Edición VII Setiembre-Diciembre 2017


Caso clínico

Enfermedad mano - pie y boca en una paciente adulta inmunocompetente. Reporte de caso y revisión de literatura.
Hand - foot and mouth disease in an immunocompetent adult patient. Report of a case and review of literature.


Enfermedad mano - pie y boca en una paciente adulta


Dra. Andrea Arias Argüello
Médico Cirujano General. Colorado. Estados Unidos.
Consulta privada, trabajador independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Fecha de recepción: 01-11-2019
Fecha de aceptación: 02-12-2019


Resumen

La enfermedad de mano-pie-boca (EMPB) es un síndrome clínico atribuido a la infección viral ocasionada por el grupo de Enterovirus, incluyendo el Coxsackievirus A16 y el Enterovirus 71, se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. Es altamente contagiosa, afecta predominantemente a niños menores de cinco años y es mucho menos común en adultos, en quienes se presenta con manifestaciones atípicas.

En este artículo, se describe el caso de una paciente de género femenino de treinta y cinco años, sana e inmunocompetente, con presentación clínica atípica: enantema oral mínimo y erupción vesicular en el cuero cabelludo, lesiones purpúricas dolorosas en palmas y plantas. Las lesiones cutáneas se resolvieron espontáneamente en una semana. Este caso enfatiza el hecho subestimado de que la enfermedad de mano-pie-boca también puede ocurrir en adultos, ya sea típica o con frecuencia atípica y la necesidad de alta sospecha clínica. Junto con la presentación del caso, se realizó una revisión de la literatura que describe la variable sintomatología en adultos, destacando el papel del virus Coxsackie A16.


Palabras claves

Enfermedad mano-pie-boca, Enterovirus, Coxsackievirus.

Abstract

Hand-foot-mouth disease (HFMD) is a clinical syndrome attributed to viral infection caused by the Enterovirus group, including Coxsackievirus A16 and Enterovirus 71, transmitted by the fecal-oral route, through oral secretions- pharyngeal or by direct contact with the skin. It is highly contagious, predominantly affects children under five years of age and is much less common in adults, in whom it presents with atypical manifestations.

The case of a 35-year-old female patient, healthy and immunocompetent, with atypical clinical presentation is described: minimal oral enanthem and vesicular rash on the scalp, painful purpuric lesions on palms and plants. The skin lesions resolved spontaneously in one week. This case emphasizes the underestimated fact that hand, foot and mouth disease can also occur in adults, whether typical or often atypical and the need for high clinical suspicion. Along with the presentation of the case, a review of the literature describing the symptomatology variable in adults was carried out, highlighting the role of coxsackie A16 virus.


Keywords

Hand-foot-mouth disease, enterovirus, coxsackievirus.


Introducción

La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) se define como un enantema y exantema vesicular agudo, de autolimitada resolución y alta contagiosidad, originado por Enterovirus (EV) y que afecta predominantemente a la edad pediátrica (Horsten, Kemp, Fischer, Lindahl, Bygum, 2018). Los EV clásicamente implicados en esta enfermedad son el Coxsackie A16 (CVA16) y el Enterovirus 71 (EV71). En el mundo, se han comunicado brotes epidémicos de EMPB desde el 2006, causados específicamente por el virus Coxsackie A6 (CVA16) (Wang et al., 2015). Este se caracteriza por generar manifestaciones cutáneas extensas y atípicas y por el alto porcentaje de adultos enfermos (24 % aproximadamente), en comparación con el cuadro ocasionado por otros EV (Owatanapanich, Wutthanarungsan, Jaksupa, Thisyakorn, 2015; Horsten et al., 2018).

Recientemente, la EMPB se ha definido como una nueva amenaza para la salud pública, la cual ha provocado infecciones en gran escala, especialmente en niños que viven en la región de Asia. La higiene personal, el saneamiento y los factores meteorológicos, como la temperatura ambiental, la velocidad del viento, la presión del aire, la humedad relativa y la cantidad de lluvia, se han asociado con enfermedades epidémicas (Wang et al., 2015; Wang, J. et al., 2017).


Presentación del caso clínico

Una paciente femenina de 35 años, conocida sana y que laboraba con niños, se presentó durante el mes de noviembre (época de invierno), con un cuadro de tres días de evolución caracterizado por fiebre de 39 ºC, astenia, adinamia, malestar general, mialgias y odinofagia, síntomas catarrales, dolor abdominal, además de adenopatías cervicales, axilares y dermatosis dolorosa no pruriginosa. Refería dolor tipo punzante y quemante “como agujas calientes insertadas en dedos y ortejos”.

Al realizar el examen físico, se encontraba febril 39 ºC, con signos vitales estables, lesiones petequiales en paladar duro y blando, así como un leve enantema faríngeo, (figura 8) adenopatías dolorosas en región cervical, cuero cabelludo con vesículas, región facial con máculas eritematosas en frente y mejillas.

Figura 8. Enantema leve petequial y erosivo.

La región acral presentaba pápulas, vesículas, múltiples máculas purpúricas y erosión en las palmas y plantas (figuras 2, 3a y 3b, 5a, 5b y 5c). Se realizó un hemograma que reveló lo siguiente: glóbulos blancos 16160 ul, neutrófilos 83 %, linfocitos 11 % y proteína de fase aguda con un resultado de 137 mg/L. Se decidió no realizar reacción de polimerasa en cadena (PCR) viral debido a la alta sospecha clínica (basada en numerosa literatura) y el alto costo. Se egresó con tratamiento sintomático, recomendaciones, tales como el adecuado lavado de manos, aislamiento y se controló con una cita. Posterior a una semana, las lesiones sufrieron descamación, sin embargo, no presentó onicomadesis. Tanto el hemograma como la proteína C reactiva se normalizaron. El cuadro resolvió por completo sin secuelas.

Figura 1. Exantema inicial en cara lateral de manos. Elaboración propia.

Figura 2. Pápulas y vesículas en zonas acrales. Elaboración propia.

Figura 3a y 3b. Exantema máculo, papular y vesicular en pies y ortejos. Elaboración propia.

Figura 5a, 5b, y 5c. Evolución a lesiones purpúricas en región acral. Elaboración propia.


Discusión

El término de enfermedad mano-pie-boca se deriva de lesiones maculopapulares o vesiculares típicas que se documentan en la piel de las manos, los pies y la mucosa oral. Se transmite por vía fecal-oral, a través de secreciones orales-faríngeas o por contacto directo con la piel. El período de incubación varía de dos a siete días. Los síntomas prodrómicos generalmente están ausentes o en casos atípicos incluyen fiebre leve, síntomas catarrales, dolor abdominal, vómito y diarrea (Chang, Chen y Chen K., 2018; Jin, Zhang, Wu y Duan, 2018). 

La presentación clínica típica es el enantema oral doloroso, seguido de lesiones cutáneas en las extremidades distales, especialmente en palmas y plantas, de morfología variable (máculas, pápulas, vesículas y costras) (Li et al., 2018).

La presentación clínica de la EMPB relacionado con CVA16 difiere del HFMD clásico en que la distribución podría ser más extensa y por la aparición de lesiones purpúricas (ver tabla 1). Por ende, debido tanto a la presentación clínica atípica de la EMPB relacionada con CVA16 como a la asociación con edad pediátrica, es posible evidenciar un retraso en el establecimiento del diagnóstico en casos de adultos y el consiguiente aumento del riesgo de propagación de la enfermedad (Li et al., 2018; Jones et al., 2018).

Tabla 1. Comparación de características clínicas

Comparación de características clínicas - Efermedad Mano Pie Boca

Fuente: Horsten et al. (2018).

En adultos inmunocompetentes, se debe sospechar la infección por una cepa de Enterovirus más virulenta. CVA16 aparece más frecuentemente durante el invierno, parece ser más agresivo y se caracteriza por causar un peor curso clínico de la enfermedad y manifestaciones clínicas atípicas (Tan y Cao, 2018; Huang et al., 2018). El diagnóstico se realiza clínicamente por el tipo de lesiones cutáneas y su distribución característica (Peng, Luo y Jiang, 2017).

El tratamiento es de apoyo. En la mayoría de los casos, la enfermedad es autolimitada y no presenta secuelas. Las complicaciones son poco frecuentes y puede desarrollarse encefalitis, convulsiones, edema agudo de pulmón o incluso la muerte por insuficiencia cardiopulmonar (Huang et al., 2018).

El caso de la paciente que aquí se describe tuvo una presentación clínica inusual. Se encontraron las siguientes características atípicas (Zheng et al., 2017; Chang et al., 2017; Merzel et al., 2019):

  1. Inmunocompetente sin antecedentes patológicos o factores de riesgo.
  2. Afectación de regiones atípicas: dorso de las manos y pies, cuero cabelludo.
  3. Pocas lesiones en la boca cavidad.
  4. Patrón diferente de lesiones cutáneas: predominantemente máculas purpúricas, mientras que las vesículas y las erosiones típicas eran raras.

Debido a las características enumeradas anteriormente, el diagnóstico en esta paciente no fue inicialmente sencillo (Li et al., 2018; Jones et al., 2018). Presentaciones clínicas similares, lesiones cutáneas en el dorso de las manos y los pies, y máculas palmoplantar parecidas a la púrpura, también se han informado en otros pacientes con EMPB relacionada con CVA16 (Horsten et al., 2018). La característica única de este caso fue la presencia de lesiones maculares y escamosas inusuales en el cuero cabelludo y las lesiones en palmas y plantas con erosiones, petequias y púrpura.


Conclusión

En la literatura, se han reportado numerosos casos de EMPB en niños, mientras que los casos de adultos han sido mucho menos frecuentes (Murase y Akiyama, 2018; Anh et al., 2018). La presentación clínica y el curso de la enfermedad en adultos, particularmente en aquellos afectados por CVA16, pueden ser diversos al compararlos con la evolución en la edad pediátrica. En la EMPB relacionada con CVA16, el paciente experimenta primero síntomas prodrómicos, que pueden variar de leves a severos, incluyendo fiebre alta (> 38,5 °C), síntomas gastrointestinales y catarrales (Horsten et al., 2018). Posteriormente, los síntomas prodrómicos son seguidos por lesiones muy dolorosas poco pruriginosas, maculares eritematosas, erosiones o púrpuras en las palmas y las plantas, que pueden imitar las de la sífilis secundaria. Un hallazgo específico para CVA16 es la participación del dorso de las manos y los pies, en contraste con la EMPB clásica (Horsten et al., 2018). Después de varias semanas, los pacientes pueden experimentar descamación de las palmas de las manos y las plantas u onicomadesis (Huang et al., 2018). Debido a las diferentes presentaciones clínicas de la EMPB clásica y la EMPB relacionada con CVA16, los adultos con EMPB son comúnmente diagnosticados erróneamente; por esto, se llama un “simulador de diagnóstico” en la literatura, porque se parece a muchas otras enfermedades de la piel (Horsten et al., 2018).

La evaluación diagnóstica en adultos es similar a la de los niños, pero la confirmación del diagnóstico podría verse retardada en adultos y el aislamiento de enterovirus causales se requerirá con mayor frecuencia. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante el aislamiento del virus.

Se ha demostrado que solamente el lavado de manos regular tiene un valor protector significativo para la prevención (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).

Cuando se examina a un paciente adulto que presenta fiebre y exantema maculopapular, vesicular, purpúrico abrupto que involucra palmas y plantas o las partes dorsales de las manos y los pies, la EMBP también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. En vista de su naturaleza contagiosa, es necesario un diagnóstico temprano y la prevención de su propagación (Gan y Zhang, 2017; Chan et. al., 2017).


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