plaquetas de normales a bajas. El tamaño del hígado suele ser normal o pequeño (Hay, 2008).

Se ha demostrado que tanto US, como el TAC pueden resultar útiles en el diagnóstico, empero, no se ha logrado consensuar cual método es superior, lo que sí se sabe es que ambos pueden pasar por alto la infiltración grasa, por lo que un método de imagen no consistente con hígado graso no descarta el diagnóstico de HGAE (Holub y Camune, 2015).

El diagnóstico definitivo es histológico, el cual describe una infiltración grasa microvesicular de los hepatocitos predominantemente en zonas hepáticas II y III (pericentral y media) (Sepulveda et al., 2015). Las características histológicas de colestasis, es decir, trombos biliares o depósitos biliares dentro de los hepatocitos, son comunes. La inflamación no es prominente, pero también es frecuente (Bacq, 2011). Con microscopía electrónica se ha observado la presencia de alteraciones inespecíficas en el tamaño y forma mitocondrial (Sepulveda et al., 2015).


Diagnóstico diferencial

Para diferenciar entre todas las posibles patologías hepáticas en el embarazo es necesario tomar en cuenta la edad gestacional, manifestaciones clínicas y datos de laboratorio. Como se mencionó existen cinco patologías hepáticas relacionadas únicamente con el embarazo, y cada una tiene un momento característico en relación con la edad gestacional: hiperémesis gravídica en el primer trimestre, colestasis intrahepática en la segunda mitad del embarazo preeclampsia, síndrome de HELLP e HGAE en el tercer trimestre. También es importante recalcar que HGAE, la preeclampsia como tal y el síndrome de HELLP, se asocian a preeclampsia a diferencia de hiperémesis gravídica y colestasis intrahepática.

Las características de insuficiencia hepática aguda ocurren comúnmente en HGAE, pero rara vez en HELLP. Si bien la hipoglicemia es una entidad común en HGAE, es claramente infrecuente en HELLP. De manera similar, CID ocurre solo en el 20 a 40 %, en comparación con el 70 % en pacientes con HGAE. Por lo tanto, HGAE debe considerarse como un diagnóstico diferencial en todos los pacientes con síntomas de preeclampsia en presencia de hipoglucemia y CID (Rajasri et al., 2007).

La hipoglicemia a menudo es el factor distintivo para diferenciar la preeclampsia y el síndrome de HELLP de HGAE; sin embargo, la ausencia de hipoglicemia no debe descartar la enfermedad, ya que generalmente es un hallazgo tardío. En la tabla 2, se hallan algunas características que ayudan a distinguir HGAE y síndrome de HELLP, el cual es uno de los diagnósticos diferenciales más puntuales de esta patología por similitud en clínica y laboratorios alterados (Sepulveda et al., 2015).

Tabla 02. HGAE cs HELLP

Fuente: Elaboración propia a partir de Sepúlveda et al. (2015).

En hiperémesis gravídica hay deshidratación, pérdida de peso, desorden electrolítico y acidosis metabólica, y el dolor abdominal es generalizado. Tales características clínicas pueden ser esenciales para diferenciar de HGAE. En colestasis intrahepática, el prurito en palmas y plantas generalmente es una de las primeras manifestaciones a diferencia de HGAE.

Otros diagnósticos diferenciales importantes son los que no necesariamente están asociados al embarazo, pero pueden suceder y se deben considerar en caso de elevación de transaminasas, entre ellos hepatitis viral, hepatitis autoinmune o toxicidad inducida por drogas.

Manejo

Ante una paciente con diagnóstico certero de HGAE, el manejo consiste en interrupción del embarazo precoz con o sin esteroides para la maduración fetal, ya que hasta que no se lleve a cabo el parto, no iniciará la resolución de la condición de la madre (Vigil y Montufar, 2011). Es decir, se debe llevar a cabo el parto, independientemente de la edad gestacional, esto lo sugieren la mayoría de las fuentes bibliográficas. Escasas bibliografías recomiendan que si la paciente se encuentra estable y tiene una edad gestacional menor de 34 semanas, se puede atrasar el parto durante 48 horas para dar un ciclo de esteroides.

La elección de la ruta de parto es decisión del médico y debe ser adecuada para la condición clínica de la madre. En términos generales, si la paciente está en trabajo de parto, buen estado general y no se detectan signos de sufrimiento fetal, se puede intentar el parto vaginal con un control cuidadoso de la madre y el bebé. Para las pacientes con enfermedad grave, se debe considerar el parto urgente, generalmente por cesárea, después de la corrección de los trastornos de coagulación, especialmente los relacionados con la trombocitopenia. El parto vaginal reducirá la incidencia de hemorragia intraabdominal importante, pero se efectúa preferiblemente con un INR de menos de 1,5 y un recuento plaquetario de más de 50 000 y se recomiendan antibióticos profilácticos para prevenir infecciones intrauterinas (Hay, 2008).

Durante el curso de la enfermedad, el parto y posterior al parto se requiere el uso de medidas de soporte que incluyen como pilares del tratamiento corrección de las anomalías de la coagulación, la vigilancia y el tratamiento agresivo de la hipoglucemia y la pronta institución con antibioticoterapia de amplio espectro. En casos más extremos, donde hay insuficiencia hepática fulminante, es necesario realizar trasplante. El reconocimiento clínico de lesión renal aguda es importante para evitar las drogas de aclaramiento renal o ajustar las dosis, tal como lo es el sulfato de magnesio. Ocasionalmente, cuando la lesión renal es persistente, se requiere diálisis (Seyyed y Vafaeimanesh, 2013).

Una alternativa médica después de la interrupción del embarazo fue propuesta recientemente por Seyyed y Vafaeimanesh (2013). Los autores reportaron tres casos de pacientes con HGAE, las cuales fueron tratadas exitosamente con plasmaféresis después de terminado el embarazo, tratamiento que demostró proteger los hepatocitos a través de una disminución del estrés oxidativo que lleva a daño en la función mitocondrial.

La plasmaféresis puede reemplazar el plasma de un paciente por el plasma de un donante y eliminar gran cantidad de sustancias nocivas en el torrente sanguíneo. También, reemplaza los factores de coagulación, la albúmina y las sustancias biológicamente activas que normalmente deben ser procesadas por las células del hígado. En consecuencia, puede considerarse equivalente a un hígado artificial; además en este método, se pueden inyectar grandes cantidades de plasma fresco congelado a las pacientes sin preocuparse por el aumento de volumen. Asimismo, la inyección de grandes volúmenes de plasma fresco congelado puede mejorar la CID y la eliminación de la renina angiotensina y otros factores vasoactivos pueden mejorar la función renal. Todas estas ventajas mejoran la función hepática y renal en pacientes con HGAE.

El hallazgo predominante del estudio de Seyyed y Vafaeimanesh (2013) es que cuanto más temprano (preferiblemente las primeras 6 horas postparto) comienza la plasmaféresis, más efectiva se vuelve y se necesitan menos sesiones.. Se hallan varios estudios que sustentan este tratamiento, no obstante, existen grupos que no apoyan esta conducta, basándose en la evolución rápidamente favorable de la gran mayoría de las pacientes con HGAE tratadas exclusivamente con medidas de soporte habitual en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La hemorragia es frecuente en el proceso de recuperación, por lo que se recomienda oxitocina intravenosa en las primeras 48 horas postparto y, en caso de que no resuelva, se puede considerar la ligadura bilateral de arterias uterinas.

Durante este proceso, resulta importante incorporar preferencias culturales, religiosas y espirituales, cuidando la salud emocional de la paciente y su familia en general. Es crucial brindar oportunidades para el vínculo materno infantil y la interacción familiar con el bebé; se ha demostrado que el contacto piel con piel calma tanto a la madre como al bebé. Si la afección materna o neonatal prohíbe las visitas, se pueden llevar fotos del bebé a la mujer lo antes posible. Las visitas de las personas de apoyo y el suministro de información sobre el estado del bebé por parte de proveedores neonatales disminuyen la ansiedad en la madre enferma. Antes del alta debe darse consejo genético a la madre y su pareja (Holub y Camune, 2015).


Pronóstico y recurrencia

Una vez resuelto el embarazo, los síntomas maternos y las alteraciones bioquímicas progresan hacia la mejoría. Las alteraciones de los laboratorios persisten postparto y pueden empeorar en la primera semana, posterior a esto los valores empiezan a regularse. La mayoría de las pacientes mejoran en una a cuatro semanas después del parto, aunque puede persistir una fase colestásica con aumento de bilirrubina y de fosfatasa alcalina.

La resolución inicia con mejoría de la función hepática, luego la coagulación, posteriormente función renal y finalmente la función pancreática. Los cambios patológicos, normalmente, se revierten rápidamente después del parto y el HGAE no está asociada con la progresión a cirrosis. La recuperación puede ocurrir en días o retrasarse meses, pero llega a tener recuperación completa sin signos de enfermedad hepática crónica.

Las mujeres portadoras de mutación LCHAD tienen un riesgo de recurrencia de HGAE en un 20-70 %. Todos los bebés de madres con antecedente de HGAE se someten a pruebas para detectar defectos de la oxidación de ácidos grasos, porque el diagnóstico presintomático y el tratamiento temprano adecuado reducirán la morbilidad y mortalidad en la madre y el bebé. En caso de no contar con estas pruebas, se deben hacer por lo menos las pruebas clínicas y bioquímicas apropiadas para el bebé y la madre (Hay, 2008).

En el caso de mujeres embarazadas en riesgo de HGAE, se recomienda una dieta alta en carbohidratos, baja en grasas e hidratación adecuada, además de laboratorios de control (creatinina sérica, pruebas de función hepática, hemograma completo y tiempos de coagulación) a partir del segundo trimestre. Asimismo, se deben evitar drogas como antiinflamatorios no esteroideos, salicilatos, tetraciclinas y ácido valproico (Papafragkakis et al., 2013).

La tasa de mortalidad materna de HGAE era muy alta antes de 1970 (alrededor del 90 %). Actualmente, el pronóstico materno ha mejorado mucho y la mortalidad materna es de aproximadamente 10 % o menos. Esta mejora está relacionada con el parto prematuro, los avances en el apoyo de cuidados intensivos para casos graves y la detección de pacientes con formas menos graves (Bacq, 2011).

La mortalidad fetal se reporta entre el 7-58 % en la mayoría de los estudios (Rajasri et al., 2007). El parto temprano también ha mejorado el pronóstico fetal, y el resultado final para los bebés nacidos vivos generalmente se considera bueno. Empero, por la posibilidad de deficiencia enzimática congénita que involucra beta-oxidación mitocondrial de ácidos grasos, estos bebés deben ser vigilados arduamente desde el nacimiento.


Conclusión

Aunque el hígado graso agudo es una enfermedad rara, el reconocimiento de los síntomas, un diagnóstico temprano, una intervención de emergencia y el manejo interdisciplinario pueden mejorar notablemente el pronóstico materno y neonatal. Las implicaciones de las asociaciones genéticas con afecciones fetales como la deficiencia de LCHAD y otros defectos de la oxidación de ácidos grasos siguen siendo hipotéticas, por lo cual se considera esencial estudiar si estas mutaciones genéticas son causales, altamente asociadas o no asociadas.


Referencias bibliográficas

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Hay, J. E. (2008). Liver disease in pregnancy. Hepatology, 47(3), 1067-1076. https://doi.org/10.1002/hep.22130

Holub, K. y Camune, B. (2015). Caring for the Woman With Acute Fatty Liver of Pregnancy. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing, 29(1), 32-40. https://doi.org/10.1097/jpn.0000000000000076

Liu, J., Ghaziani, T. T. y Wolf, J. L. (2017). Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. American Journal of Gastroenterology, 112(6), 838-846. https://doi.org/10.1038/ajg.2017.54

Maier, J., Schalinski, E., Häberlein, C., Gottschalk, U. y Hellmeyer, L. (2015). Acute Fatty Liver of Pregnancy and its Differentiation from Other Liver Diseases in Pregnancy. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 75(08), 844-847. https://doi.org/10.1055/s-0035-155781

Papafragkakis, H., Singhal, S. y Anand, S. (2013). Acute Fatty Liver of Pregnancy. Southern Medical Journal, 106(10), 588-593. https://doi.org/10.1097/smj.0000000000000007

Rajasri, A. G., Srestha, R. y Mitchell, J. (2007). Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) – an overview. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 27(3), 237-240. https://doi.org/10.1080/01443610701194705

Sepulveda-Martinez, A., Romero, C., Juarez, G., Hasbun, J. y Parra-Cordero, M. (2015). Actualización en el diagnóstico y manejo del daño hepático agudo grave en el embarazo. Revista médica de Chile, 143(5), 627-636. https://doi.org/10.4067/s0034-98872015000500011

Seyyed Majidi, M. y Vafaeimanesh, J. (2013). Plasmapheresis in Acute Fatty Liver of Pregnancy: An Effective Treatment. Case Reports In Obstetrics And Gynecology, 2013, 1-5. https://doi:10.1155/2013/615975

Tran, T. T., Ahn, J. y Reau, N. S. (2016). ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. American Journal of Gastroenterology, 111(2), 176-194. https://doi.org/10.1038/ajg.2015.430

Vigil-de Gracia, P. y Montufar-Rueda, C. (2011). Acute fatty liver of pregnancy: diagnosis, treatment, and outcome based on 35 consecutive cases. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 24(9), 1143-1146. https://doi.org/10.3109/14767058.2010.531325

Westbrook, R. H., Dusheiko, G. y Williamson, C. (2016). Pregnancy and liver disease. Journal of Hepatology, 64(4), 933-945. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.030


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Caso clínico

Impacto del farmacéutico en equipo multidisciplinario
Pharmacist's impact in the multidisciplinary team


Impacto del farmacéutico en equipo multidisciplinario


Dra. Natalia Sancho Vargas
Farmacéutica.
Programa Atención Farmacéutica, Hospital Clínica Bíblica.
Máster en Gerencia de la Salud y Máster en Atención Farmacéutica Integral. San José, Costa Rica.
Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
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Dr. Esteban Zavaleta Monestel
Farmacéutico.
Jefatura de Farmacia, Hospital Clínica Bíblica.
Máster en Dirección Estratégica con Énfasis en Gerencia. San José, Costa Rica.
Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
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Valeria Rodríguez Castillo
Estudiante Internado Universitario
Universidad de Ciencias Médicas, Costa Rica.
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Kristel Sánchez Campos
Estudiante Internado Universitario
Universidad de Ciencias Médicas, Costa Rica.
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Sancho-Vargas N., Zavaleta-Monestel E., Rodríguez-Castillo V., Sánchez-Campos K. Impacto del farmacéutico en equipo multidisciplinario. Crónicas Científicas. Vol. 15. No. 15. Pág. 50-59. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 19-12-2019
Fecha de aceptación: 20-03-2020


Resumen

El aporte del presente artículo radica en como el farmacéutico hospitalario mediante un Programa de Atención Farmacéutica es un componente fundamental de los equipos de salud preparados y proactivos. La atención integral e integrada, auto cuidado y apoyo a la educación del paciente para mejorar la calidad de la atención permite evitar y disminuir los problemas relacionados a la medicación, así como los resultados negativos asociados a estos y la optimización de los resultados en salud. Siendo este Programa de Atención Farmacéutica el primero a nivel de hospitales privados en implementarse en Costa Rica, donde se trabaja de manera conciliatoria y multidisciplinaria con otros profesionales de la salud, en aras de fomentar una atención centrada en el paciente.


Palabras claves

Enfermedad crónica, adherencia terapéutica, seguimiento farmacoterapéutico, atención centrada en el paciente.

Abstract

The contribution of the present article lies on how the hospital pharmacist through a Pharmaceutical Care Program can be a fundamental component in prepared and proactive health teams. Comprehensive and integrated attention, self-care and support towards patient education allows to improve the quality of care and therefore avoiding and reducing medication-related problems, as well as the negative results associated with these and optimizing health outcomes. This Pharmaceutical Care Program is the first at the level of private hospitals to be implemented in Costa Rica, where it works in a conciliatory and multidisciplinary way with other healthcare professionals, in order to promote patient-centered care.


Keywords

Chronic disease, therapeutic adherence, pharmacotherapeutic follow-up, patient-centered care


Introducción

Las enfermedades crónicas son la principal causa de mortalidad y discapacidad a nivel mundial (Organización Mundial de la Salud, 2018). El cambio del perfil epidemiológico provoca la necesidad de múltiples tratamientos (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2003). La OPS/OMS sugiere auto cuidado y apoyo en educación al paciente para mejorar la calidad de atención; entre sus características destaca que los mejores resultados ocurren cuando existen interacciones productivas entre pacientes informados y activos, y equipos de salud preparados y proactivos (Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud, 2010).

A nivel de hospitales privados en Costa Rica, no existe evidencia de implementación de servicios de Atención Farmacéutica (Carazo y Muñoz, 2004; Flores, Segura, Quesada y Hall, 2005; Quesada y Jaén, 2004). El Hospital Clínica Bíblica inicia su Programa de Atención Farmacéutica (ATENFAR) individualizado y adaptado al paciente basado en la metodología capacidad-motivación-oportunidad (Calleja Hernández y Morillo Verdugo, 2016) y el método de seguimiento farmacoterapéutico Dáder (SFT) (Sabater, Silva y Faus, 2017). Se busca mejorar la calidad en la atención prestada a los pacientes mediante educación en salud y optimización de la medicación. Es el primer hospital privado en Costa Rica en trabajar de manera conciliatoria y multidisciplinaria con otros profesionales de salud, el cual fomenta la atención centrada en el paciente.


Descripción del caso

Se identifica a una paciente femenina de 79 años, con antecedentes patológicos de larga data y alta complejidad: insuficiencia cardíaca crónica (IC) (fracción de eyección preservada [FEp]: 60 %) por cardiopatía hipertensiva y resultados negativos en evaluación de calidad de vida, asma, diabetes mellitus tipo II (hemoglobina glicosilada [HbA1c]: 8 %), dislipidemia, enfermedad ulcero-péptica e hipotiroidismo. Presenta como comorbilidades por IC, anemia por deficiencia de hierro y depresión. La red de apoyo de la paciente está compuesta únicamente por su cónyuge, otro adulto mayor de 81 años.

La paciente presenta antecedentes de asistencia a varios centros médicos desde hace aproximadamente diez años, en los cuales se ha registrado descompensación de su IC y diabetes, incluso ha requerido varios ingresos hospitalarios con internamientos prolongados. Su médico de cabecera identifica como causa la falta de adherencia terapéutica y refiere la paciente al Programa ATENFAR.

En la primera entrevista de ATENFAR se revisa el historial de la paciente y se estratifica según el modelo adaptado de Kaiser Permanente, su nivel de estratificación: 3 (Calleja Hernández y Morillo Verdugo, 2016). Se valora de acuerdo con la medicación crónica según múltiples informes médicos, el historial farmacoterapéutico y la entrevista realizada. Se confirman los problemas de adherencia mediante el instrumento de adherencia terapéutica Morinsky-Green-Levine. Se concilia la medicación inicial (tabla 1).Al realizar el SFT, se identifican otros problemas relacionados con los medicamentos.


Resultados y discusión

Se detallan las intervenciones realizadas por la farmacéutica en el equipo multidisciplinario, todas con la autorización del respectivo médico especialista.

Resolución de duplicidad terapéutica

Se suspende un Inhibidor de Bomba de Protones (IBP) prescrito para eliminar la duplicidad terapéutica detectada. Con lo anterior, se evita el riesgo de reacciones adversas asociadas.

Resolución de problemas de adherencia terapéutica

Se educa a la paciente en la importancia de cumplir con la medicación crónica. Se detectó como factor de falta de adherencia, la polifarmacia. Se realiza un horario personalizado de dosificación domiciliar para mantener el orden de la administración de los medicamentos.

Además, se le organiza a la paciente su medicación de manera semanal con un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD). Con la implementación del SPD fue posible evitar errores en la administración de medicamentos vía oral, lo cual mejora su seguridad y eficacia; también permite controlar la adherencia terapéutica. Adicionalmente, el cónyuge de la paciente ayuda con el recordatorio de tomas de los medicamentos.

Se recalca la importancia de informar sobre cualquier tipo de medicación concomitante que prescriba algún médico o recomiende algún farmacéutico.

Educación sanitaria, información de medicamentos y mecanismos de automonitorización

La paciente refiere ahogos, lo que se relaciona al asma. Se evalúa el uso de inhaladores, el cual no era correcto. Además, se identifica dificultad en la manipulación de los dispositivos y olvidos de la administración por la gran cantidad de dosificaciones (tabla 1). Por esta razón, se realiza la intervención farmacoterapéutica al médico tratante donde se le sugiere el cambio a un solo inhalador compuesto y fácil de usar para un paciente adulto mayor. Se brinda educación sobre cómo utilizarlo adecuadamente mediante videos, práctica e instrucciones escritas con fotografías.

Asimismo, se proporciona a la paciente mecanismos de automonitorización (cronogramas para: control de valores de presión arterial, glicemias por micrométodoaplicaciones de insulina y agenda de monitorización de signos y síntomas de alarma). Se identifican signos de hipoglicemia nocturna e hiperglicemias diurnas, por lo que se evalúa la aplicación de insulina, a partir de la cual se identifica un error: la paciente aplicaba dosis distintas de las prescritas. Se brinda educación acerca del uso correcto de insulinas y cómo dosificarlas adecuadamente. Una vez que la paciente y su cónyuge utilizan las insulinas correctamente, siguen hábitos de estilo de vida saludable y realizan cambios en la alimentación; se solicita a la endocrinóloga la revisión y ajuste de las dosis de insulina: estas fueron disminuidas (tabla 1). El peso inicial de la paciente era de 83 kg, con un IMC 34,6 y HbA1c de 8 %; luego de seis meses su peso era de 75,3 kg, con un IMC de 32,17 y HbA1c de 6,9 %. La modificación del estilo de vida con ejercicio, una ingesta adecuada de energía y nutrientes, acompañado de vigilancia en la monitorización de glicemias y ajustes en dosificación de insulinas permite un mejor control tanto glicémico como de medidas antropométricas, en donde la reducción de la HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones. Se detectan dosis subterapéuticas de ARA-II y β-bloqueador, de acuerdo con las guías clínicas internacionales de manejo de IC (Clyde, W. et al., 2017; European Society of Cardiology, 2016). Se procede a titular las dosis de ambos fármacos hasta alcanzar dosis máximas toleradas. La combinación de IECA/ARA-II y β-bloqueador es el tratamiento de primera línea para pacientes con IC y sus beneficios coinciden con la titulación de dosis máximas efectivas.

Tabla 01. Conciliación de medicamentos inicial y posterior a las intervenciones farmacéuticas del Programa ATENFAR

mg: miligramo; TID: tres veces al día; IV: intravenosa; IM: intramuscular; μg: microgramo; BID: dos veces al día; UI: unidades internacionales; IBP: inhibidor de bomba de protones

Fuente: Elaboración propia.

Resolución de problema de salud no tratado

Se identifica el estado anímico de la paciente decaído sucesivamente, por lo que se le notifica al médico de cabecera quien evalúa; este prescribe Sertralina 25 mg cada 24 horas. Se titula hasta la dosis de 50 mg cada 24 horas. La paciente presenta eficacia terapéutica y comienza a realizar actividades físicas con mayor regularidad; además, se le enseñan ejercicios de terapia conductual cognitiva.

Resolución de inefectividad terapéutica

Se identifica una falla terapéutica del uso de hierro (en diferentes formas farmacéuticas: vía oral, intravenoso e intramuscular) como tratamiento de la anemia y se notifica al médico hematólogo al revisar los valores de laboratorio de control. La paciente presenta valores de hierro sérico dentro de los parámetros normales; sin embargo, los valores de hemoglobina y hematocrito continúan bajos. El hematólogo solicita niveles de transferrina (bajo), ferritina (alto) y fibrinógeno (normal) para mayor estudio del caso. Se prescribe Epoetin-beta 4000 UI dos veces por semana durante dos semanas, ante lo cual la paciente evoluciona favorablemente.

Evaluación del tratamiento farmacológico y de calidad de vida en IC

Se realiza a la paciente el Cuestionario de Cardiomiopatía Kansas City (KCCQ-23 ítems) en la cita inicial y un año después de control en ATENFAR, con el fin de cuantificar mediante una evaluación su calidad de vida y evolución (tabla 2).

Tabla 02. Comparación entre el KCCQ inicial y el KCCQ posterior a las intervenciones farmacéuticas del Programa ATENFAR

Fuente: Elaboración propia basada en KCCQ.

La clase funcional según el cardiólogo, siguiendo la clasificación de New York Heart Association (NYHA), es inicialmente NYHA IIIIV, y un año después el médico clasifica a la paciente NYHA I-II. Se realizan exámenes de laboratorio para estudiar la evolución de la IC; a pesar de la adherencia terapéutica, dosis terapéuticas adecuadas y un score favorable en el KCCQ, presenta valores de Pro-BNP de 1855 a 2421 pg/mL. Además, inicialmente la paciente presenta IC con FEp 60 % y se mantiene; por lo tanto, el cardiólogo suspende Irbesartán 300 mg cada 24 horas por inefectividad terapéutica en cuanto al control del Pro-BNP y prescribe Valsartán 80 mg BID (dosificación inicial). Los valores de creatinina sérica y nitrógeno ureico aumentan, por lo que el médico suspende la furosemida y adiciona a la farmacoterapia de la paciente espironolactona 12,5 mg cada 24 horas y bumetanida 1 mg BID.

Resolución de interacciones farmacológicas

Por sus características (cardiopatía isquémica con enfermedad vascular aterosclerótica crónica y estable), la paciente cumple los criterios para utilizar la combinación de rivaroxaban 2,5 mg BID más 100 mg de ácido acetilsalicílico. Esta combinación se relaciona con reducción en complicaciones isquémicas y mortalidad, y un beneficio clínico neto superior, equilibrando el beneficio en cuanto a la isquemia y la hemorragia grave (Eikelboom et al., 2017). A su vez, al suspender el clopidogrel, se elimina la interacción farmacológica notificada al cardiólogo, entre el clopidogrel prescrito inicialmente y el IBP, donde existen reportes de reducción en la acción biológica del clopidogrel sobre la función plaquetaria.

Disminución de complicaciones y mejora en resultados de la farmacoterapia

Durante el transcurso de un año la paciente se hospitaliza únicamente una vez. El motivo de internamiento se relaciona a dificultad respiratoria asociada a una infección respiratoria aguda. El internamiento tuvo una duración de solo tres días, en el cual la paciente principalmente fue nebulizada con esteroides y broncodilatadores, administrada terapia antibiótica y mantenida en observación en caso de cualquier complicación. La paciente mejora, se mantiene estable y es dada de alta con tratamiento antibiótico oral. Lo anterior refleja un buen manejo clínico de la paciente, en donde se han disminuido los riesgos de internamiento y la duración de la estancia hospitalaria.

En conclusión, es posible afirmar que el caso clínico anteriormente evaluado es un ejemplo de que el trabajo sistemático del farmacéutico hospitalario que se desempeña en Atención Farmacéutica aporta ventajas en el equipo de salud de manera interdisciplinaria. El trabajo en conjunto y la coordinación entre la farmacoterapia y los médicos tratantes permiten la mejora de la calidad de vida de la paciente.


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Investigación

Seguimiento de los valores de creatinina sérica en usuarios de dos laboratorios clínicos de la CCSS que presentaron valores alterados de microalbuminuria
Follow-up of serum creatinine analysis in users of two clinical laboratories of CCSS that presented altered values of microalbuminuria


Seguimiento de los valores de creatinina sérica en usuarios de dos laboratorios clínicos de la CCSS


Dr. Bryan Díaz Badilla
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Área de Salud Moravia, Caja Costarricense de Seguro Social
10105 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica.
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Dr. Luis Ramírez Fallas
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social
10107 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica.
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Dra. Natalie Dennis Rodolfo
Microbióloga. Laboratorio clínico Área de Salud Moravia, Caja Costarricense de Seguro Social
10105 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica.
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Dr. Xavier Araya Pizarro
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Área de Salud La Cruz, Caja Costarricense de Seguro Social
51010 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa
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Dr. Rodrigo Quesada Cordero
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Hospital San Juan de Dios, Caja Costarricense de Seguro Social
10102 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica.
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Dr. Leslie Carazo Chanto
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Área de Salud Coronado, Caja Costarricense de Seguro Social
10101 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica
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Dra. Yendry Chaves Madrigal
Microbiólogo.
Laboratorio clínico Área de Salud Coronado, Caja Costarricense de Seguro Social
10101 San José, Costa Rica.
Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica.
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Díaz-Badilla B; Ramírez-Fallas L; Dennis-Rodolfo N; Araya-Pizarro X; Quesada-Cordero R. Seguimiento de los valores de creatinina sérica en usuarios de dos laboratorios clínicos de la CCSS que presentaron valores alterados de microalbuminuria. Crónicas Científicas. Vol. 15. No. 15. Pág. 60-69. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 27-01-2020
Fecha de aceptación: 20-03-2020


Resumen

Este artículo tiene como objetivo determinar la incidencia de daño renal evidenciado por el análisis de creatinina sérica, del año 2016 al 2018, en los usuarios de los laboratorios del Área de Salud Coronado y Área de Salud Moravia de la Caja Costarricense de Seguro Social, con análisis de microalbuminuria de 24 horas alterado en el año 2015. Se caracteriza por ser un estudio longitudinal descriptivo a partir del seguimiento de resultados analíticos-clínicos obtenidos del sistema de información Labcore de usuarios de los laboratorios mencionados en los años del 2015 al 2018.

En la población que cumplió con los criterios de selección, se obtuvo una incidencia de 9,3 % de daño renal evidenciada por el laboratorio. La prevalencia según el sexo evidenció mayor porcentaje en hombres que en mujeres. La edad promedio de progresión a daño renal fue de 67,80 años; y el tiempo promedio de evolución a daño renal evidenciado por pruebas analíticas fue 2,27 años. La determinación de microalbuminuria de 24 horas es un marcador predictivo y precoz de daño renal, pero debe complementarse con otras determinaciones como la relación albuminuria/ creatinuria. La población adulta mayor suele ser la más afectada con ligera predilección por sexo masculino.


Palabras claves

Enfermedades renales, albuminuria, creatinina, diagnóstico precoz.

Abstract

This article aims to determinate the incidence of renal failure evidenced by serum creatinine analysis, from 2016 to 2018 in the users with 24-hour microalbuminuria analysis altered in 2015 of La Caja Costarricense de Seguro Social Coronado Health Area and Moravia Health Area laboratories. It is characterized by being a descriptive longitudinal study based on the clinical- analytical results follow up obtained from the Labcore information system of users of the laboratories mentioned in the years 2015 to 2018.

In the population that met the criteria of selection, an incidence of 9,3 % of kidney damage evidenced by laboratory was obtained. The prevalence according to sex showed a higher percentage in men than women. It was noted that the average age of progression to renal damage was 67, 80 years; and the average time of evolution to renal failure evidenced by analytical tests was 2, 27 years.

The determination of 24-hour microalbuminuria is a predictive and early marker for renal failure, but it must be complemented with other determinations such as the albuminuria/ creatinuria ratio. The elderly population is usually the most affected with a slightly predilection in the male sex.


Keywords

Renal diseases, albuminuria, creatinine, early diagnosis.


Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud mundial. Existen aproximadamente seiscientos millones de personas afectadas. Los datos internacionales de prevalencia e incidencia han mostrado un aumento de entre 10% y 20 % (Martínez-Martín et al., 2013). El aumento en la prevalencia se debe a factores como estilo de vida no saludable, uso de fármacos nefrotóxicos, historia familiar de ERC, edad avanzada, diabetes, hipertensión arterial, infecciones urinarias a repetición, enfermedades autoinmunes y sistémicas (Marín et al., 2006). Los grupos diagnosticados en etapas tardías corresponden, en su mayoría, a hombres, en una proporción 4:1. Los casos en el sexo masculino, se presentan principalmente entre la tercera y cuarta década de vida. No obstante, en pacientes de sexo femenino no se encuentra establecido un patrón de edad (Rivera-Chavarría, 2016).

En España y Estados Unidos, del 10 % al 15 % de la población padece ERC en alguna de sus etapas, lo cual genera elevados costos anuales para el abordaje de los grupos afectados (Martínez- Martín et al., 2013). Estudios en otros países y regiones como Egipto, lndia, Pakistán, Sri Lanka, Tailandia, Vietnam, Túnez, Nigeria, Los Balcanes, Brasil, Canadá y Mesoamérica han reportado un aumento en la incidencia y prevalencia de esta enfermedad no asociada a diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares (Rivera-Chavarría, 2016). En la región mesoamericana, se ha descrito un aumento de ERC no asociado a los principales factores típicos de riesgo; además, se define a los trabajadores del cultivo de la caña de azúcar como el grupo con mayor predisposición a presentar ERC (Wesseling et al., 2013; Go et al., 2004).

Una de cada diez personas padece de ERC, la cual cursa asintomática e inadvertidamente a etapas de evolución más tardías y complicadas, por lo que es vital su prevención y detección en etapas tempranas (Rivera-Chavarría, 2016). La identificación de marcadores biológicos en etapas tempranas de esta enfermedad es de suma importancia para disminuir la morbilidad cardiovascular y renal (Viazzi et al, 2010). Los marcadores biológicos de diagnóstico precoz se han descrito principalmente para detectar nefropatía diabética en la etapa temprana, con el fin de retardar la pérdida de la función renal y reducir los resultados adversos (Fiseha, 2015). La detección de una pequeña cantidad de albúmina en la orina, llamada microalbuminuria (mAlb), ha sido descrita como el marcador más temprano para el desarrollo de nefropatía diabética (Fiseha, 2015). Sin embargo, se ha descrito la mAlb como un predictor independiente de complicaciones renales y cardiovasculares en pacientes sin diabetes y con hipertensión primaria (Viazzi et al, 2010). En fases aún reversibles de daño renal, se ha demostrado la relación existente entre diabetes mellitus, hipertensión arterial y la presencia de mAlb en una fase reversible de daño renal (Gutiérrez-Rodríguez, 2010). Algunos estudios de cohorte han evidenciado el valor predictivo renal de la mAlb en pacientes cuidadosamente monitoreados durante un seguimiento de cinco años, tanto en grupos de riesgo con diabetes mellitus o riesgo cardiovascular (Mogensen, 2003; Mann et al., 2003) como en la población general sin complicaciones (Van der Velde et al., 2009; Verhave et al., 2004).

El objetivo de la presente investigación es determinar la incidencia de daño renal evidenciado por análisis de creatinina sérica, del año 2016 al 2018, en los usuarios de los laboratorios del Área de Salud Coronado y Área de Salud Moravia de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), con análisis de mAlb 24 horas alterado en el año 2015, así como determinar el valor predictivo de la mAlb de 24 horas.


Material y métodos

El presente estudio es longitudinal descriptivo y se encuentra conformado por resultados de análisis de los laboratorios del Área de Salud Coronado y Área de Salud Moravia de la CCSS desde el año 2015 hasta el 2018.


Plan de análisis

Se efectuó una búsqueda exploratoria en las bases de datos del sistema Labcore de los laboratorios del Área de Salud Coronado y Área de Salud Moravia, de las cuales se sustrajo información de resultados de análisis de mAlb de 24 horas y creatinina sérica. Además, se realizó una revisión bibliográfica para establecer como punto de corte normal los siguientes valores: mAlb de 24 horas >30 mg/24horas (Kratz et al., 2004; Tagle, González y Acevedo, 2012; Hernández-Rodríguez, Rodríguez-Constantín y Rodríguez-Beyris, 2011) y valores de creatinina sérica mayores a >1,5 mg/dl (Lin et al., 2015; Song et al., 2013; Díaz et al., 2010).

Se contabilizó el total de usuarios con valores del marcador precoz de daño renal mAlb de 24 horas alterado en el año 2015. Asimismo, se analizaron los resultados de creatinina sérica obtenidos entre el 2016 y el 2018, con el fin de identificar valores superiores a 1,5 mg/dl y, así, estimar el tiempo de aparición e incidencia de daño renal evidenciado en el laboratorio de la población seleccionada desde la obtención del resultado, indicador de diagnóstico temprano. Por su parte, se realizaron gráficos y tablas para mejor compresión de los datos, los cuales se contrastaron con el estudio de variables como sexo, edad de detección precoz y tiempo de aparición de daño renal evidenciados en el laboratorio.


Criterios de inclusión y exclusión

Se efectuó el seguimiento de resultados de los análisis de creatinina sérica únicamente de los usuarios mayores de 18 años que mostraron resultados de análisis con valores de mAlb en una orina de 24 horas; estos valores se presentaron alterados y análisis de creatinina sérica menor o igual al punto de corte. Además, para el seguimiento de la creatinina sérica, el grupo seleccionado debía presentar resultados en los años 2016, 2017 o 2018.

Se excluyeron del análisis y seguimiento los siguientes datos de análisis: usuarios que presentaron valores superiores al punto de corte de creatinina sérica en menos de un año posterior al resultado alterado de mAlb y usuarios sin resultados de creatinina sérica en el 2016, 2017 o 2018.


Resultados

En el 2015, los datos de 1246 usuarios cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. En el grupo incluido, 116 usuarios presentaron algún resultado de creatinina sérica alterado del 2016 al 2018. Se obtuvo una incidencia de daño renal, evidenciado en el laboratorio del 9,3 %, en la población con determinación de mAlb para detección precoz alterado (figura 1).

Figura 01. Distribución de usuarios según progresión a daño renal evidenciado por determinación de creatinina sérica

  • 9%: Progresión a daño renal
  • 91%: Pacientes sin progresión

Fuente: Elaboración propia con datos de las bases del sistema Labcore. (Labcore Área de Salud Coronado, 2019).

Dentro del grupo que presentó evidencia de daño renal demostrado por el laboratorio del 2016 al 2018 (N= 116), se obtuvo como edad promedio 67,80 (DE= 11,53); la mayor cantidad de población se halló entre los 61 y 70 años (N= 37) (tabla 1).

Tabla 01. Datos obtenidos de población con progresión a daño renal evidenciado por creatinina sérica según sexo

Fuente: Elaboración propia con datos de las bases del sistema Labcore. (Labcore Área de Salud Coronado, 2019)

Tanto el grupo de sexo masculino como el sexo femenino demostraron una edad promedio similar de diagnóstico precoz basado en mAlb de 24 horas, el cual progresó a daño renal evidenciado por creatinina sérica. En cuanto a este aspecto, también se observó una ligera prevalencia en el sexo masculino respecto al sexo femenino.

Por otra parte, se estimó que el tiempo de progresión a daño renal evidenciado por pruebas de laboratorio, desde la determinación de diagnóstico precoz, fue en promedio de 2,27 años (DE= 0,88).


Discusión

Los datos del estudio descriptivo indican que 1246 usuarios cumplieron con los criterios de inclusión; empero, se debe tener en cuenta la variabilidad debida a los factores preanáliticos que conllevan las determinaciones en orina de tiempo controlado. En estas determinaciones, los usuarios deben colaborar y seguir una serie de instrucciones que, en algunas ocasiones, no se cumplen y generan resultados que no correlacionan con el estado clínico real de los usuarios. Otras condiciones como deshidratación y ejercicio físico intenso también generan resultados no representativos de mAlb (García et al., 2012).

En lo que respecta a la incidencia de progresión a daño renal evidenciado en el laboratorio, en la población estudiada, el 9,3 % es similar a la incidencia del 13 % obtenida en la población estudiada por Heras et al. (2013). En la presente investigación, el seguimiento se realizó hasta el año 2018; probablemente, la incidencia reflejaría un aumento si el seguimiento se hubiese llevado a cabo por más tiempo.

Un factor relevante fue la edad, pues los usuarios mayores a 60 años mostraron predilección a desarrollar daño renal evidenciado en creatinina sérica, posterior a la determinación de diagnóstico precoz. En la población estudiada, la edad promedio es 67,80 (DE= 11,53), obtenida para evolución a daño renal evidenciado en el laboratorio, la cual es ligeramente mayor que la edad promedio de 60,60 (DE= 14,30) reportada por De Francisco et al. (2007), y correlaciona con el factor de riesgo de edad mayor a 65 años establecido en la investigación de Heras et al. (2013). La media de edad para varones de la población estudiada es 67,68 (DE= 11,01), la cual es mayor respecto al promedio de 59,80 (DE= 13,8) reportado por De Francisco et al. (2007). En el caso de las mujeres, la edad promedio obtenida es 67,96 (DE= 12,01), la cual es mayor respecto al promedio de 61,10 (DE= 15,00) reportado De Francisco et al. (2007).

En cuanto a la prevalencia según sexo de la población estudiada, se obtuvo que el desarrollo de enfermedad renal evidenciada en el laboratorio es ligeramente mayor en varones que en mujeres. Las prevalencias obtenidas son similares, pero, a su vez, inversas a las reportadas por De Francisco et al. (2007), donde la población estudiada con enfermedad renal prevalece mayormente en mujeres, al igual que lo reportado en el estudio de Salvador-González et al. (2015) (Chatzikyrkou et al., 2017). Sin embargo, en la población costarricense estudiada por Rivera y Méndez, la prevalencia es mucho mayor en hombres que en mujeres (Rivera-Chavarría, 2016).

El tiempo de evolución obtenido desde la determinación de diagnóstico precoz hasta la detección de creatinina en suero que sugiere enfermedad renal de 2,27 años (DE= 0,88), es muy similar a los tres años reportados en la población estudiada por Heras et al. (2013).

El presente estudio deja en evidencia el valor predictivo para la enfermedad renal de la microabuminuria de 24 horas para una parte de la población estudiada. No obstante, la microalbuminuria de 24 horas, por sí sola, presenta una serie de limitaciones, por lo que es recomendable realizar otras determinaciones para complementar la detección precoz; por ejemplo, la relación albuminuria/creatinuria, como lo demuestran los estudios de Martínez-Martín et al. (2013), Verhave et al. (2004), Chatzikyrkou et al. (2017) y Fiseha (2015). Estos, por medio de los resultados obtenidos, reportan la utilidad clínica del biomarcador de mAlb para la detección precoz de enfermedad renal.


Limitaciones

Sesgos de información: Los resultados de mAlb de 24 horas dependen de la adecuada recolección de muestra por parte de los usuarios. Además, no todos los usuarios de quienes se recolectaron datos presentaron resultados de creatinina sérica en los tres años de seguimiento y algunos que pudieron haber sido incluidos, no presentaron registros de pruebas posteriores a la determinación de diagnóstico precoz.


Conclusiones

Se establece la edad como factor importante, debido a que los usuarios mayores a 60 años mostraron predilección a desarrollar daño renal evidenciado en creatinina sérica, posterior a la determinación de diagnóstico precoz.

La prevalencia según sexo en la población estudiada demostró que el desarrollo de enfermedad renal evidenciada en el laboratorio es ligeramente mayor en varones que en mujeres, y esta relación varía entre autores según la población analizada.

El tiempo de evolución obtenido desde la determinación de diagnóstico precoz hasta la detección de creatinina en suero que sugiere enfermedad renal es de 2,27 años (DE= 0,88). El presente estudio deja en evidencia el valor predictivo de la microalbuminuria en 9,3 % de la población estudiada para detectar tempranamente enfermedad renal, por lo que es relevante realizar otras determinaciones como la relación albuminuria/creatinuria para captar más posibles casos de enfermedad renal temprana.

La experiencia de los países desarrollados en la prevención primaria y secundaria de la ERC ha demostrado que la atención debe pasar del tratamiento de las etapas avanzadas al tratamiento de las etapas iniciales. La etapa temprana en la mayoría de los pacientes es asintomática y no diagnosticada; la detección solo puede lograrse mediante la búsqueda activa.


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Caso clínico

Enfermedad mano - pie y boca en una paciente adulta inmunocompetente. Reporte de caso y revisión de literatura.
Hand - foot and mouth disease in an immunocompetent adult patient. Report of a case and review of literature.


Enfermedad mano - pie y boca en una paciente adulta


Dra. Andrea Arias Argüello
Médico Cirujano General. Colorado. Estados Unidos.
Consulta privada, trabajador independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Arias-Argüello, A. Enfermedad mano - pie y boca en una paciente adulta inmunocompetente. Reporte de caso y revisión de literatura. Crónicas Científicas. Vol. 14. No. 14. Pág. 72-81. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 01-11-2019
Fecha de aceptación: 02-12-2019


Resumen

La enfermedad de mano-pie-boca (EMPB) es un síndrome clínico atribuido a la infección viral ocasionada por el grupo de Enterovirus, incluyendo el Coxsackievirus A16 y el Enterovirus 71, se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. Es altamente contagiosa, afecta predominantemente a niños menores de cinco años y es mucho menos común en adultos, en quienes se presenta con manifestaciones atípicas.

En este artículo, se describe el caso de una paciente de género femenino de treinta y cinco años, sana e inmunocompetente, con presentación clínica atípica: enantema oral mínimo y erupción vesicular en el cuero cabelludo, lesiones purpúricas dolorosas en palmas y plantas. Las lesiones cutáneas se resolvieron espontáneamente en una semana. Este caso enfatiza el hecho subestimado de que la enfermedad de mano-pie-boca también puede ocurrir en adultos, ya sea típica o con frecuencia atípica y la necesidad de alta sospecha clínica. Junto con la presentación del caso, se realizó una revisión de la literatura que describe la variable sintomatología en adultos, destacando el papel del virus Coxsackie A16.


Palabras claves

Enfermedad mano-pie-boca, Enterovirus, Coxsackievirus.

Abstract

Hand-foot-mouth disease (HFMD) is a clinical syndrome attributed to viral infection caused by the Enterovirus group, including Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71, transmitted by the fecal-oral route, through oral secretions- pharyngeal or by direct contact with the skin. It is highly contagious, predominantly affects children under five years of age and is much less common in adults, in whom it presents with atypical manifestations.

The case of a 35-year-old female patient, healthy and immunocompetent, with atypical clinical presentation is described: minimal oral enanthem and vesicular rash on the scalp, painful purpuric lesions on palms and plants. The skin lesions resolved spontaneously in one week. This case emphasizes the underestimated fact that hand, foot and mouth disease can also occur in adults, whether typical or often atypical and the need for high clinical suspicion. Along with the presentation of the case, a review of the literature describing the symptomatology variable in adults was carried out, highlighting the role of coxsackie A16 virus.


Keywords

Hand-foot-mouth disease, enterovirus, coxsackievirus.


Introducción

La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) se define como un enantema y exantema vesicular agudo, de autolimitada resolución y alta contagiosidad, originado por Enterovirus (EV) y que afecta predominantemente a la edad pediátrica (Horsten, Kemp, Fischer, Lindahl, Bygum, 2018). Los EV clásicamente implicados en esta enfermedad son el Coxsackie A16 (CVA16) y el Enterovirus 71 (EV71). En el mundo, se han comunicado brotes epidémicos de EMPB desde el 2006, causados específicamente por el virus Coxsackie A6 (CVA16) (Wang et al., 2015). Este se caracteriza por generar manifestaciones cutáneas extensas y atípicas y por el alto porcentaje de adultos enfermos (24 % aproximadamente), en comparación con el cuadro ocasionado por otros EV (Owatanapanich, Wutthanarungsan, Jaksupa, Thisyakorn, 2015; Horsten et al., 2018).

Recientemente, la EMPB se ha definido como una nueva amenaza para la salud pública, la cual ha provocado infecciones en gran escala, especialmente en niños que viven en la región de Asia. La higiene personal, el saneamiento y los factores meteorológicos, como la temperatura ambiental, la velocidad del viento, la presión del aire, la humedad relativa y la cantidad de lluvia, se han asociado con enfermedades epidémicas (Wang et al., 2015; Wang, J. et al., 2017).


Presentación del caso clínico

Una paciente femenina de 35 años, conocida sana y que laboraba con niños, se presentó durante el mes de noviembre (época de invierno), con un cuadro de tres días de evolución caracterizado por fiebre de 39 ºC, astenia, adinamia, malestar general, mialgias y odinofagia, síntomas catarrales, dolor abdominal, además de adenopatías cervicales, axilares y dermatosis dolorosa no pruriginosa. Refería dolor tipo punzante y quemante “como agujas calientes insertadas en dedos y ortejos”.

Al realizar el examen físico, se encontraba febril 39 ºC, con signos vitales estables, lesiones petequiales en paladar duro y blando, así como un leve enantema faríngeo, (figura 8) adenopatías dolorosas en región cervical, cuero cabelludo con vesículas, región facial con máculas eritematosas en frente y mejillas.

Figura 8. Enantema leve petequial y erosivo.

La región acral presentaba pápulas, vesículas, múltiples máculas purpúricas y erosión en las palmas y plantas (figuras 2, 3a y 3b, 5a, 5b y 5c). Se realizó un hemograma que reveló lo siguiente: glóbulos blancos 16160 ul, neutrófilos 83 %, linfocitos 11 % y proteína de fase aguda con un resultado de 137 mg/L. Se decidió no realizar reacción de polimerasa en cadena (PCR) viral debido a la alta sospecha clínica (basada en numerosa literatura) y el alto costo. Se egresó con tratamiento sintomático, recomendaciones, tales como el adecuado lavado de manos, aislamiento y se controló con una cita. Posterior a una semana, las lesiones sufrieron descamación, sin embargo, no presentó onicomadesis. Tanto el hemograma como la proteína C reactiva se normalizaron. El cuadro resolvió por completo sin secuelas.

Figura 1. Exantema inicial en cara lateral de manos. Elaboración propia.

Figura 2. Pápulas y vesículas en zonas acrales. Elaboración propia.

Figura 3a y 3b. Exantema máculo, papular y vesicular en pies y ortejos. Elaboración propia.

Figura 5a, 5b, y 5c. Evolución a lesiones purpúricas en región acral. Elaboración propia.


Discusión

El término de enfermedad mano-pie-boca se deriva de lesiones maculopapulares o vesiculares típicas que se documentan en la piel de las manos, los pies y la mucosa oral. Se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. El período de incubación varía de dos a siete días. Los síntomas prodrómicos generalmente están ausentes o en casos atípicos incluyen fiebre leve, síntomas catarrales, dolor abdominal, vómito y diarrea (Chang, Chen y Chen K., 2018; Jin, Zhang, Wu y Duan, 2018). 

La presentación clínica típica es el enantema oral doloroso, seguido de lesiones cutáneas en las extremidades distales, especialmente en palmas y plantas, de morfología variable (máculas, pápulas, vesículas y costras) (Li et al., 2018).

La presentación clínica de la EMPB relacionado con CVA16 difiere del HFMD clásico en que la distribución podría ser más extensa y por la aparición de lesiones purpúricas (ver tabla 1). Por ende, debido tanto a la presentación clínica atípica de la EMPB relacionada con CVA16 como a la asociación con edad pediátrica, es posible evidenciar un retraso en el establecimiento del diagnóstico en casos de adultos y el consiguiente aumento del riesgo de propagación de la enfermedad (Li et al., 2018; Jones et al., 2018).

Tabla 1. Comparación de características clínicas

Comparación de características clínicas - Efermedad Mano Pie Boca

Fuente: Horsten et al. (2018).

En adultos inmunocompetentes, se debe sospechar la infección por una cepa de Enterovirus más virulenta. CVA16 aparece más frecuentemente durante el invierno, parece ser más agresivo y se caracteriza por causar un peor curso clínico de la enfermedad y manifestaciones clínicas atípicas (Tan y Cao, 2018; Huang et al., 2018). El diagnóstico se realiza clínicamente por el tipo de lesiones cutáneas y su distribución característica (Peng, Luo y Jiang, 2017).

El tratamiento es de apoyo. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y no presenta secuelas. Las complicaciones son poco frecuentes y puede desarrollarse encefalitis, convulsiones, edema agudo de pulmón o incluso la muerte por insuficiencia cardiopulmonar (Huang et al., 2018).

El caso de la paciente que aquí se describe tuvo una presentación clínica inusual. Se encontraron las siguientes características atípicas (Zheng et al., 2017; Chang et al., 2017; Merzel et al., 2019):

  1. Inmunocompetente sin antecedentes patológicos o factores de riesgo.
  2. Afectación de regiones atípicas: dorso de las manos y pies, cuero cabelludo.
  3. Pocas lesiones en la boca cavidad.
  4. Patrón diferente de lesiones cutáneas: predominantemente máculas purpúricas, mientras que las vesículas y las erosiones típicas eran raras.

Debido a las características enumeradas anteriormente, el diagnóstico en esta paciente no fue inicialmente sencillo (Li et al., 2018; Jones et al., 2018). Presentaciones clínicas similares, lesiones cutáneas en el dorso de las manos y los pies, y máculas palmoplantar parecidas a la púrpura, también se han informado en otros pacientes con EMPB relacionada con CVA16 (Horsten et al., 2018). La característica única de este caso fue la presencia de lesiones maculares y escamosas inusuales en el cuero cabelludo y las lesiones en palmas y plantas con erosiones, petequias y púrpura.


Conclusión

En la literatura, se han reportado numerosos casos de EMPB en niños, mientras que los casos de adultos han sido mucho menos frecuentes (Murase y Akiyama, 2018; Anh et al., 2018). La presentación clínica y el curso de la enfermedad en adultos, particularmente en aquellos afectados por CVA16, pueden ser diversos al compararlos con la evolución en la edad pediátrica. En la EMPB relacionada con CVA16, el paciente experimenta primero síntomas prodrómicos, que pueden variar de leves a severos, incluyendo fiebre alta (> 38,5 °C), síntomas gastrointestinales y catarrales (Horsten et al., 2018). Posteriormente, los síntomas prodrómicos son seguidos por lesiones muy dolorosas poco pruriginosas, maculares eritematosas, erosiones o púrpuras en las palmas y las plantas, que pueden imitar las de la sífilis secundaria. Un hallazgo específico para CVA16 es la participación del dorso de las manos y los pies, en contraste con la EMPB clásica (Horsten et al., 2018). Después de varias semanas, los pacientes pueden experimentar descamación de las palmas de las manos y las plantas u onicomadesis (Huang et al., 2018). Debido a las diferentes presentaciones clínicas de la EMPB clásica y la EMPB relacionada con CVA16, los adultos con EMPB son comúnmente diagnosticados erróneamente; por esto, se llama un “simulador de diagnóstico” en la literatura, porque se parece a muchas otras enfermedades de la piel (Horsten et al., 2018).

La evaluación diagnóstica en adultos es similar a la de los niños, pero la confirmación del diagnóstico podría verse retardada en adultos y el aislamiento de enterovirus causales se requerirá con mayor frecuencia. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del virus.

Se ha demostrado que solamente el lavado de manos regular tiene un valor protector significativo para la prevención (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).

Cuando se examina a un paciente adulto que presenta fiebre y exantema maculopapular, vesicular, purpúrico abrupto que involucra palmas y plantas o las partes dorsales de las manos y los pies, la EMBP también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. En vista de su naturaleza contagiosa, es necesario un diagnóstico temprano y la prevención de su propagación (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).


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