Edición V Enero-Abril 2017


Revisión bibliográfica

Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy?
Coronavirus disease: What we know until today?


Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy?


Dra. Andrea Arias Argüello
Médico y curujano general.
Trabajador Independiente. 
Consulta privada, San José Costa Rica.
Universidad de Ciencias Médicas de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Arias-Argüello, A. Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy? Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 18-39. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 11-08-2020
Fecha de aceptación: 25-08-2020


Resumen

Si bien en el pasado los coronavirus humanos fueron catalogados como causantes de patologías de características leves, por tercera ocasión, durante el siglo XXI, un coronavirus zoonótico ha cruzado especies para infectar a la población humana. Este último virus, denominado inicialmente coronavirus de Wuhan, 2019 Novel Coronavirus n2019 CoV y, actualmente, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) se identificó por primera vez a finales del mes de diciembre del 2019 en la República Popular de China, previo al inicio del Año Nuevo Lunar Chino, el evento anual de viajes en masa más grande del mundo.

El alcance y el efecto final de este virus no está claro en la actualidad, ya que la situación está evolucionando rápidamente.

Las otras dos cepas: el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente por coronavirus (MERS-CoV), son también de origen zoonótico y se han relacionado con enfermedades en ocasiones asociadas a mortalidad. El SARS-CoV fue el agente causal de los brotes de síndrome respiratorio agudo severo en 2002 y 2003 en la provincia de Guangdong, China. MERS-CoV fue el patógeno responsable de brotes de enfermedades respiratorias graves en 2012 en el Medio Oriente.

Este artículo pretende describir las especies de la familia Coronaviridae que afectan a los humanos, específicamente SARS y MERS; se enfatiza en el SARSCoV- 2, sus características y las lecciones importantes de la pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19).


Palabras claves

Coronaviridae, influenza, humana, neumonía, síndrome respiratorio agudo severo.

Abstract

Although in the past human coronaviruses were classified as causing pathologies of mild characteristics, for the third time, during the 21st century, a zoonotic coronavirus has crossed species to infect the human population. The latter virus, recently named Wuhan Coronavirus, 2019 New coronavirus n2019 CoV and currently SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) was first identified at the end of December 2019 in the People's Republic of China, prior to the start of the Chinese Lunar New Year, the world's largest annual mass travel event.

The scope and final effect of this virus is not clear at present and the situation is evolving rapidly. he other two strains: the severe acute respiratory syndrome associated with coronavirus (SARS-CoV) and the coronavirus of the Middle East respiratory syndrome (MERS-CoV), are also of zoonotic origin and have been linked to diseases in patients affected by mortality. SARS-CoV was the causative agent of severe acute respiratory syndrome outbreaks in 2002 and 2003 in Guangdong Province, China. MERSCoV was the pathogen responsible for severe respiratory disease outbreaks in 2012 in the Middle East.

This article aims to describe the species of the Coronaviridae Family that affect humans specifically SARS, MERS, Experiment an emphasis on SARS-CoV-2, its characteristics and important lessons of the pandemic coronavirus disease 2019 (COVID-19).


Keywords

Coronaviridae, influenza, human, pneumonia, severe acute respiratory syndrome.


Introducción

Familia Coronaviridae

Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae. El genoma viral está formado por ARN monocatenario positivo.

Esta subfamilia se subdivide en cuatro géneros, según su estructura genética: alphacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus y deltacoronavirus. Los dos primeros géneros (alfacoronavirus y betacoronavirus) se distribuyen ampliamente en mamíferos y aves, provocando enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas (Yu et al., 2004; Paules et al., 2020; de Wilde et al., 2018; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2020).

Los coronavirus son ecológicamente diversos y se observan en mayor número en los murciélagos, lo cual sugiere que son estos los reservorios de muchos virus. Los mamíferos peridomiciliares sirven como hospedadores intermedios, facilitando eventos de recombinación y mutación con expansión de la diversidad genética (de Wilde et al., 2018).

Su aspecto particular, semejante a una corona con halo, le otorga su nombre, estas prominencias son las proteínas espiga (spike protein) que median la unión del receptor y la fusión de la membrana. Contienen dos subunidades: S1 y S2. La S1 contiene un dominio de unión al receptor, que es responsable de reconocer y unirse al receptor de la superficie celular. La subunidad S2 es el “tallo” de la estructura, la cual se compone de otros elementos básicos necesarios para la fusión de la membrana. Se ha documentado, además, que el SARS-CoV-2 puede infectar a las células epiteliales respiratorias humanas a través de la interacción con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) humana (de Wit et al., 2020).

La glicoproteína de espiga es crítica para la unión de los receptores de la célula huésped y se estima que representa un determinante clave de la restricción del rango del huésped, además de ser el objetivo común para neutralizar anticuerpos y vacunas.(Song et al., 2019).

Previamente, solo se había documentado seis especies de coronavirus patógenos en humanos que provocan enfermedades. El coronavirus documentado en Wuhan (SARS-CoV-2) es el séptimo (Chowell et al., 2015; Song et al., 2019; Lu et al., 2020):

  1. HCoV-229E. Descubierto en la década 60 del siglo XX.
  2. HCoV-0C43. Descubierto en el mismo periodo que el HCoV-229E.
  3. HCoV-NL63. Se identificó en Países Bajos en 2003.
  4. HCoV-HKU1. Descrito durante el 2005 en Hong-Kong.
  5. SARS-CoV. Ocasionó la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave. Se descubrió en noviembre de 2002 en la provincia de Cantón, China.
  6. MERS-CoV. Identificado en el 2012 en Arabia Saudita, del cual surgió el síndrome respiratorio del Oriente Medio (Lu et al., 2020).

Las especies 229E, OC43, NL63 y HKU1 típicamente causan síntomas de resfriado común en personas inmunocompetentes, y representa del 10 % al 30 % de las infecciones del tracto respiratorio superior en adultos.(Lu et al., 2020; Hui et al., 2020).

MERS Y SARS

La enfermedad actual por coronavirus (COVID-19 por sus siglas en inglés) es afín pero a la vez diversa al brote previo del síndrome respiratorio agudo severo (SARS 2002-2003) y del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS 2012-en curso) (Song et al., 2019).

El SARS se inició mediante transmisión zoonótica, a través de quirópteros o murciélagos, de un nuevo coronavirus en los mercados de la provincia de Guangdong, China. MERS también se asoció a la transmisión zoonótica de un nuevo coronavirus (si bien la mayoría de los casos humanos de MERS se han atribuido a la transmisión de persona a persona en entornos sanitarios, datos actuales indican que los dromedarios son reservorio notable de MERS-CoV y una fuente animal de infección humana) en Arabia Saudita. Las tres infecciones por betacoronavirus se presentan con fiebre y tos, que con frecuencia conducen a una enfermedad del tracto respiratorio inferior con desenlace clínico fatal en algunos casos, asociados con la edad avanzada y las condiciones de salud subyacentes (Song et al., 2019; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

El diagnóstico clínico es posible realizarlo en función de los síntomas, el nexo epidemiológico y las imágenes radiográficas del tórax. El diagnóstico de confirmación requiere pruebas de ácido nucleico obteniendo muestras del tracto respiratorio (hisopados de garganta).

La atención de apoyo para los pacientes suele ser el protocolo estándar porque no se han identificado terapias antivirales efectivas específicas (Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de SARS contenido el 5 de julio de 2003. Se notificó un total de 8096 casos de SARS y 774 muertes en 29 países.

MERS todavía no está contenido y hasta ahora es responsable de 2494 casos confirmados y 858 muertes en 27 países (Paules et al., 2018; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

Desde el año 2017, la OMS colocó el SARS-CoV y el MERS-CoV en su lista de patógenos prioritarios, con la esperanza de impulsar la investigación y el desarrollo de contramedidas contra los coronavirus (Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

COVID-19

Wuhan está localizada en la confluencia de los ríos Yangtsé y Han, con una población aproximada de 11 millones de habitantes en un área de 8467 km2. Esta ciudad ha estado bajo el estricto escrutinio de las autoridades mundiales de salud desde que varios centros de salud locales informaron acerca de grupos de pacientes con neumonía de causa desconocida que estaban vinculados epidemiológicamente a un mercado mayorista que ofrecía tanto animales vivos como muertos, aparentemente de forma legal e ilegal (la venta de animales de forma legal pero ilegal también) el CDC de China envió un equipo de respuesta rápida para acompañar a las autoridades sanitarias de la provincia de Hubei y de la ciudad de Wuhan a realizar una investigación epidemiológica y etiológica (Hui et al., 2020; Li et al., 2020).

Basándose en la experiencia de brotes zoonóticos anteriores de coronavirus, las autoridades de salud pública iniciaron actividades de preparación y respuesta (Huang et al., 2020; Wu et al., 2020; Phelan et al., 2020; Wu et al., 2020).


Definición inicial del caso

Los primeros casos se establecieron mediante el mecanismo de vigilancia de “neumonía de etiología desconocida”. La neumonía de etiología desconocida se describe como una enfermedad sin un patógeno causal identificado, que cumpla los siguientes criterios: fiebre (≥38 °C), evidencia radiográfica de neumonía, recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos, y sin mejoría sintomática después de la cobertura antibacteriana durante tres a cinco días siguiendo las pautas clínicas estándar, o que haya cumplido con los primeros tres criterios mencionados anteriormente y tuvo un vínculo epidemiológico con el Mercado Mayorista de Huanan Seafood o el contacto con otros pacientes con síntomas similares (Chen et al., 2020; Zhu et al., 2020; Yi et al., 2020; Junqiang et al., 2020; Wu et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020; Bassetti et al., 2020).

Respecto a los criterios epidemiológicos para definir un caso sospechoso, una vez que se habilitó de nueva información sobre los casos identificados. Los criterios fueron los siguientes: un historial de viaje a Wuhan o contacto directo con pacientes de Wuhan que tenían fiebre o síntomas respiratorios, dentro de los catorce días anteriores al inicio de la enfermedad (Chen et al., 2020; Wu et al., 2020; Holshue et al., 2020).

Caso confirmado se definió como un caso con muestras respiratorias que con resultado positivo para el covid-19 mediante al menos uno de los siguientes tres métodos: aislamiento o, al menos, dos resultados positivos mediante el ensayo en tiempo real de transcripción inversa-reacción en cadena de la polimerasa o una secuencia genética que coincide con covid-19 (Zhu et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020).


Medidas de control inicial

El surgimiento de covid-19 coincidió días previos al evento mundial anual de viajes masivos, la celebración de El Año Nuevo Lunar Chino, con el riesgo de amplificar la propagación viral. Como respuesta, China restringió severamente el movimiento a través de la provincia de Hubei en 16 ciudades, afectando a más de 50 millones de personas, quienes fueron sometidos a cuarentena. Las autoridades cerraron el transporte público y cancelaron el transporte de ida (avión, tren y autobuses de larga distancia). Se prohibió el tráfico de vehículos en Wuhan, así como viajar al extranjero con grupos de turistas y suspendió la venta de paquetes de vuelos y hoteles. Se cancelaron las reuniones del Año Nuevo Lunar en Beijing. El Ministerio de Finanzas de China anunció una inversión de 145 millones de dólares para financiar la respuesta, así como la rápida construcción de dos hospitales en Wuhan para tratar a los afectados (Chih-Cheng et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020; Wu et al., 2020).

Asimismo, otros países han respondido suspendiendo los viajes hacia China y desde ese país y estableciendo controles en los aeropuertos que tienen vuelos desde China. El 30 de enero, la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de preocupación internacional (Yi et al., 2020; Wu et al., 2020; Chan et al., 2020).

Pandemia covid-19

Al día 11 de marzo del 2020, el número de casos de covid-19 fuera de China se había multiplicado por trece y el número de países afectados se había triplicado. Debido a tales niveles de propagación, la OMS consideró a la covid-19 una pandemia. En ese momento, se habían documentado más de 118 000 casos en 114 países y 4291 personas habían perdido la vida. El mandato de la OMS es promover la salud pública, reconoce que algunos países enfrentan falta de capacidad para combatirla, otros experimentan carencia de recursos, mientras que algunos el problema es la ausencia de determinación ante el covid-19. Así como se deberá encontrar un equilibrio entre la protección de la salud, la minimización de trastornos socioeconómicos y el respeto a los derechos humanos, mediante un enfoque de gobiernos así como de sociedades activas, participativas, preparadas, informados basados en la evidencia médica, detectando, protegiendo, previniendo la transmisión y la disminuyendo infecciones, salvaguardando la vida y reduciendo los efectos posibles, así como protegiendo al personal sanitario (World Health Organization, 2020).


El problema clínico

Los síntomas iniciales comunes de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) son fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgias y diarrea. La enfermedad severa, generalmente, comienza aproximadamente una semana posterior del inicio de los síntomas. La disnea es el síntoma más común de la enfermedad grave, acompañado a menudo de hipoxemia. Con una rápida progresión a insuficiencia respiratoria. Cumpliendo frecuentemente criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), definido como la aparición aguda de infiltrados bilaterales, hipoxemia severa y edema pulmonar que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos (Richardson et al., 2020; Bhatraju et al., 2020; Huang et al., 2020; Wan et al., 2020).

La mayoría de los pacientes con covid-19 grave tienen linfopenia y algunos tienen trastornos del sistema nervioso central o periférico. El covid-19 grave también puede provocar lesiones cardíacas, renales y hepáticas agudas, además de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y shock. Estas fallas orgánicas pueden estar asociadas con un síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebres altas, trombocitopenia, hiperferritinemia y elevación de otros marcadores inflamatorios (Mao et al., 2020; Guo et al., 2020; Mehta et al., 2020; Helms et al., 2020; Tang et al., 2019; Klok et al., 2020).

En ausencia de un tratamiento efectivo o prevención médica, los esfuerzos para controlar la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) se han fundamentado en intervenciones de salud pública no farmacológicas, tales como acciones preventivas individuales (lavado de manos, cubiertas faciales), limpieza ambiental, distanciamiento social, lineamientos en el hogar, cierre de escuelas, locales comerciales, y restricciones en el lugar de trabajo adoptadas a nivel nacional. Asimismo, el desarrollo de la inmunidad colectiva también podría proporcionar una defensa contra covid-19. Sin embargo, si la inmunidad ocurre entre individuos después de que se haya recuperado de covid-19 es aún incierta, como sucede con el virus de la influenza, infección en la cual no se produce una respuesta inmune duradera (Huang et al., 2020; Berlin et al., 2020; Grasselli et al., 2020; Goyal et al., 2020; Leung et al., 2020; Tran et al., 2020).

Hasta la fecha, no se han confirmado reinfecciones humanas con SARS-CoV-2. La evidencia de reinfección, generalmente, requiere documentación basada en el cultivo de una nueva infección posterior a la eliminación de la infección previa o evidencia de reinfección con una forma molecularmente distinta del mismo virus. Los datos limitados existentes sobre las respuestas de anticuerpos al SARS-CoV-2 y los coronavirus relacionados, así como un estudio de modelo en animales pequeños, sugieren que la recuperación de covid-19 podría conferir inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente. Sin embargo, la respuesta inmune no se comprende completamente y se carece de datos definitivos sobre la inmunidad postinfección (Wu y McGoogan, 2020).


Enfermedad severa por Covid-19

Puntos clínicos clave en la evaluación y el manejo de covid-19 severo

Los pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (covid-19) pueden desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual generalmente comienza aproximadamente una semana después del inicio de los síntomas (Bhatraju et al., 2020; Matthay et al., 2020; Ñamendys-Silva, 2020).

Decidir el momento en el que un paciente con covid-19 grave debe realizársele intubación endotraqueal es un componente esencial de la atención, pues, posterior a esto, los pacientes deben recibir ventilación de protección pulmonar con una presión de meseta menor o igual a 30 cm de agua (Berlin et al., 2020; Matthay et al., 2020; Ñamendys-Silva, 2020).

El posicionamiento prono como una estrategia de tratamiento potencial contra la hipoxemia refractaria. La trombosis y la insuficiencia renal son complicaciones bien reconocidas de covid-19 grave (Berlin et al., 2020; Matthay et al., 2020; Poston et al., 2020; Ding et al., 2020).

Se necesitan datos de ensayos aleatorios para informar los beneficios y los riesgos de las terapias antivirales o inmunomoduladoras para covid-19 grave. A mediados de mayo de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no había aprobado tratamiento de estos pacientes (Berlin et al., 2020).

Los datos preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que incluyó pacientes con covid-19 grave sugieren que el antiviral Remdesivir acorta el tiempo de recuperación (Graham et al., 2020).

El diagnóstico de covid-19 puede establecerse sobre la base de una historia clínica sugestiva y la detección de ARN de SARS-CoV-2 en las secreciones respiratorias. La radiografía de tórax debe realizarse y comúnmente muestra consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado (Cook et al., 2020).

La covid-19 severa en adultos se define como disnea, frecuencia respiratoria de 30 o más respiraciones por minuto, saturación de oxígeno en la sangre del 93 % o menos, una relación de la presión parcial de oxígeno arterial: fracción inspirada de oxígeno (Pao2: Fio2) de menos de 300 mm Hg, o infiltrados en más del 50 % del campo pulmonar dentro de las 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas (Gattinoni et al., 2020).

En una gran cohorte de pacientes con covid-19, el 81 % tenía enfermedad leve, el 14 % tenía enfermedad grave, y el 5 % se enfermó gravemente con insuficiencia orgánica; la mortalidad en el grupo crítico fue del 49 %. La mayoría de los pacientes críticos con covid-19 reciben ventilación mecánica prolongada (Alhazzani et al., 2020; Cook et al., 2020; Gattinoni et al., 2020; Bhimraj y Morgan, 2020).

Las personas que padecen patologías crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad tienen más probabilidades de enfermarse gravemente con covid-19. La incidencia de enfermedades críticas también es más alta entre los hombres que entre las mujeres, y más alta entre las personas mayores de 65 años que entre las personas más jóvenes. Sin embargo, las personas sanas de cualquier edad pueden enfermarse gravemente con covid-19. La pandemia de covid-19 es la aparición repentina de un número sin precedentes de pacientes críticos en un área geográfica pequeña. Esto puede abrumar los recursos locales de atención médica, lo que resulta en una escasez de personal capacitado, ventiladores, terapia de reemplazo renal y camas en unidades de cuidados intensivos (Cook et al., 2019; Wilson et al., 2020).


Estrategias

Pasos iniciales

Los pacientes con covid-19 grave deben ser hospitalizados para una monitorización. Dado el alto riesgo de diseminación nosocomial, se requiere procedimientos estrictos de control de infecciones en todo momento, el paciente debe usar una máscara quirúrgica para limitar la dispersión de gotas infecciosas. El personal sanitario debe utilizar el equipo de protección personal (EPP) apropiado según lo definido por su programa local de prevención de infecciones, con especial precaución al realizar procedimientos que pueden aumentar la generación de aerosoles infecciosos. Estos incluyen la intubación endotraqueal, la extubación, la broncoscopía, la aspiración de las vías respiratorias, la nebulización de medicamentos, el uso de cánulas nasales de alto flujo, la ventilación no invasiva y la ventilación manual con un dispositivo de bolsa-mascarilla (Wu et al., 2020 ; Sun et al., 2020).

Las pautas actuales recomiendan que los médicos usen batas, guantes, mascarillas N95 y protección para los ojos, así como que se coloque a los pacientes en salas de presión negativa siempre que sea posible durante los procedimientos de generación de aerosoles (Gattinoni et al., 2020).

Los pacientes con covid-19 grave tienen un riesgo sustancial de enfermedad crítica prolongada y muerte. Por lo tanto, se recomienda la revisión de las directivas avanzadas, la identificación de los encargados de la toma de decisiones médicas y el establecimiento de objetivos de atención apropiados. Debido a que las medidas de control de infecciones durante la pandemia pueden impedir que las familias visiten a pacientes gravemente enfermos, los equipos de atención deben desarrollar planes para comunicarse con las familias de los pacientes y los encargados de tomar decisiones (Sun et al., 2020; Poston et al., 2020).

Bases de cuidado respiratorio

Ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria relacionada con covid-19.

Los pacientes deben ser monitoreados mediante observación directa y oximetría de pulso. El oxígeno debe complementarse con el uso de una cánula nasal o una mascarilla de Venturi para mantener la saturación de oxígeno entre 90 % y 96 %. La decisión de intubar o no es un aspecto crítico del cuidado de pacientes severamente enfermos con covid-19. Por ello, se recomienda sopesar los riesgos de intubación prematura frente al riesgo de paro respiratorio repentino con una intubación caótica de emergencia, que expone al personal a un mayor riesgo de infección. Los signos de esfuerzo excesivo en la respiración, la hipoxemia que es refractaria a la suplementación con oxígeno y la encefalopatía anuncian un paro respiratorio inminente y la necesidad de intubación endotraqueal urgente y ventilación mecánica. No existe un valor o algoritmo único que determine la necesidad de intubación, por lo que los médicos deben considerar una variedad de factores (Ziehr DR et al., 2020).

Si el paciente no se somete a intubación pero permanece hipoxémico, una cánula nasal de flujo alto puede mejorar la oxigenación y prevenir la intubación en pacientes seleccionados. El uso de ventilación no invasiva de presión positiva probablemente debería restringirse a pacientes con covid-19 con insuficiencia respiratoria, debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en lugar de SDRA. Sin embargo, algunos expertos desalientan el uso de cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva porque estos tratamientos pueden retrasar de manera inapropiada el reconocimiento de la necesidad de intubación endotraqueal y exponer a los médicos a aerosoles infecciosos (Cook et al., 2020; Shen et al., 2020).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

El personal médico más experto disponible debe realizar la intubación endotraqueal en pacientes con covid-19. El uso de EPP no conocido, el riesgo de infección para el personal y la presencia de hipoxemia severa en pacientes aumentan la dificultad de la intubación. Si es posible, la intubación debe realizarse después de la preoxigenación y la inducción de secuencia rápida de sedación y bloqueo neuromuscular. Se debe colocar un filtro antiviral en línea con el circuito de la vía aérea en todo momento. La videolaringoscopia puede permitir al operador tener una buena vista de la vía aérea desde una distancia mayor. Sin embargo, se debe elegir la técnica que tenga más probabilidades de tener éxito en el primer intento. La capnografía de onda continua es el mejor método para confirmar la intubación traqueal. Los pacientes con covid-19 a menudo se vuelven hipotensos poco después de la intubación debido a la ventilación con presión positiva y la vasodilatación sistémica de los sedantes. Por lo tanto, los líquidos intravenosos y los vasopresores deben estar disponibles inmediatamente en el tiempo de intubación, y es esencial un cuidadoso monitoreo hemodinámico (Cook et al., 2020; Shen et al., 2020).

GESTIÓN DE VENTILADORES

No está claro si covid-19 está asociado con una forma distinta de SDRA que se beneficiaría de una nueva estrategia de ventilación mecánica. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que el cumplimiento del sistema respiratorio en pacientes con covid-19 grave es similar al de las poblaciones en ensayos terapéuticos previos para SDRA. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que los médicos sigan el paradigma de tratamiento desarrollado durante las últimas dos décadas para SDRA. Esta estrategia tiene como objetivo prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador evitando sobredistensión alveolar, hiperoxia y colapso alveolar cíclico (Ziehr et al., 2020; Wu et al., 2020).

Para evitar la sobredistensión alveolar, los médicos deben limitar tanto el volumen corriente administrado por el ventilador como la presión máxima en los alvéolos al final de la inspiración. Para hacer esto, los médicos deben configurar el ventilador para administrar un volumen corriente de 6 ml por kilogramo de peso corporal predicho; este enfoque se denomina “ventilación de protección pulmonar”. Se permite un volumen corriente de hasta 8 ml por kilogramo de peso corporal predicho si el paciente se angustia e intenta tomar volúmenes corrientes mayores. Unas pocas veces al día, los médicos deben iniciar una pausa inspiratoria final de medio segundo, lo que permite que la presión en el circuito de la vía aérea se equilibre entre el paciente y el ventilador. La presión en el circuito de la vía aérea al final de la pausa, “la presión de la meseta”, se aproxima a la presión alveolar (en relación con la presión atmosférica). Para evitar la sobredistensión alveolar, la presión de la meseta no debe exceder los 30 cm de agua. Una presión de meseta más alta sin el desarrollo de lesión pulmonar inducida por el ventilador puede ser posible en pacientes con obesidad central o paredes torácicas no conformes (Ziehr et al., 2020; Cook et al., 2020).

Para los pacientes con SDRA relacionado con covid-19, establecer suficiente presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el ventilador puede prevenir el colapso alveolar y facilitar el reclutamiento de regiones pulmonares inestables. Como resultado, PEEP puede mejorar el cumplimiento del sistema respiratorio y permitir una reducción en el Fio2. Sin embargo, la PEEP puede reducir el retorno venoso al corazón y causar inestabilidad hemodinámica. Además, la PEEP excesiva puede conducir a una sobredistensión alveolar y reducir el cumplimiento del sistema respiratorio. No se ha demostrado que ningún método en particular para determinar el nivel apropiado de PEEP sea superior a otros métodos (Ziehr et al., 2020; Shen et al., 2020).

Los sedantes y analgésicos deben ser dirigidos para prevenir el dolor, la ansiedad y la disnea. También se pueden usar para reducir el impulso respiratorio del paciente, lo que mejora la sincronía del paciente con la ventilación mecánica. La sedación es especialmente importante en pacientes febriles con altas tasas metabólicas que son tratados con ventilación de protección pulmonar. Los agentes bloqueantes neuromusculares pueden usarse en pacientes profundamente sedados que continúan usando sus músculos accesorios de ventilación y tienen hipoxemia refractaria. Estos agentes pueden reducir el trabajo de la respiración, lo que reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Además, los sedantes y el bloqueo neuromuscular los agentes pueden ayudar a reducir el riesgo de lesión pulmonar que puede ocurrir cuando los pacientes generan fuertes esfuerzos respiratorios espontáneos (Ziehr et al., 2020; Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).


Hipoxemia refractaria

Los médicos deben considerar el posicionamiento prono durante la ventilación mecánica en pacientes con hipoxemia refractaria (Pao2: Fio2 de <150 mm Hg durante la respiración y Fio2 de 0,6 a pesar de la PEEP adecuada). En ensayos aleatorios que incluyeron pacientes intubados con SDRA (no asociado con covid-19), colocar al paciente en decúbito prono durante 16 horas por día ha mejorado la oxigenación y ha reducido la mortalidad. Sin embargo, el posicionamiento propenso de los pacientes requiere un equipo de, al menos, tres médicos capacitados, todos los cuales requieren EPP completo. Los vasodilatadores pulmonares inhalados (por ejemplo, óxido nítrico inhalado) también pueden mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria refractaria, aunque no mejoran la supervivencia en el SDRA no asociado con covid-19. La oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) es una estrategia de rescate potencial en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria. Sin embargo, la ECMO puede no ser eficaz debido a la tormenta de citoquinas y la hipercoagulabilidad de covid-19, y su uso probablemente será limitado, ya que la pandemia agota los recursos (Ziehr et al., 2020; Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

CUIDADOS DE APOYO

Los pacientes con covid-19 a menudo presentan depleción de volumen y reciben reanimación con líquido isotónico. La reposición de volumen ayuda a mantener la presión arterial y el gasto cardíaco durante la intubación y la ventilación con presión positiva. Después de los primeros días de ventilación mecánica, el objetivo debe ser evitar la hipervolemia. La fiebre y la taquipnea en pacientes con covid-19 grave a menudo aumentan la pérdida de agua insensible, y se debe prestar especial atención al equilibrio hídrico. Si el paciente es hipotensor, la dosis de vasopresor se puede ajustar para mantener una presión arterial media de 60 a 65 mm Hg. La norepinefrina es el vasopresor preferido. La presencia de inestabilidad hemodinámica inexplicada debe provocar la consideración de isquemia miocárdica, miocarditis o embolia pulmonar (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

En las series de casos, aproximadamente el 5 % de los pacientes con covid-19 grave han recibido terapia de reemplazo renal. La fisiopatología de la insuficiencia renal no está clara actualmente, pero probablemente sea multifactorial. Debido a que la coagulación de la sangre en el circuito es común en pacientes con covid-19 grave, la eficacia de la terapia de reemplazo renal continuo es incierta.

Las anomalías de la cascada de coagulación, como la trombocitopenia y la elevación de los niveles de dímero d, son comunes en pacientes con covid-19 grave y se asocian con un aumento de la mortalidad. Se debe utilizar heparina profiláctica en dosis bajas para reducir el riesgo de trombosis venosa. Sin embargo, en una serie de pacientes críticos con covid-19, un tercio tenía trombosis venosa o arterial clínicamente significativa a pesar de la tromboprofilaxis. También se produjo trombosis potencialmente mortal a pesar de la dosis completa de anticoagulación con heparinas. Se desconocen los beneficios y los riesgos de una anticoagulación más intensa o de usar inhibidores directos de la trombina en pacientes con covid-19 grave. La reanimación cardiopulmonar en pacientes con covid-19 puede exponer a los trabajadores de la salud a gotitas y aerosoles infecciosos. Por lo tanto, todos los miembros del equipo de reanimación deben usar el EPP apropiado antes de realizar la ventilación de rescate, las compresiones torácicas o la desfibrilación (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

Los pacientes con covid-19 que reciben ventilación mecánica deben recibir, además, nutrición y cuidados adecuados para prevenir el estreñimiento, las lesiones en la piel y las córneas. Si la condición de un paciente se ha estabilizado, los médicos deben intentar suspender la sedación continua cada día. El despertar diario puede ser un desafío porque un aumento en el trabajo de respiración y la pérdida de sincronía con la ventilación mecánica pueden provocar angustia e hipoxemia (Berlin et al., 2020).

Durante la pandemia de covid-19, una oleada abrumadora de pacientes que se presentan en un hospital puede requerir temporalmente el racionamiento de los recursos de atención médica. Las pautas locales y la consulta de ética médica pueden ayudar a los médicos a navegar estas decisiones difíciles con los pacientes y sus familias (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

Ventilación mecánica en decúbito prono

Una proporción sustancial de pacientes con enfermedad por covid-19 desarrollan insuficiencia respiratoria grave y requieren ventilación mecánica, cumpliendo con mayor frecuencia los criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las características de estos pacientes son heterogéneas, consistentes con lo que se sabe sobre ARDS. El edema inflamatorio conduce a diversos grados de colapso pulmonar, lo que resulta en un de¡sequilibrio en la relación de ventilación-perfusión (V̇ / Q̇). Además, se sospecha que los microtrombos pulmonares producen niveles diferentes de espacio muerto y ventilación ineficiente. En pacientes sedados, las fuerzas gravitacionales conducen a atelectasia pulmonar en las regiones pulmonares dependientes, y el pulmón restante disponible para el intercambio de gases se vuelve pequeño. La vasoconstricción hipóxica, otra característica del SDRA que contribuye al desajuste V̇ / Q̇, es sugerida por el hallazgo de hipoxemia con cumplimiento relativamente preservado en algunos pacientes (Ding et al., 2020).

La posición prona puede mejorar la oxigenación y potencialmente puede resultar en una ventilación menos dañina. Debido a una mayor densidad de vasos pulmonares en la región dorsal del pulmón (independientemente de la gravedad), el cambio de distribución de la ventilación prona (es decir, el aumento relativo de la ventilación en las áreas dorsales no dependientes) da como resultado una mejor adaptación de V̇ / Q̇ y oxigenación, lo cual no necesariamente es equivalente a la protección pulmonar. La compliance de la pared torácica disminuye cuando la parte anterior y más flexible del tórax está orientada hacia la cama, lo que explica en parte una distribución más homogénea de la ventilación y el estrés pulmonar regional disminuyendo el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación (Ding et al., 2020; Cook et al., 2020).

El decúbito prono durante la respiración espontánea y asistida en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede convertirse en una intervención terapéutica en el futuro cercano. La tolerancia es, a veces, una limitación de la técnica, los efectos fisiológicos no se aclaran y los beneficios de las sesiones muy cortas pueden ser cuestionables. ¿Puede la posición propensa evitar la intubación? Esta pregunta es esencial, pero la intubación es una decisión médica, no un estado fisiológico. La mejora en la oxigenación durante el posicionamiento propenso puede evitar que los médicos tomen decisiones sobre la intubación basándose únicamente en la hipoxemia. Potencialmente, este es un buen resultado, pero la evaluación clínica del trabajo de la respiración es esencial en este contexto para evitar la intubación tardía con un eventual mal resultado. Mientras tanto, los médicos deben controlar de cerca a los pacientes para los que se usa posicionamiento propenso para la tolerancia y la respuesta, y tratar de evitar la intubación tardía y la ventilación mecánica controlada cuando sea necesario (Cook et al., 2020).

Tabla 1. Terapias seleccionadas en COVID-19

Fuente: Berlin, D.A., Gulick, R.M., Mar􀆡nez, F. (2020). Severe Covid-19.The New England Journal of Medicine. doi: 10.1056/NEJM-cp2009575 Bhimraj, A., Morgan, R.L., Hirsch Shumaker, A., Lavergne, V., Baden, L., Chi-Chung Cheng, V., Edwards, K.M., Gandhi, R., Muller, W.J., O’Horo, J.C., Shoham, S. y Murad, H. (2020). Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19. Arlington, VA: Infectious Diseases Society of America.


Conclusiones

Esta amenaza a la salud mundial ilustra, una vez más, que es mejor asignar esfuerzos para lograr prevenir, identificar rápidamente y contener brotes en su origen.

Responder después de que una nueva infección se haya extendido ampliamente, cobra vidas, recursos económicos y el bienestar de millones de personas que actualmente se encuentran acordonadas en una zona de contagio.

Si bien es imposible predecir la trayectoria, se requiere de actuación diligente desde el punto de vista de las estrategias de salud pública para el desarrollo oportuno y la implementación de contramedidas efectivas.

La aparición de otro brote de enfermedad humana provocada por un patógeno de una familia viral considerado previamente benigna acentúa el perenne desafío de las enfermedades infecciosas emergentes y la importancia de una asidua preparación.

Finalmente, las intervenciones que controlarán esta pandemia no están claras porque actualmente no se ha desarrollado la vacuna y la efectividad de los antivirales no está probada. Sin embargo, las medidas básicas de salud pública, como el aislamiento en el hogar cuando está enfermo,el adecuado lavado de las manos y el protocolo para estornudos y tos, fueron efectivos para controlar el SARS. Equipos de salud y las autoridades de salud pública deben trabajar juntos para educar a la población, proporcionando información precisa, actualizada y cuidando a los pacientes con enfermedades respiratorias de manera pertinente y efectiva.

Respecto al abordaje de los pacientes con covid-19 severa, el aspecto más importante es el monitoreo cuidadoso de su estado respiratorio para determinar si es pertienente la intubación endotraqueal. Si se inicia la ventilación mecánica, el médico deberá adherirse a un protocolo de ventilación de protección pulmonar limitando la presión de la meseta y los volúmenes corrientes. Se deberá considerar la sedación profunda con agentes bloqueantes neuromusculares así como el posicionamiento prono, en caso de desarrollar hipoxemia refractaria. Se deben administrar anticoagulantes para prevenir la trombosis. Los datos preliminares admiten el uso de remdesivir si está disponible. La estricta adherencia a las prácticas de control de infecciones es esencial en todo momento. Dado el alto riesgo de complicaciones de covid-19 grave, los médicos deben trabajar con los pacientes y las familias para establecer los objetivos de atención adecuados lo antes posible.

Dadas las incertidumbres con respecto al tratamiento efectivo, los médicos deben analizar los ensayos clínicos disponibles con los pacientes. Además, de analizar el valor de las autopsias con las familias de los pacientes que no sobreviven.


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