Edición IX Mayo - Agosto 2018


Investigación

Infecciones por Clostridium difficile
Infecciones por Clostridium difficile


Infecciones por Clostridium difficile


José Pablo Díaz Madriz
Farmacéutico, Farmacéutico Clínico, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica

Adriana Corrales Rodríguez 
Farmacéutica, Interno de Farmacia, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica

Daniela Ulloa Méndez
Farmacéutica, Interno de Farmacia, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica

José Miguel Chaverri Fernández
Farmacéutico, Catedrático, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica

Esteban Zavaleta Monestel
Farmacéutico, Jefe de Farmacia, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica

Díaz-Madriz, J. Corrales-Rodríguez, A; Ulloa-Méndez, D; Chaverri-Fernández, José; Zavaleta-Monestel, E. . Crónicas Científicas. Vol. 9. Pag. 36-47 ISSN:2215-4264 

Fecha de Recepción: 05 de febrero de 2018

Fecha de Aceptación: 23 de febrero de 2018


Resumen

Introducción y objetivos: La incidencia y severidad de las infecciones asociadas a Clostridium difficile han venido en aumento, siendo la causa más frecuente de diarrea adquirida en el ámbito intrahospitalario. El presente estudio pretende analizar la incidencia, causas y manejo de esta enfermedad en el Hospital Clínica Bíblica (HCB). Metodología: Se realizó un análisis observacional retrospectivo de los expedientes de pacientes internados en este centro de salud en el período entre enero de 2013 a marzo de 2017. Resultados: Se detectaron 56 casos de la infección y se determinó que las incidencias trimestrales y anuales en el período de estudio se encuentran dentro de la recomendación internacional, variando en un rango entre 0 – 7.8 casos / 1000 ingresos; sin embargo, desde el año 2014 existe una tendencia hacia el aumento en la incidencia anual de casos de la infección. Los factores de riesgo mayoritariamente identificados fueron: 54% de uso previo de antibióticos, 21% con edad avanzada, 21% tuvieron hospitalizaciones previas y 21% utilizaban inhibidores de la acidez gástrica. En relación con el manejo farmacológico de los pacientes con C. difficile, se determinó que el esquema de tratamiento no fue el óptimo en un 66%, siendo la combinación de distintas opciones de tratamiento la principal causa. Conclusiones: La incidencia de infecciones por C. difficile en el HCB se mantiene dentro de lo recomendado; sin embargo, a pesar de la implementación del Programa de Optimización de Antimicrobianos, se detectó una tendencia hacia el aumento de casos y un alto porcentaje de manejos farmacológicos no acordes con las guías de tratamiento.


Palabras claves

Clostridium difficile, diarrea, antibióticos.

Abstract

Introduction and objectives: The incidence and severity of infections associated with Clostridium difficile has been increasing, this being the most frequent cause of inpatient acquired diarrhea. This study aims to analyze the incidence, causes and management of C. difficile infections at Hospital Clínica Bíblica (HCB). Methodology: A retrospective observational analysis was conducted by reviewing the records of patients who were admitted in this healthcare facility between January 2013 and March 2017. Results: 56 cases of infection by C. difficile were detected, and it was determined that the quarterly and annual incidences are within international recommendations, ranging between 0 - 7.8 cases / 1000 admissions, however since 2014 there is a trend of increase in the annual incidence of infections. The mainly risk factors identified were: 54% with previous antibiotics use, age (21% were elderly patients), 21% had previous hospitalizations and 21% used proton pump inhibitors. Reviewing the pharmacotherapy management in patients with C. difficile it was determined that the therapeutic scheme was not optimal in 66% of cases, being wrong antibiotic combinations the main cause. Conclusions: The incidence of C. difficile infections in the HCB remains within the recommendations, however after implementing an Antimicrobial Stewardship Program, there is a trend towards an increase in number of cases of infections and a high percentage of antibiotic therapies not consistent to clinical guidelines.


Keywords

Clostridium difficile, diarrhea, antibiotics 


Tratamiento de la infección por clostridium difficile

Tratamiento clostridium

Actualización 2017 de la sociedad ce enfermedades infecciones de América (IDSA) y la sociedad para la epidemiología de la atención médica de médica (SHEA).

Episodio inicial, no severo: vancomicina 125 mg vía oral, 4 veces al día durante 10 días o fidaxomicina 200 mg(no disponible en Costa Rica), 2 veces al día durante 10 días.

Si las opciones anteriores no se encuentran disponibles: metronidazol 500 mg vía oral, 3 veces al día durante 10 días.

Episodio inicial, severo: vancomicina 125 mg vía oral, 4 veces al día durante 10 días o fidaxomicina 200 mg, 2 veces al día durante 10 días.

Episodio inicial, fulminante: vancomicina 500 mg vía oral, 4 veces al día. Si se presenta íleo, considere añadir vancomicina mediante instilación rectal, 500 mg en aproximadamente 100 ml de solución salina normal por el recto cada 6 horas como un enema de retención. El metronidazol administrado por vía intravenosa (500mg cada 8 horas) debe administrarse junto con vancomicina oral o rectal, especialmente si hay íleo.

Primera recurrencia: vancomicina 125 mg oral, 4 veces al día durante 10 días si se utilizó metronidazol para el episodio inicial o utilice un régimen de vancomicina gradual y pulsado (vancomicina 125 mg 4 veces al día durante 10-14 días, 2 veces al día durante una semana, una vez al día durante una semana y luego cada 2 o 3 días durante 2-8 semanas) si se utilizó el régimen estándar en el episodio inicial,o fidaxomicina 200 mg, 2 veces al día durante 10 días si vancomicina fue utilizado para el episodio inicial. 

Segunda o subsecuentes recurrencias: vancomicina oral en un régimen gradual y pulsado o vancomicina 125 mg, 4 veces al día por vía oral durante 10 días, seguido de rifaximina 400 mg, 3 veces al día durante 20 días; o fidaxomicina 200 mg, 2 veces al día durante 10 días o trasplante de microbiota fecal (recomendado para pacientes con múltiples recurrencias en donde el esquema de antibióticos recomendado falló).


Introducción

En la actualidad, la incidencia y severidad de las infecciones asociadas a Clostridium difficile (C. difficile) han venido en aumento, siendo la causa más frecuente de diarrea adquirida a nivel intrahospitalario 1,2 (Villalobos & Boza, 2012; Pérez, Hurtado, & Cuoto, 2013).

Clostridium difficile es un bacilo Gram positivo anaerobio, capaz de generar esporas. Se encuentra en las heces de menos del 5% de la población adulta sana; sin embargo, entre un 20 y un 30% de los pacientes hospitalizados puede ser colonizado por esta bacteria durante la primera semana de estadía hospitalaria. Además, debido a su capacidad de formar esporas termoestables, no es fácil erradicarlo del ambiente hospitalario 1,2 (Villalobos & Boza, 2012; Pérez, Hurtado, & Cuoto, 2013).

La sintomatología de la infección por C. difficile puede variar desde un curso asintomático o diarrea leve hasta un cuadro grave, con complicaciones como colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico, perforación intestinal y muerte 3,4 (Maccioni, Cerda, Terrazas, & Abarca, 2015; Balassiano, et al., 2010).

La epidemiología de la infección ha ido cambiando debido al uso generalizado de antibióticos de amplio espectro; este cambio se ha caracterizado por la aparición de una cepa hipervirulenta (BI/NAP1/027) que presenta características como: producción aumentada de toxinas A y B, capacidad dehiperesporulación y producción de una toxina binaria. Lo que conlleva a un mayor riesgo de fracaso al tratamiento y de infecciones recurrentes. 1,5,6 (Villalobos & Boza, 2012; Lowy, et al., 2010; Leffler & Lamont, 2015). 

La incidencia y severidad de la enfermedad asociada a C. difficile varía en las distintas poblaciones de pacientes año con año; sin embargo, hay una tendencia al aumento 7,8 (Oñate, Villegas, & Correa, 2016; Leffler & Lamont, 2015). Basados en estudios realizados en hospitales canadienses, los rangos de incidencia aceptables van de 3.4-8.4 casos por 1000 admisiones hospitalarias 9 (Cohen, et al., 2010). 

En Costa Rica, se generó un brote en el 2009 en el Hospital San Juan de Dios (HSJD), donde se reportó que un 75 % de los casos de diarrea fue generado por la cepa hipervirulenta NAP1 y por la cepa autóctona NAPCR; evidenciándose en la primera, la sobreproducción de potentes toxinas que generan daño en el tejido del colon y, en la segunda, inflamación y dolor en el colon, a pesar de que no se sobreproducen toxinas 10,11 (Wong, et al., 2012; Guerrero, 2015). Este tipo de infección no solamente se ha presentado en el HSJD, el Laboratorio de Investigación en Bacteriología Anaerobia (LIBA), de la Universidad de Costa Rica, ha identificado alrededor de 60 a 80 cepas en los hospitales San Juan de Dios, México y Geriátrico, de un total de 600 aislamientos efectuados en los últimos 7 años 10,11 (Wong, et al., 2012; Guerrero, 2015). 

La enfermedad por C. difficile presenta varios factores de riesgo, entre los que se encuentran el uso de inhibidores de la secreción de ácido gástrico o de laxantes, edad avanzada (mayores de 65 años), hospitalizaciones previas, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante de órganos, quimioterapia, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencia, exposición a un portador ya sea niño o adulto, diabetes mellitus, cirugía gastrointestinal y alimentación nasogástrica; aunque el que se considera más relevante es el uso previo de antibióticos. A pesar de que todos los antibióticos han sido asociados con el desarrollo de la infección, los que más evidencia cuentan de causa la enfermedad son: clindamicina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, fluoroquinolonas y carbapenémicos (Monge, et al., 2011; Morrison, et al., 2011; Wenisch, et al., 2014)12,13,14. En la literatura relacionada se reporta que, en pacientes hospitalizados que reciben antibióticos, del 3 al 29% presentan diarrea asociada al consumo de estos, en los cuales entre el 10 y el 25% es causada por C. difficile 7 (Oñate, Villegas, & Correa, 2016). Lo anterior se debe a que, posterior a una exposición con antibióticos, ocurre un cambio en la diversidad de la microbiota, que permite que la bacteria se reproduzca en grandes cantidades y cause daño a través de la producción de sus toxinas15 (Zea & Salazar, 2012).

En relación con el manejo de la infección, los diferentes tratamientos antibióticos varían de acuerdo con la severidad de la infección y aspectos como: creatinina sérica, leucocitos, dolor abdominal y presencia de colitis pseudomembranosa 9,12,16 (Cohen, et al., 2010; Monge, et al., 2011; Surawicz, et al., 2013). Es importante recordar que después de completar la terapia antibiótica inicial, hasta el 35% de los pacientes tienen infección recurrente por C.difficile, lo cual es más difícil de tratar; está asociada con más hospitalizaciones, resultados más severos y mayores costos que la primera infección. Asimismo, existe de un 50 a 60% de probabilidad que se repitan las infecciones recurrentes17 (Wilcox, et al., 2017).

Debido a lo mencionado anteriormente, es importante que a través de este estudio se pueda conocer: la incidencia, las características principales, los factores de riesgo más frecuentemente asociados y el manejo de las infecciones causadas por este microorganismo en los pacientes de este centro de salud, con el fin de obtener información que permita minimizar el impacto de esta patología.


Metodología 

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo, analizando los expedientes de los pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica entre enero de 2013 a marzo de 2017, con un diagnóstico positivo de infección por C. difficile por cualquiera de los métodos disponibles y que hayan estado por al menos 24 horas hospitalizados. Se excluyeron del estudio a las mujeres embarazadas.

La fuente de información para la realización del estudio incluye los registros clínicos electrónicos, los cuales se encuentran en el programa de Gestión de Pacientes Hospitalizados (GPH) del Hospital Clínica Bíblica; se contó también con los registros clínicos físicos de dichos pacientes. De cada expediente se recolectó la siguiente información: edad, sexo y presencia de alguno de los siguientes factores de riesgo: consumo de antibióticos, uso de inhibidores de la acidez gástrica o de laxantes, edad avanzada, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante de órganos, quimioterapia, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencia, exposición a un portador ya sea niño o adulto, diabetes mellitus, cirugía gastrointestinal y alimentación nasogástrica. Además, durante la revisión de los expedientes clínicos, se identificaron los antibióticos utilizados, las dosis empleadas en cada paciente, así como el valor de leucocitos y creatinina en el momento del diagnóstico.

Se clasificó la infección por C. difficile como: leve, si el paciente presentaba un valor de leucocitos menor a 15000/μl; moderada si muestra una leucocitosis mayor a 15000/μl y una creatinina sérica 1,5 veces menor que el nivel premórbido; severa, si el valor de leucocitos es mayor a 20000/μl y una creatinina en sangre 1,5 veces mayor o igual al valor premórbido. Además, se define recurrente como un nuevo episodio de infección por C. difficile dentro de las 8 semanas posteriores a un intervalo sin síntomas12 (Leffler & Lamont, 2015).

Por otro lado, se solicitó a registros médicos y al Programa de Optimización de Antimicrobianos (PROA), la cantidad de ingresos hospitalarios para el periodo del estudio y la dosis diaria definida (DDDs)/1000 días paciente, de los antibióticos utilizados en el hospital, este último dato es una de las herramientas utilizadas para medir el consumo de medicamentos en los hospitales 18 (WHO, 2017). Estos datos se emplearon para la obtención de las incidencias trimestrales y anuales, así como para analizar el consumo de antibióticos. El análisis de los datos se realizó trimestralmente debido a la reducida cantidad de casos que se manejan en el hospital.

Para contrastar el tratamiento empleado en los pacientes estudiados, se definió tratamiento no óptimo como aquel que no coincida con la dosis, medicamento, vía de administración o combinaciones con otros fármacos indicadas en las siguiente guías de tratamiento y publicaciones recientes: “Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)”, “Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections by The American Journal of Gastroenterology” y “Clostridium difficile Infection" publicada en el New England Journal of Medicine (Leffler & Lamont, 2015; Monge, et al., 2011; Surawicz, et al., 2013) 9,12,16.

Tanto la tabulación de datos como la obtención de los gráficos se realizaron mediante el empleo del programa Excel.

Durante la obtención de la información, no se utilizaron los datos personales del paciente, solo se utilizó una computadora con acceso restringido para el manejo de la información del estudio y todo el material impreso se mantuvo bajo llave dentro del Hospital Clínica Bíblica. Por lo tanto, no se violentó la privacidad de ningún individuo de la población en estudio, garantizando el uso ético de los datos y el anonimato en todo momento de estos. Además, se garantizó que no se violentara ninguno de los principios bioéticos fundamentales: la autonomía, la justicia, la beneficencia y la no maleficencia. Dicho trabajo contó con el aval del Hospital Clínica Bíblica para su elaboración y del Comité Ético Científico de la Universidad de Costa Rica.


Resultados

El número total de casos analizados fue de 56, desde enero de 2013 a marzo de 2017, siendo el 2016 el año con mayor cantidad de número de casos. 

Para la cuantificación de la incidencia de infecciones por C. difficile, se determinaron los casos por cada 1000 admisiones, como se muestra en las figuras 1 y 2.

Trimestre
Q1-13
Q2-13 Q3-13
Q3-14 Q1-14 Q2-14 Q3-14 Q4-14 Q1-15
n/incidencia
(casos/1000ingresos)
  
0/0.0 3/2.9 3/2.8 6/6.2 5/5.1 0/0.0 0/0.0 4/3.7 5/4.2
Q2-15 Q3-15 Q4-15 Q1-16 Q2-16 Q3-16 Q4-16 Q1-17  
1/0.9 1/0.9 5/4.3 3/2.6 9/7.8 2/1.9 4/3.7 5/5.7  

Figura 1. Incidencias trimestrales en casos /1000 ingresos para la infección por C. difficile en el Hospital Clínica Bíblica del 10 de enero de 2013 al 31 de enero de 2017.


 

Figura 2. Incidencias anuales en casos /1000 ingresos para la infección por C. difficile en el Hospital Clínica Bíblica del 10 de enero de 2013 al 31 de enero de 2017.

La incidencia anual, incrementó desde el año 2014 y el pico máximo se presenta en el segundo trimestre del año 2016.

Las características de la población en estudio se muestran en la Tabla I. Los niveles de creatinina sérica y el recuento de leucocitos corresponden al día del diagnóstico.

La infección leve fue detectada en un 34% de los pacientes; mientras que,la infección recurrente únicamente se manifestó en un paciente (2%).

Cinco pacientes (9%) mueren durante el internamiento, sin embargo, ninguno de ellos por causa directa de la enfermedad diarreica asociada a C.difficile. Por otro lado no se detectan casos de ingresos por recaídas. 

En cuanto a las cepas de C. difficile, el que se encuentra presente en la mayoría de casos fue la bacteria generadora de la toxina B (66%), mientras que la cepa hipervirulenta se encontró en un 8% de los casos, la mayoría (75%) de ellos encontrados en el año 2013 (figura 3). 

El 16% de los casos no presentaban ningún factor de riesgo conocido en el momento del diagnóstico. El factor de riesgo más frecuente presente en los casos estudiados fue el uso previo de antibióticos con un 54%, seguido por admisiones hospitalarias previas y el uso de inhibidores de bomba de protones con un 21% (Tabla I).

Tabla 1. Características clínicas y demográficas asociadas a la infeccióon por C.difficile

Características clínicas y demográficas
 
Promedio de edad (años)
66 (18-96) años
Género, n (%)
 26 (46%) hombres
Estancia hospitalaria (días)
 10
Factores de riesgo n (%)  
                                             Uso de antibióticos previos 30 (54)
                                             Admisiones hospitalarias previas  12 (21)
                                             Uso de inhibidores de bomba de protones   12 (21)
                                             Quimioterapia  5 (9)
                                             Uso de laxantes 3 (5)
                                             Diabetes mellitus 3 (5)
                                             Insuficiencia renal crónica  2 (4)
                                             Inmunosupresión  1 (2)
                                             Alimentación nasogástrica 1 (2)
                                             No presenta 9 (16)
Promedio de leucocitos (X103 cel/μl) 12,76
Creatinina sérica promedio (mg/dL) 1,03
Origen, n(%)  
                                                Casa 39 (70)
                                                Intrahospitalria 15 (27)
                                                Otro hospital 2 (3)
Infección leve, n (%) 34 (61)
Infección moderada, n (%) 11 (20)
Infección severa, n (%) 10 (18)
Infección recurrente, n (%) 1 (2)
Mortalidad, n (%) 5 (9)
Pacientes atendidos por infectólogo, (%) 25 (46)
Promedio de duración de tratamiento (días) 15,6

Los grupos de antibióticos mayoritariamente asociados al diagnóstico de la infección por C. difficile fueron: cefalosporinas de tercera generación (38%), seguido por los carbapenémicos con un 22% y las quinolonas en un 19% (Tabla II).

Tabla 2. Uso de antibióticos previo al diagnóstico de la infeccióon por C.difficile

Antibiótico utilizado por paciente diagnosticado
 n = 32 (%)
Cefalosporinas de 3a generación
12 (38)
Carbapenémicos
7 (22)
Quinolonas
6 (19)
Penicilinas 5 (16)
Clindamicina 2 (6)

Al determinar la incidencia con el consumo de antibióticos (DDDs/1000 días pacientes), no fue posible observar o calcular alguna relación estadística asociada al consumo trimestral. A pesar de lo anterior, al comparar los principales antibióticos causantes de este tipo de infección con los antibióticos de mayor consumo durante el período del estudio, se puede determinar un orden similar (Tabla III).

Tabla 3. Consumo mensual promedio de los diez antibióticos más utilizados en el hospital durante el períoso de estudio.

Antibiótico
 Grupo terapéutico
 Promedio mensual
DDD/1000 días paciente
Ceftriaxona
Cefalosporinas de 3a generación 224.2
Ertapenem
Carbapenémicos 168.8
Ciprofloxacino
Fluoroquinolonas 147.6
Levofloxacino Fluoroquinolonas 125.1
Ampicilina / sulbactam Penicilinas 115.1
Meropenem Carbapenémicos 100.2
Gentamicina Carbapenémicos 100.2
Vancomicina Glicopeptido 69.4
Cefuroxima Cefalosporinas de 2a generación 66.4
Moxifloxacino Fluoroquinolonas 63.5

Al analizar si la implementación del PROA tuvo algún impacto positivo sobre la incidencia de casos de C. difficile, es posible apreciar que el resultado es lo contrario a lo esperado, ya que después de la implementación del programa, la incidencia parece ir en aumento (Figura 3).

Figura 3. Incidencia de las infecciones por C. difficile de enero de 2013 a marzo de 2017 en relación con la instauración del Programa de Optimización de Antimicrobianos.

El tratamiento utilizado para los pacientes hospitalizados con la patología de estudio varía importantemente.

Tabla 4. Esquema de tratamientos iniciales más utilizados y más empleados durante la estancia hospitalaria.

Tratamiento
 Porcentaje (%)
Esquema de tratamiento inicial más utilizado
 
                                   Vancomicina 125 mg c/6h VO
23
                                   Metrodinazol 500 mg c/8h IV 14
                                   Metrodinazol 500 mg c/8h VO 11
                                  Metrodinazol 500 mg c/8h VO + Vancomicina 125 mg c/6h VO 9
Esquema de tratamientos  
                                  Vancomicina 125 mg c/6h VO 18
                                  Metrodinazol 500 mg c/8h IV 15
                                  Metrodinazol 500 mg c/8h VO 10
                                  Vancomicina 250 mg c/6h VO 9

Se utilizaron 31 esquemas de tratamiento distintos; el 18% de los pacientes recibieron vancomicina oral 125 mg cada seis horas. El 32% utilizaron tratamiento combinado, siendo el metronidazol oral 500 mg cada ocho horas junto con vancomicina oral 125mg cada seis horas la de mayor porcentaje de prescripción (7%). En un 4% de los pacientes se aplicó trasplante de heces. Además, el 86% de los casos estudiados recibieron probióticos, como: Glutapak R®, Multiflora®, Enterogermina® y Perenterol®, durante la estancia hospitalaria.

Se encontró una selección no óptima del 66% en el tratamiento inicial, siendo la principal causa la combinación subóptima de medicamentos. De las infecciones severas y recurrentes, el 100% no se trató según las recomendaciones de las referencias, seguido de las infecciones leves con un 62% y finalmente, las infecciones moderadas no se trataron de una manera óptima en el 45% de los casos (Tabla V).

Tabla 5. Selección óptima de tratamiento y sus respectivas causas.

Selección óptima de tratamiento inicial
 34 %
Selección no óptima del tratamiento
66%
Causas
 
Combinación de medicamentos
39%
Dosis 29%
Ruta de administración
24%
Frecuencia 5%
Medicamento 3%

 


Discusión

La diarrea por C. difficile es una infección que ha sido noticia en el territorio nacional, tanto por la aparición de brotes en distintos centros de salud así como por la presencia de altas tasas de incidencia en algunos hospitales nacionales de manera rutinaria1 (Villalobos & Boza, 2012). En el Hospital Clínica Bíblica, las incidencias calculadas se encuentran dentro de lo recomendado a nivel internacional, lo cual se puede asociar a que en este centro de salud las medidas de contención dirigidas por el comité de prevención de infecciones (lavado de manos, aislamiento, desinfección de equipos y habitaciones), así como otras prácticas tomadas con estos pacientes, son estandarizadas y se cuenta con evidencia de un cumplimiento muy elevado, tanto por el personal de salud del hospital como por los familiares de los pacientes.

La incidencia encontrada trimestralmente presenta una variación particular, donde a pesar de que se evidencian trimestres en los cuales no se reportan casos de infección por esta bacteria, hay otros en los que se muestran incrementos importantes, siendo el segundo trimestre del año 2016 el que presenta el pico máximo de incidencia (7.8 casos /1000 ingresos). Es conveniente mencionar que no se encontró asociación alguna entre los casos de infección, pudiéndose determinar que durante los años estudiados no se generaron brotes por C. difficile en el ámbito intrahospitalario.

Con respecto a la incidencia anual, se observó una tendencia al aumento desde el año 2014, siendo 5.2 casos por 1000 admisiones la mayor incidencia reportada en el período estudiado. Lo anterior es de especial atención, ya que si la incidencia continúa con esa tendencia, se puede llegar a superar el nivel máximo recomendado. Ahora bien, también es importante tomar en cuenta que en el hospital se atienden pacientes que no son exclusivamente de este centro de salud, y que también pacientes de nuestro hospital podrían recibir atención por desarrollar infecciones por C. difficile en otros centros médicos, por lo que el registro no refleja nuestra situación con completa claridad.

La literatura expone que el consumo previo de antibióticos es uno de los factores de riesgo más relacionados con la enfermedad diarreica por la bacteria en estudio, lo cual concuerda con esta investigación. Un alto porcentaje de pacientes (54%) recibió antibióticos antes del desarrollo de la infección, donde las cefalosporinas de tercera generación, carbapenémicos, quinolonas, penicilinas y clindamicina fueron los antibióticos que más se utilizaron, siendo precisamente estos los que más relación tienen con esta patología12 (Monge, et al., 2011). 

El uso de antibióticos no es el único factor de riesgo que concuerda con lo encontrado en la literatura, ya que además la edad los pacientes (promedio de 65 años), las estancias hospitalarias previas (21%) y el uso de inhibidores de la acidez gástrica (21%) son factores de riesgo de una elevada incidencia en el estudio, lo que demuestra que con los pacientes que cumplan con estas características es de suma importancia tener extrema precaución y vigilancia. La mayoría de los casos analizados (69.6 %), provienen de la comunidad, de los cuales un 51.2 % registra consumo previo de antibióticos. Este alto porcentaje de casos de la comunidad se puede deber no solo al consumo de antibióticos sino también a la presencia de esporas de la bacteria en el medio ambiente, facilitando la transmisión a la población susceptible con alguno de los factores de riesgo ya mencionados7 (Oñate, Villegas, & Correa, 2016).

Uno de los hallazgos más significativos es que se detectaron seis casos de infección por C. difficile con la cepa NAP1/O27, la cual se ha asociado con mayor severidad y mortalidad; afortunadamente, en el presente estudio no ocurrió la correlación descrita con la mortalidad7 (Oñate, Villegas, & Correa, 2016).

El total de casos analizados fue de 56, por lo que debido a la poca cantidad de pacientes y lo observado gráficamente, no fue posible realizar un análisis estadístico valioso entre la incidencia de la infección (casos/1000 admisiones) y el consumo de antibióticos (DDDs/1000 días paciente). No obstante, si se comparan los antibióticos más empleados previos al diagnóstico y los más utilizados en el hospital durante el estudio, se observa una coincidencia entre ellos, siendo las cefalosporinas de tercera generación las de mayor consumo y mayor causa de infección por C. difficile, seguido de los carbapenémicos (ertapenem) y las quinolonas (ciprofloxacino) (tablas II y III).

En relación con el Programa de Optimización Antimicrobiano, este inició funciones en febrero del 2015 y con el paso del tiempo se ha demostrado mejoría en el manejo y consumo de ciertos antimicrobianos; a pesar de lo anterior, no fue posible demostrar un impacto positivo en el control de la incidencia de casos de C. difficile, ya que como se muestra en la figura 3, más bien se observa un incremento en la incidencia. Si se considera que lo esperado es ir a la baja en la incidencia de casos de la patología en estudio, es necesario que el programa esté en la capacidad de realizar intervenciones más contundentes y vinculantes para mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital.

Con respecto al manejo farmacológico de los pacientes hospitalizados por la patología en estudio, al comparar la elección de medicamentos empleados por los médicos tratantes con la literatura de referencia, se determinó que un 66% de ellos no tuvieron una selección óptima de tratamiento, siendo la combinación de medicamentos la principal causa, seguido de la dosis y la ruta de administración, diferentes a lo recomendado para el tipo de infección que sufría cada paciente. Es importante mencionar que la combinación de medicamentos como vancomicina y metronidazol no ha demostrado ningún beneficio en la recuperación de la enfermedad, y solo se recomienda considerar su uso en pacientes con enfermedad severa 9,12,16 (Leffler & Lamont, 2015; Cohen, et al., 2010; Surawicz, et al., 2013).

Según los datos obtenidos, al 86% de los pacientes se le administraron probióticos. Sin embargo, las referencias analizadas no son concluyentes en el beneficio de esta estrategia como tratamiento de la enfermedad. Sucede lo contrario en pacientes que reciben antibióticos cuando existe un alto riesgo de presentar la infección, donde sí se sugiere la coadministración de estos 19 (Davidson, 2017).

Las guías estipulan que de acuerdo con la severidad de la infección así será su tratamiento; sin embargo, al contrastar los tratamientos empleados en los pacientes clasificados como severos, ninguno de ellos fue tratado como se indica en las referencias. Lo anterior no solo se dio en las infecciones severas, sino también en las leves y moderadas, donde no se trataron de manera óptima en un 62% y 45% respectivamente. El tratamiento no óptimo de un paciente podría llevar a episodios más frecuentes y graves, así como hospitalizaciones más prolongadas y por ende mayores costos; de ahí la importancia de estandarizar los tratamientos a través de la implementación de una guía de tratamiento propia del hospital 15 (Zea & Salazar, 2012).


Conclusiones

A partir de todos los resultados obtenidos, se puede concluir:

-La incidencia trimestral y anual de casos por cada 1000 ingresos se mantiene dentro del margen de recomendación internacional.

-Se evidenció un aumento en la incidencia anual de la infección por C.difficile en el Hospital Clínica Bíblica desde el año 2014 a marzo de 2017.

-Los factores de riesgo de la infección por C. difficile se asocian con los factores que se describen en la literatura.

-No fue posible relacionar estadísticamente el consumo trimestral de antibióticos a través del método DDDs, con la incidencia de casos de C. difficile. Sin embargo, sí se evidencia que los principales antibióticos causantes de la infección corresponden con los antibióticos de mayor consumo en el Hospital Clínica Bíblica, durante el período establecido.

Al comparar el tratamiento con las guías internacionales, el 66% de los pacientes analizados no contó con una selección inicial de medicamentos óptima, principalmente por combinaciones de tratamiento inapropiadas.

-El Programa de Optimización de Antimicrobianos (PROA) debe continuar incrementando sus acciones para mejorar el patrón de consumo de antibióticos y el aumento de la incidencia de la infección por C. difficile en el Hospital Clínica Bíblica. 


Bibliografía

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19. Zea, J., & Salazar, C. (2012). Enfermedad asociada a Clostridium difficile: prevalencia y diagnóstico por laboratorio. Infectio. 16 (4), 211-222.


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