Edición VII Setiembre-Diciembre 2017


Revisión bibliográfica

Delirium postoperatorio como complicación en el adulto mayor
Postoperative delirium as a complication in the elderly


Delirium postoperatorio como complicación en el adulto mayor


Dra. Sylvia Guadamuz Hernández
Médico y cirujano. Universidad de Costa Rica.
Investigadora Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
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Dr. Gabriel Suárez Brenes
Médico y cirujano. Universidad de Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
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Guadamuz-Hernández, S.; Suárez-Brenes, G. Delirium Postoperatorio como Complicación en el Adulto Mayor. Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 64-71. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 24-02-2020
Fecha de aceptación: 11-08-2020


Resumen

Debido al aumento en la expectativa de vida y en la reserva funcional de los adultos mayores ha habido un auge en la realización de cirugías en este grupo etario. Dentro de las complicaciones postquirúrgicas que se pueden encontrar, está la disfunción cognitiva postoperatoria y dentro de ella se encuentra el delirium postoperatorio, que es un estado transitorio y de rápida instauración –a veces fluctuante– de alteración de la función cognitiva global y de la atención. Aunque el mecanismo fisiopatológico no ha sido esclarecido en su totalidad se tiene la hipótesis de que procesos inflamatorios juegan un papel importante en su aparición. Los factores de riesgo más probables para la aparición de esta entidad se dividen en preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios, por lo que es importante conocerlos para poder así llevar a cabo medidas preventivas apropiadas. Por último, se estudiarán los criterios diagnósticos así como el abordaje que se le puede dar a esta condición.


Palabras claves

Delirium postoperatorio, disfunción cognitiva postoperatoria, adulto mayor, anestesia, cirugía.

Abstract

Due to the increase in life expectancy and in the functional reserve of the elderly, there has been an increase in the number of surgeries performed within this age group. Among the postoperative complications that can be found is postoperative cognitive dysfunction and within it is the postoperative delirium that is a transient state of rapid establishment, sometimes fluctuating, and an alteration of the global cognitive function and of attention. Although the pathophysiological mechanism has not been fully clarified, there is a hypothesis of inflammatory processes that have an important role in its appearance. The most likely risk factors for the presentation of this entity are divided into preoperative, intraoperative and postoperative risk factors, and knowledge of them is important in order to carry out appropriate preventive measures. Finally, the diagnostic criteria will be studied as well as the approach that can be given to this condition.


Keywords

Postoperative delirium, postoperative cognitive dysfunction, older adult, anesthesia, surgery.


Introducción

Los procedimientos quirúrgicos han ido evolucionando con el pasar del tiempo y con ello se han convertido en una excelente opción terapéutica como parte del tratamiento de algunas enfermedades (Cassel et al., 2003). Debido al aumento en la expectativa de vida y en la reserva funcional de los adultos mayores, en los últimos años también ha habido un auge en la realización de cirugías en este grupo etario con la consecuente administración de anestésicos aumentando así la incidencia de la disfunción cognitiva postoperatoria (Evered et al., 2017; Aiello et al., 2016).

La disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO), descrita por primera vez en 1980, consiste en una alteración mental que involucra la afectación de procesos cognitivos como la memoria verbal y visual que, además, perturba la concentración, la atención y la comprensión en el período posterior a la realización de una cirugía (Tzimas et al., 2018; Chan et al., 2019; Evered y Silbert, 2018; Strøm et al., 2016). Dentro del espectro de DCPO se encuentra el delirium postoperatorio o síndrome confusional agudo postoperatorio que es un estado transitorio y de rápida instauración –a veces fluctuante– de alteración de la función cognitiva global y de la atención (Halter et al., 2017; Soler y Rodríguez, 2015).

El delirium postoperatorio es común y ocurre en hasta un 65 % de los pacientes de todas las edades, y su incidencia en adultos mayores durante la estancia hospitalaria varía entre un 11 % y 29 % en Estados Unidos, siendo prevenible hasta en el 40 %-50 % de los casos (Strøm et al., 2016; Halter et al., 2017; D´Hyver y Gutiérrez, 2014; Hussan et al., 2014; Steinmetz y Rasmussen, 2018; García et al., 2015). Aunque la aparición de DCPO ha sido descrita en los primeros tres meses postcirugía, no se puede descartar que los síntomas aparezcan hasta doce meses posterior a esta (Evered y Silbert, 2018). Otros DCPO incluyen la recuperación neurocognitiva demorada (persiste hasta treinta días) y el trastorno neurocognitivo (persiste hasta por un año) (Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019).


Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico no se ha esclarecido en su totalidad, sin embargo, es importante recordar que la cirugía por sí sola constituye un factor de estrés físico y desencadena una respuesta inflamatoria (Evered et al., 2017). Se han realizado estudios en modelos animales e incluso un estudio en adultos mayores en los cuales se ha demostrado que la anestesia por sí misma no es capaz de provocar una disfunción cognitiva postoperatoria (Evered et al., 2017).

El rol inflamatorio se ha demostrado por el aumento de niveles plasmáticos de la citoquina IL-6 y la proteína S100 y en los niveles de S100 y TNF en líquido cefalorraquídeo (Evered et al., 2017; Soler y Rodríguez, 2015; Hussan et al., 2014). Además, existe evidencia –en modelos animales– que la exposición a isoflurano (un anestésico inhalado) puede inducir apoptosis neuronal por medio del aumento de la proteína amiloide (Evered et al., 2017). ofilbilidades y deterioro de algunas enfermedades.

Asimismo, se ha propuesto que se encuentran involucrados neurotransmisores como la dopamina y la acetilcolina, ya que algunos anestésicos –como los antagonistas de N-metil aspartato (NMDA)– disminuyen la actividad excitatoria al disminuir la liberación de glutamato y cuando se tiene exposición prolongada a estos puede llevar a apoptosis por el aumento de entrada de calcio (Hussan et al., 2014).


Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo predisponentes al desarrollo de esta entidad están los intrínsecos (edad avanzada por mayor prevalencia de comorbilidades y deterioro funcional, trastornos metabólicos, trastornos endocrinos, déficit visual o auditivo, demencia, trastornos del sueño, ansiedad, farmacocinética y farmacodinamia) y los extrínsecos (baja escolaridad, cirugía posterior, tipo de cirugía, estado nutricional, polifarmacia, interacciones farmacológicas, supresión de alcohol y de hipnóticos-sedantes) (Cassel et al., 2003; Tzimas et al., 2018; Soler y Rodríguez, 2015; D’Hyver y Gutiérrez, 2014; Hussan et al., 2014; Steinmetz y Rasmussen, 2018; Aurini y White, 2014; Akhtar y Ramani, 2015).

En cuanto al tipo de cirugía, se ha demostrado que cirugías mayores como cardiovascular, urológica, abdominal, ortopédica y otras menores como dermatológica y ocular pueden brindar mayor riesgo de desarrollo de DCPO, debido a una alteración en la perfusión cerebral y por la disminución en el número de neuronas (Hussan et al., 2014; Aurini y White, 2014).

Los factores de riesgo perioperatorios se pueden dividir de la siguiente manera:

  • Preoperatorios: deterioro cognitivo basal, fragilidad, comorbilidades, desnutrición, trastornos hidroelectrolíticos (Chan et al., 2019; D’Hyver y Gutiérrez, 2014; Hussan et al., 2014; García et al., 2015; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019; Aurini y White, 2014).
  • Intraoperatorios: cirugía de emergencia, sitio de cirugía (toraco-abdominal), requerimiento de transfusión, dolor agudo, entre otros. Contrario a lo que se pensaría, no se ha demostrado que la anestesia general provoque mayor riesgo que la regional (Chan et al., 2019; Strøm et al., 2016; Hussan et al., 2014; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019; Aurini y White, 2014).
  • Postoperatorios: edad avanzada, historia de infarto cerebral sin daño residual, depresión, neumonía, infección urinaria, trastornos hidroelectrolíticos, uso de benzodiacepinas, insomnio, entre otros (Chan et al., 2019; D’Hyver y Gutiérrez, 2014; García et al., 2015; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019).

Prevención

  • Medidas de prevención preoperatorias: realizar una adecuada evaluación preoperatoria optimizando el estado nutricional, cognitivo, funcional y social del paciente (Chan et al., 2019).
  • Medidas de prevención intraoperatorias: evitar exceso de anestésicos profundos debido a que los requerimientos disminuyen conforme aumenta la edad (Evered et al., 2017; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019; Akhtar y Ramani, 2015).
  • Medidas de prevención postoperatorias: principalmente anticoagulación y antibioticoterapia profiláctica, así como movilización temprana, evitar colocación de dispositivos como catéteres y corrección de déficits auditivos o visuales (Cassel et al., 2003; Halter et al., 2017; Aurini y White, 2014).

Debido a la hipótesis del rol inflamatorio en la génesis del delirium postoperatorio, se ha investigado la instauración de medidas antiinflamatorias para su prevención, sin embargo, en ensayos clínicos con antiinflamatorios esteroideos no ha habido diferencia significativa en la incidencia de DCPO (Evered et al., 2017).


Diagnóstico

La DCPO, en la mayoría de ocasiones, tiene una clínica sútil donde no se observan signos ni síntomas, por lo que su diagnóstico es difícil en primera instancia (Steinmetz y Rasmussen, 2018). Es de vital importancia realizar un adecuado diagnóstico diferencial de DCPO para distinguir entre alteraciones del estado mental como delirium, demencia, depresión y psicosis aguda (Halter et al., 2017). Para realizar el diagnóstico de delirium postoperatorio se debe cumplir la condición de haber sido sometido a una intervención quirúrgica y, además, cumplir los siguientes criterios de delirium según el DMS-5 (Evered et al., 2017; Chan et al., 2019; Halter et al., 2017):

  • Un cambio en la atención y en la conciencia.
  • Inicio agudo y curso fluctuante.
  • Un déficit cognitivo adicional (como memoria, orientación, lenguaje o habilidad visoperceptiva).
  • Deficiencias no mejor explicadas por la demencia y que no ocurren en el contexto de coma o disminución severa del nivel de conciencia.
  • Evidencia de una etiología subyacente.

De lo anterior vale la pena rescatar que la historia clínica y el examen físico juegan un papel vital en el adecuado diagnóstico de esta entidad en busca de desencadenantes (Halter et al., 2017). La clínica, aunque a veces sutil, en ocasiones suele presentar agitación, hiperexcitabilidad, llanto, desinhibición y confusión mental que hacen más fácil el diagnóstico (Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019). Por otro lado, el uso de exámenes de laboratorio y estudios de gabinete debe ser dirigido con base en los hallazgos encontrados y en las comorbilidades que pueda presentar el paciente; así, pacientes cardiópatas o neumópatas pueden requerir seguimiento con electrocardiograma, radiografía de tórax o hasta gases arteriales (Halter et al., 2017).

Dentro del panel de laboratorio más general está el hemograma, la glicemia, las pruebas de función hepática y renal, el examen de orina y química; algunos exámenes más específicos pueden incluir pruebas de función tiroidea, niveles de vitamina B12, niveles de cortisol, toxicología y serología de sífilis (Halter et al., 2017). Todo lo anterior en busca del factor orgánico desencadenante del delirium.


Manejo

De manera inicial se recomienda la instauración de medidas no farmacológicas por medio de intervenciones en el comportamiento del adulto mayor, así como acceso cercano a familiares durante el período de recuperación y tratar de restringir los cambios del personal de salud a cargo del período postoperatorio (Chan et al., 2019; Halter et al., 2017). Además, como ya se mencionó en párrafos anteriores se debe tratar de corregir impedimentos visuales y auditivos, así como no restringir la movilidad, para fomentar la movilización temprana en el postoperatorio (Chan et al., 2019; Halter et al., 2017).

Por el otro lado, en el caso de un delirium hiperactivo, dentro de los fármacos más utilizados están los antipsicóticos, ya que poseen menos efectos anticolinérgicos, sin embargo, se debe tener en cuenta los efectos secundarios de extrapiramidalismo y riesgo de Torsades de Pointes (Halter et al., 2017). El haloperidol es el fármaco más usado y debería ser reservado para casos en los que el paciente representa un peligro para sí mismo o para otros; la dosis inicial recomendada es 0,25-0,5 mg vía oral o parenteral (Chan et al., 2019; Halter et al., 2017; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019).

Otros fármacos que pueden ser utilizados en el caso de delirium hiperactivo, pero que no se recomiendan como primera línea de tratamiento, son las benzodiacepinas, agentes procolinérgicos, antagonistas del receptor de serotonina, alfa-agonistas y sedantes (Chan et al., 2019; Halter et al., 2017; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019).


Pronóstico

Aunque el delirium se ha descrito como una entidad transitoria, existe evidencia de que los síntomas podrían persistir en el 80 % de los casos más allá de los seis meses posteriores al insulto (Halter et al., 2017). La instauración del delirium postoperatorio es considerada una variable independiente predictora de aumento de días de estancia hospitalaria, incremento en la mortalidad, y en la instauración permanente de deterioro cognitivo y funcional en aquellos adultos mayores que lo presentan (Halter et al., 2017; Mahanna-Gabrielli y Eckenhoff, 2019).

Distintos estudios apoyan esta hipótesis, por ejemplo, el un estudio prospectivo en el cual participaron 232 pacientes mayores de 60 años y de los cuales 9,1% sufrieron delirium postoperatorio luego de una cirugía ortopédica, el cual fue predictivo de un pobre estado funcional hasta 12 meses de realizado el procedimiento (Liang et al., 2014). Otros estudios como el SAGES con 560 participantes mayores de 70 años demostró la asociación del delirium postoperatorio con la recuperación funcional disminuida hasta 3 años posterior a la cirugía (Inouye et al., 2016).

Además, se ha sugerido la posibilidad de que posterior al delirium postoperatorio y debido a anormalidades microestructurales en el cerebro, existe la posibilidad de que se desarrollen procesos neurodegenerativos como la demencia (Steinmetz y Rasmussen, 2018). Pero esto aún es controversial, ya que otros autores han refutado el hecho de que exista un avance en la condición de delirium postoperatorio hacia una demencia o enfermedad de Alzheimer, sin embargo, existen limitaciones en esos estudios por lo que aún no se llega a consenso en la validación o negación de esta posibilidad (Aiello et al., 2016).


Conclusiones

La DCPO, y dentro de este grupo el delirium, es una entidad que aunque prevenible continúa siendo uno de los mayores problemas en el período postoperatorio en el caso de los adultos mayores. Aunque la asociación entre el delirium y el proceso quirúrgico –tanto el procedimiento quirúrgico propiamente dicho como la anestesia– no está clara, esta se debe continuar investigando con el fin de lograr estrategias efectivas de prevención debido a que no solo limitan la funcionalidad del paciente, sino que también constituyen una carga tanto para los cuidadores como para el sistema de salud.

El personal de salud debe ser capaz de identificar aquellos factores que puedan incidir en el desarrollo y la persistencia de esta entidad, por lo que es importante que durante todo el período perioperatorio se detecten y eliminen detonantes.


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