Edición VI Mayo-Agosto 2017


Revisión Bibliográfica

Resultados a nivel de población con un enfoque en dos etapas para el cribado y diagnóstico de diabetes gestacional


Diabetes gestacional


Dra. María Fernanda Borbón
Médico General

Fátima Ramírez
Interno Universitario UCIMED

Sebastián Irias Casisi
Interno Universitario UCIMED

Borbón, Ma. F; Ramírez, F; Irias-Casisi, S. Resultados a nivel de población con un enfoque en dos etapas para el cribado y diagnóstico de diabetes gestacional. Crónicas Científicas. Vol. 6. Pág.6-13. ISSN: 2215-4264

Fecha de Recepción: 27 de marzo de 2017
Fecha de Aceptación: 12 de abril de 2017


Resumen

Examinar los resultados asociados con los umbrales de glucosa alternativos en un enfoque de 2 pasos para el cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (GDM).

Métodos: Se estudiaron 178 527 embarazos entre 2008 y 2012 en Alberta, Canadá. Se categorizaron retrospectivamente como anestesia normal (n = 144 191), normal (GGTT) (n = 21 248); anormal en los umbrales de glucosa sugeridos por la Asociación Internacional de Diabetes y el Grupo de Embarazo (IADPSG) (HAPO 1.75, n = 4 308), anomalía de los umbrales de glucosa asociados con una proporción de 2.0 de anestesia en el estudio de Hiperglucemia y Adversidad de Parto Adverso (HAPO). Este último grupo que habría sido tratado para GDM basado en el cuidado habitual. Se dividió además en aquellos con 1 (HAPO 2-1, n = 5 528) o 2 o más valores de glucosa anormales (HAPO 2-2, n = 3 252). Los principales resultados fueron grandes para la edad gestacional (LGA), trabajo inducido y tasas de cesárea.

Resultados: Los LGA índices fueron 8.2%, 10.5%, 14.2%, 11.8% y 16.5% entre los grupos normales 50 g, normal 75 g OGTT, HAPO 1.75, HAPO 2-1 y HAPO 2-2 respectivamente. La inducción de cabecera y los porcentajes de cesárea fueron de 29.6% y 36.2% en IADPSG, 38.2% y 36.8% en el grupo HAPO 2-1, y 42.3% y 41.1% en los grupos HAPO 2-2, respectivamente. El peso materno excesivo (≥ 91 kg) fue asociado con un mayor riesgo para todos los resultados. Asimismo, hablaremos de metabolismo de carbohidratos, repercusiones de la hiperglicemia materno-fetal, además de posibles complicaciones.

Abordaremos también el diagnóstico de diabetes gestacional, así como conoceremos el manejo de una paciente que ya era diabética antes del embarazo o a la que se le diagnostica durante el embarazo.

Conclusiones: El enfoque de 2 pasos identifica eficazmente los embarazos con bajo riesgo de resultados adversos. Cualquier intolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de resultados adversos y los embarazos con valores de glucosa anormales más altos (2 o más) siguen siendo los de mayor riesgo. Se necesitan más investigaciones para determinar si los umbrales glicémicos para el diagnóstico GDM deben incorporar información sobre el peso materno.


Palabras claves

GDM: diabetes gestacional, HAPO: estudio de Hiperglicemia y Resultado Adverso del embarazo, OGTT: prueba oral de tolerancia a la glucosa, IADPSG: Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo.

Abstract

Objectives: To examine outcomes associated with alternative glucose thresholds in a 2-step approach for screening and diagnosing gestational diabetes mellitus (GDM).

Methods: We studied 178,527 pregnancies between 2008 and 2012 in Alberta, Canada. They were categorized retrospectively as normal 50 g screen (n = 144,191); normal 75g oral glucose tolerance test (OGTT) (n = 21,248); abnormal at glucose thresholds suggested by the International Association of Diabetes and Pregnancy Group (IADPSG) (HAPO 1.75, n = 4308); abnormal at glucose thresholds associated with an odds ratio of 2.0 for adverse events in the (HAPO) study. This latter group, which would have been treated for GDM based on customary care, was further divided into those with 1 (HAPO 2-1, n = 5528) or 2 or more abnormal glucose values (HAPO 2-2, n = 3252). Main outcomes were large for gestational age (LGA), induced labor and Cesarean-section rates.

Results: LGA rates were 8.2%, 10.5%, 14.2%, 11.8% and 16.5% among normal 50g, normal 75g OGTT, HAPO 1.75, HAPO 2-1, and HAPO 2-2 groups, respectively. Labor induction and caesarean-section rates were 29.6% and 36.2% in the ADPSG, 38.2% and 36.8% in the HAPO 2-1 group, and 42.3% and 41.1% in the HAPO 2-2 groups, respectively. Excessive maternal weight (≥ 91 kg) was associated with a higher risk for all adverse outcomes.

Conclusions: The 2-step approach effective identifies pregnancies at low risk for adverse outcomes. Labelling influences induction practice. Any glucose intolerance increases risk for adverse outcomes, and pregnancies with highest (2 or higher) abnormal glucose values remain at greatest risk. Further research is needed to determine whether glycemic thresholds for GDM diagnosis should incorporate information about maternal weight.


Introducción

Los criterios diagnósticos para la diabetes gestacional (GDM) siguen siendo muy debatidos y altamente controvertidos. Gran parte de esta controversia se debe al hecho de que grandes estudios observacionales, como el estudio de Hiperglicemia y Resultado Adverso del Embarazo (HAPO), han demostrado una relación positiva continua entre la glucosa y una variedad de resultados del embarazo (de importancia clínica variable) sobre el cual se producen los resultados adversos del embarazo. Los criterios establecidos por la Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) implican 2 cambios importantes de la práctica anterior: 1) abandonan la prueba de detección de 50 g a favor de una prueba oral de tolerancia a la glucosa de un solo paso (OGTT ); 2) sugieren umbrales de glucosa diagnóstica en el OGTT que corresponden a un aumento del riesgo de 1.75 veces en relación con el de los resultados medianos de glucosa para ayuno 1 y 2 horas después de un 75g glucosa para una larga edad gestacional (LGA) valores altos de grasa corporal en el neonato, basada en los datos del estudio HAPO. Igualar o exceder 1 o más valores en esta prueba define la presencia de GDM. Sin embargo, otros, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Asociación Canadiense de Diabetes (CDA) (ahora Diabetes Canadá), recomiendan un método de 2 pasos para el cribado y el diagnóstico como su método preferido; los umbrales que corresponden a un doble riesgo de resultados adversos en el estudio HAPO (HAPO 2.0). La reciente Declaración de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud sobre el diagnóstico de GDM es un argumento importante en cuanto a la ausencia de datos de "mundo real" sobre el riesgo de resultados adversos del embarazo. En consecuencia, se examinaron los resultados maternos y neonatales asociados con los umbrales de riesgo de 1.75 y 2.0 identificados por el estudio de HAPO en el nivel de población grande de los adultos entrevistados y diagnosticados como GDM usando un enfoque de dos pasos en Alberta, Canadá.


Contenido

Metabolismo de carbohidratos en el embarazo

Las demandas fisiológicas del embarazo actúan como una auténtica prueba de esfuerzo para la madre. Para cubrir las necesidades energéticas del feto, durante la gestación se producen cambios en el metabolismo de la glucosa materna que pueden resumirse en reducción de los valores de glucemia en ayunas junto con la aceleración de las reacciones bioquímicas de la fase de ayuno (ayuno acelerado); reducción de la sensibilidad a la insulina, que se hace manifiesta en la segunda mitad del embarazo y que condiciona un incremento en la secreción de insulina. El consumo fetal de glucosa y la disminución de la neoglucogénesis hepática por falta de sustratos son los mecanismos implicados en el ayuno acelerado. En la figura 1 se resumen los mecanismos implicados en la resistencia a la insulina presente en el embarazo. Los factores que condicionan la resistencia insulínica están relacionados con la acción de distintas hormonas y citocinas que se encuentran elevadas durante el embarazo (lactógeno placentario, progesterona, prolactina, cortisol, estradiol, factor de necrosis tumoral [TNF] α placentario) y también con la acción de los ácidos grasos libres. Los mecanismos por los que ocasionan resistencia a la insulina ocurren posreceptor, y así en mujeres embarazadas se ha demostrado una reducción de la actividad tirosincinasa, la fructoquinasa, la piruvatocinasa muscular, la hexocinasa y la piruvatocinasa adipocitaria 3, 5, 6. La resistencia a la insulina durante el embarazo permite un aumento de los valores de glucosa y ácidos grasos libres maternos para cubrir las demandas fetales, que a su vez se acompaña de un notable incremento en la función de la célula β pancreática de la madre.

Fig. 1. Mecanismos implicados en la resistencia a la insulina durante el embarazo. AGL: ácido grasos libres; TNF-α:factor de necrosis tumoral α.


Coincidencia de diabetes y embarazo

En la práctica clínica, la coincidencia de diabetes mellitus y embarazo puede suceder en 2 circunstancias bien definidas: 1. Diabetes pregestacional. En este grupo de mujeres la diabetes se ha diagnosticado antes del embarazo. 2. Diabetes gestacional. En estos casos, que es la situación más frecuente, la diabetes es diagnosticada durante el embarazo, con independencia de su evolución posparto.


Repercusión de la hiperglicemia materno-fetal

Cuando la hiperglucemia está presente en el período crítico de la organogénesis puede ocasionar abortos y malformaciones congénitas. El riesgo mayor de abortos espontáneos en mujeres con diabetes pregestacional se ha relacionado con el grado de control glucémico en el período próximo a la concepción. Las malformaciones congénitas siguen siendo la principal causa de morbimortalidad en el hijo de madre con diabetes pregestacional y la asociación entre hiperglucemia materna durante la embriogénesis y malformaciones congénitas está bien establecida. En etapas posteriores del embarazo, el exceso de glucosa supone un estímulo crónico para la secreción de insulina fetal, lo que ocasiona una hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina (adipocito, músculo, hígado) crecimiento acelerado y macrosomía. Aunque la macrosomía es sin duda la complicación más frecuente del binomio diabetes y embarazo, se ha descrito una mayor frecuencia de múltiples alteraciones neonatales: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de distrés respiratorio además de la predisposición de enfermedades cardiacas en el recién nacido.


Diabetes gestacional

Definición

La diabetes gestacional se define como una intolerancia a los carbohidratos de intensidad variable, con comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, con independencia del tratamiento empleado para su control y su evolución posparto. Su prevalencia, que varía según la estrategia diagnóstica y la etnia estudiada, se cifra en torno al 5% de todos los embarazos.

Patogenia

Debido a que durante el embarazo la función de la célula β pancreática debe incrementarse, la diabetes gestacional aparece cuando la secreción de insulina no es suficiente para mantener la normoglucemia. En un porcentaje pequeño de casos (menos del 5%) la capacidad insuficiente de la célula β tiene un origen autoinmune o se debe a una diabetes monogénica, pero en la mayoría de los casos existe una menor sensibilidad a la insulina, que ya está presente antes del embarazo, junto con una menor respuesta de la célula β, situación patogénica que es equiparable a la de la diabetes tipo 2.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional por sobrecarga oral de glucosa.

Diagnóstico

La prueba más empleada para el diagnóstico de diabetes gestacional es la sobrecarga oral de glucosa. No existe unanimidad en cuanto a los criterios diagnósticos más adecuados.

En la tabla 1 se exponen los diferentes criterios.

La presencia de una glucemia basal de 126 mg/dl o más (en 2 ocasiones) es diagnóstica de diabetes, y no es necesario en estos casos realizar sobrecarga oral de glucosa. En España, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) sigue defendiendo la utilización de los criterios de la National Diabetes Data Group16, hasta que pueda disponerse de datos propios de nuestro entorno. Tampoco existe acuerdo en cuanto a la estrategia por seguir para diagnosticar la diabetes gestacional. Puede realizarse en una fase: realización de la sobrecarga oral de glucosa a las mujeres gestantes, que puede ser recomendable en poblaciones con alta incidencia de diabetes. Pero también puede hacerse en 2: se efectúa primero una prueba de detección a las gestantes: administración de 50 g de glucosa (test de O’Sullivan) y determinación de la glucemia a la hora. A las mujeres con glucemias iguales o superiores a 140 mg/dl se les realizará la sobrecarga oral de glucosa. En la figura 2 se muestra la estrategia diagnóstica de diabetes y embarazo.


Tratamiento

Los objetivos terapéuticos, dirigidos a prevenir la macrosomía y las posibles complicaciones derivadas (distocia de hombro, trauma de parto y cesárea), se centran en conseguir la normoglucemia materna, evitar la cetosis y obtener una ganancia ponderal materna adecuada. Los objetivos glucémicos establecidos son: glucemia capilar basal menor de 95 mg/dl; glucemia capilar 1 h post ingesta menor de 140 mg/dl y glucemia capilar 2 h postingesta menor de 120 mg/dl. Para poder adecuar el tratamiento es necesario que las mujeres realicen autoanálisis de glucemia capilar en días alternos con 6 determinaciones (3 preprandiales y 3 posprandiales). El tratamiento nutricional y la recomendación de ejercicio físico moderado son los pasos terapéuticos iniciales en toda mujer diagnosticada de diabetes gestacional. Las características de la dieta deben individualizarse. Cuando no se alcancen los objetivos glucémicos, se recurre al tratamiento farmacológico. En la actualidad, a pesar de existir algún estudio que avala la seguridad de los antidiabéticos orales, la terapia farmacológica está exclusivamente centrada en la insulina. Las insulinas recomendadas son las humanas de origen biosintético, en cuanto a la utilización de análogos de insulina de acción rápida, que han sido evaluados en el tratamiento de la diabetes gestacional, la Asociación Americana de Diabetes no recomienda su utilización. En nuestra experiencia, la dosis de insulina requerida para el control glucémico está entre 0.25 y 0.3 u/kg/peso/día.

Tabla 2. Clasificación metabólica de la diabetes gestacional.

Cuando se detecta macrosomía o polihidramnios y en las clases A2 y B1, se recomienda emplear el tratamiento insulínico con independencia de los valores de glucemia capilar. Por otra parte, puesto que la glucemia materna no es un predictor impecable de la macrosomía fetal, se ha propuesto la utilización de la circunferencia abdominal fetal entre las semanas 29 y 33 de gestación para iniciar el tratamiento con insulina. La inducción del parto a término (semana gestacional 38 cumplida) se sigue recomendando; sin embargo, esta actitud puede aumentar la tasa de cesáreas sin modificar el riesgo de macrosomía. Los objetivos de control glucémico intraparto son los de mantener la glucemia entre 70 y 110 mg/dl; para su consecución es necesaria la medición de la glucemia capilar y, dependiendo de la gravedad metabólica de la diabetes, será preciso ocasionalmente utilizar insulina en infusión intravenosa.


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