Edición IV Setiembre-Diciembre 2016


Reporte

Radioterapia Intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama.
Experiencia del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Clínica Bíblica.


Radioterapia intraoperatoria


Dr. Julio Argüello Méndez
Especialista en Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Tecnologías Avanzadas aplicadas en Oncología Radioterápica, Instituto Madrileño de Oncología, Madrid, España.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Dr. Rolando Loría Ruíz
Especialista en Oncología Radioterápica. Máster en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica, Universidad de Murcia, España.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica

Argüello-Méndez, Julio; Loría-Ruiz, Rolando; Radioterapia Intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama. Experiencia del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Clínica Bíblica. Crónicas Científicas. Vol. 4. N° 4. Pág.18-23.

Fecha de Recepción: 11 de julio de 2016
Fecha de Aceptación: 03 de agosto de 2016


Resumen

Objetivo: Describir la experiencia de la RIO en el Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.

Materiales y Métodos: De mayo de 2012 a septiembre de 2014, se ha tratado a 57 pacientes en el Hospital Clínica Bíblica; con haz de electrones con radioterapia intraoperatoria después del tratamiento quirúrgico conservador para el cáncer de mama temprano o avanzado, con refuerzo o como un único tratamiento de radioterapia.

Resultados: La duración promedio de entrega de los tratamientos es de 69,4 segundos (rango: 30s a 128s).

Conclusiones: Un haz de electrones de radioterapia intraoperatoria en el tratamiento conservador del cáncer de mama podría ser considerado una opción adecuada para pacientes de bajo riesgo y algunos pacientes con riesgo intermedio bien seleccionados, o para disminuir el tiempo total del tratamiento en los casos de cáncer de mama tempranos, o como un refuerzo anticipado en estadios avanzados.

Abstract

Objective: Describe the experience of the IOR in the Clinica Biblica Hospital, San Jose, Costa Rica.

Materials and methods: From May 2012 to September 2014 it has treated 57 patients in the Clinica Biblica Hospital with electron beam intraoperative radiotherapy after breast conservative treatment for early or advanced breast cancer, as boost or as a single radiotherapy treatment.

Results: The average duration of delivery of the treatments is 69.4 seconds (rank: 30s to 128s).

Conclusions: The electron beam intraoperative radiotherapy in the conservative treatment of breast cancer could be considered a suitable option for low risk patients and some well-selected intermediate-risk patients, or for decrease the total time of treatment in cases of advanced cancer to use as a boost.


Introducción

El cáncer de mama es uno de los tumores de mayor incidencia y mortalidad en la población femenina de nuestro país (Ministerio de Salud, 2014). Para el año 2011, en Costa Rica, la tasa de incidencia por cáncer de mama fue de 41,96 por cada cien mil habitantes (Ministerio de Salud, 2014). Por lo tanto, un adecuado manejo del cáncer de mama precoz resulta obligatorio.

Desde el estudio de Veronesi, en Milán, en 1981 (Veronesi, Saccozzi, Del Vecchio et al., 1981), hasta otros estudios fase III (Arriagada, Le, Rochard & Contesso, 1996; Fisher, Constantino, Redmond, Fisher, Margolese, Dimitrov et al., 1993; Fisher, Redmond, Poisson, Margolese, Wolmark, Wickerham et al., 1989; Jacobson, Danforth, Cowan, d’Angelo, Steinberg, Pierce et al., 1995; Van Dongen, Voogd, Fentiman, Legrand, Sylvester, Tong et al., 2000), han confirmado el papel central de la radioterapia en el control local del cáncer de mama después de cirugía conservadora. El tratamiento estándar para los pacientes sometidos a cuadrantectomía o tumorectomía para el cáncer de mama, está representado por cinco o seis semanas de radioterapia externa (RTE) con una dosis total de 45Gy a 50Gy (1,8Gy a 2Gy por fracción).

Todos los estudios han mostrado bajas tasas de complicaciones a corto plazo relacionadas con la radioterapia, incluso cuando se ha realizado antes de la introducción de técnicas modernas de radioterapia con planificación tridimensional, radioterapia con intensidad modulada y radioterapia guiada por imágenes para el cáncer de mama izquierda. La radioterapia adyuvante no solo reduce las recidivas locales, sino que determina una mejor supervivencia global (Clarke, Collins, Darby, Davies, Elphinstone, et al., 2005; Vinh-Hung & Verschraegen, 2004).

Muchas mujeres candidatas a radioterapia después de cirugía conservadora de mama no se someten a radioterapia o de hecho prefieren una cirugía radical debido a las dificultades logísticas o relacionados con el trabajo para asistir a seis semanas de tratamiento (Amato, Rispoli, Iannone, Testa, Compagna & Rocco, 2012; Ballard-Barbash, Potosky, Harlan, Nayfield & Kessler, 1996; Farrow, Hunt & Samet, 1992; Hiotis, Ye, Sposto & Skinner, 2005; Legorreta, Liu & Parker, 2000).

Según estudios recientes, la duración total del tratamiento de radioterapia se podría reducir a la mitad o a un tercio, siguiendo diferentes fraccionamientos con un aumento de dosis por fracción para la aplicación y reducción de las fracciones (START Trialists' Group; Bentzen, Agrawal, Aird et al., 2008; Kirova, Campana, Savignoni et al., 2009; Veronesi, Orecchia, Maisonneuve et al., 2012; Whelan, Pignol, Levine et al., 2010).

De acuerdo con la evidencia, 85% de las recurrencias locales se presentan en el mismo cuadrante.

La irradiación parcial de mama (PBI) está siendo utilizada ampliamente, reduciendo los campos de aplicación de toda la mama al área del cáncer.

Desde hace unos diez años, algunos autores han presentado la idea de combinar el uso de radioterapia intraoperatoria (RIO), que es la radioterapia administrada durante la cirugía en la que se aplica la irradiación parcial o total de la mama, con el objetivo de tratar la mama en una sola sesión durante la cirugía conservadora.

La RIO con haz de electrones libera una dosis única de radiación con una duración de menos de tres minutos directamente al área del tumor luego de la cuadrantectomía o tumorectomía, utilizando un acelerador lineal que se encuentra en el quirófano, completamente equivalente a la dosis completa de un tratamiento con RTE fraccionada de seis semanas.

Las técnicas de radioterapia se han vuelto más sofisticadas. Las mejoras apuntan a una entrega más efectiva de dosis de radiación sin aumentar los efectos secundarios. Para lograr este objetivo, las estructuras sensibles deben estar protegidas o desplazadas en el momento de la aplicación de la radiación. Una de estas técnicas es la RIO: una sola dosis de radiación entregada bajo la inspección directa, visual y palpable del tumor. Por lo tanto, disminuye la recurrencia local, ya que hay menos irradiación del tejido sano. Además, no hay lapso de tiempo entre la cirugía y la RTE.

La mayor evidencia con respecto a esto, es el estudio ELIOT (Kirova, Campana, Savignoni, et al., 2009), recientemente publicado, donde se compara 50Gy de radioterapia en 25 fracciones más 10Gy de boost con 21Gy de RIO al lecho. La recurrencia local de menos de 7,5% en el grupo de RIO fue considerada como equivalente con radioterapia a toda la mama. Después de un seguimiento medio de 5,8 años, la tasa de eventos para recurrencia tumoral de la mama ipsilateral fue de 4,4% (95%, CI, 2,7 a 6,1) con RIO y 0,4% (0,0 a 1,0) con radioterapia a toda la mama. Así, la tasa de recurrencia con RIO estuvo dentro del margen de equivalencia previamente especificado. En un análisis multivariado de los resultados, los factores asociados con un incremento en la probabilidad de recurrencia local fueron: tamaño tumoral > a 2cm, ganglios positivos > a 4, tumores pobremente diferenciados y subtipos triple negativos. La tasa de recurrencia local fue de solo 1,5% en los casos sin ninguna de estas características.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia de la RIO en el Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica, desde la apertura del Servicio de Radioterapia Intraoperatoria hasta setiembre del año 2014.


Materiales y métodos

Desde el mes de mayo del año 2012 hasta setiembre del año 2014, se ha tratado en el Hospital Clínica Bíblica a un total 57 de pacientes, con edad promedio de 63 años (rango: 36 a 86 años) sometidas a tratamiento de RIO con haz de electrones, previa cirugía conservadora para el cáncer de mama de estadio clínico temprano.

Se utilizaron los criterios de inclusión estipulados por ASTRO y GEC-ESTRO para el tratamiento de todas las pacientes: diagnóstico citológico de carcinoma ductal infiltrante de mama; unicéntrico y unifocal de la enfermedad (en imágenes); sin evidencia de metástasis a distancia; diámetro ecográfico de la lesión de menos de 3cm, mayores de 50 años, y la posibilidad de la realización de la biopsia del ganglio centinela (ver criterios de anexo 1) (Polgar, Van Limbergen, Potter, Kovacs, Polo et al., 2010; Smith, Arthur, Bucholz, Haffty, Hahn et al., 2009).

Se brindó la información detallada sobre el procedimiento a cada paciente, las cuales firmaron un consentimiento informado.


Técnica quirúrgica y radioterápica

Las 57 pacientes fueron sometidas a cuadrantectomía y biopsia de ganglio linfático centinela (BGC). El ganglio linfático centinela se examinó histológicamente como intraoperatorio. En caso de dar positivo por células metastásicas, solo se le dio a la paciente la radioterapia intraoperatoria como sobreimpresión (boost) para luego completar el tratamiento mediante radioterapia externa. En caso de dar negativo (pero cumpliendo con todos los otros criterios) se le daba una sola dosis. Los márgenes de la escisión quirúrgica de todo tumor fueron casi siempre de por lo menos de 1cm.

Después de remover el tejido tumoral con márgenes quirúrgicos adecuados, el tejido glandular residual fue movilizado de la fascia del músculo pectoral mayor por 5 a 10 centímetros alrededor del lecho tumoral, con el fin de aproximar mejor el parénquima mamario al centro de la incisión y exponer la glándula residual al haz de radiación. El margen superficial del parénquima mamario fue movilizado por 4 a 5 centímetros en todas las direcciones alrededor de la base del tumor.

A fin de minimizar la dosis de radiación administrada a la pared torácica y para garantizar la liberación de la dosis entera de radiación a la glándula, un disco grueso de plomo de 5mm (disponible en diferentes diámetros: 4, 5, 6, 8 y 10 centímetros) se posicionó entre la glándula y el músculo pectoral mayor. Para garantizar una protección óptima de la pared torácica, el disco debe ser mayor que el área a irradiar.

A continuación, la glándula se aproximó temporalmente para exponer mejor el parénquima exacto para radiación, evitando inhomogeneidad en la forma del volumen blanco, después de colocar el disco de protección debajo de la glándula (ver figura 1).

Figura 1. Colocación del cono de RIO

a) La figura muestra el cono de aplicación de la RIO sobre la glándula mamaria. Dentro del círculo se circunscribe el lecho quirúrgico. La flecha muestra los discos de plomo que evitan la penetración de la energía al músculo pectoral y la cavidad torácica.

Colocación del cono de RIO

b) Lecho quirúrgico donde se aplicará el tratamiento con RIO.

La energía del haz de electrones fue elegida en relación con el grosor del volumen blanco. La máxima energía utilizada fue de 12MeV y la mínima fue de 6MeV.

El aislamiento de la piel del colimador resultó fundamental con el fin de evitar la irradiación de este órgano. Si la piel entrara en contacto directo con el colimador de polimetil metacrilato, sus márgenes recibirían 5% de la dosis total.

Después de estos procedimientos, el colimador estéril del acelerador lineal (LIAC) se colocó en la posición correcta con el fin de garantizar la cobertura completa del volumen blanco. La porción glandular a irradiar (volumen blanco clínico) fue un área de 4 a 7 centímetros de diámetro alrededor del lecho del tumor. El diámetro del colimador se elige de acuerdo con el diámetro de la zona a irradiar, con el fin de cubrir todo el lecho del tumor y un margen de seguridad (por lo menos de 1,5 a 2 centímetros en todas las direcciones).

A continuación, el aplicador se situó en contacto directo con la glándula de mama, moviendo el LIAC a través de un mando a distancia. Es importante evitar la herniación de parte de la glándula en el colimador, que resultaría en un aumento de la dosis a la parte superficial del blanco.

Después de colocar el aplicador, varia barreras móviles se situaron alrededor de la mesa quirúrgica y debajo de esta se posicionó un bean stopper para garantizar un buen bloqueo de los rayos X dispersados por el paciente. Todo el personal debe abandonar la sala de operaciones y, en ausencia de otras personas, la irradiación se inicia a través del panel de control ubicado fuera de la sala quirúrgica.

La dosis total para RIO exclusiva fue de 21Gy, prescrito en la isodosis de 90%, a través de cuatro niveles de energía de electrones (6, 8, 10 y 9 megaelectrovoltios). Para tratamiento como boost, se prescribieron 12Gy. La RIO requirió un promedio de 69,4 segundos para su aplicación (rango: 30 a 128 segundos).

Después de la entrega de la dosis de radiación, el aplicador fue retirado. Los puntos de sutura para aproximar el parénquima mamario fueron retirados parcial o completamente con el fin de quitar el disco de protección. A continuación, el parénquima se aproximó de nuevo a la incisión de la piel y se sutura para proceder con el cierre de la herida quirúrgica.


Conclusiones

La RIO permite una terapia precisa en el lecho tumoral, lo que se ha hecho llamar radioterapia guiada por la visión. Este estudio determina que la técnica es viable y requiere para su aplicación un corto período intraoperatorio.

La experiencia en el Hospital Clínica Bíblica no permite aún valorar la sobrevida y la toxicidad de los pacientes a largo plazo; se requieren futuras publicaciones para determinar estas variables.

Sin embargo, debido a sus propiedades físicas y radiobiológicas excepcionales, la RIO es una buena alternativa a otros métodos de aumentar la dosis al sitio posoperatorio en el manejo del cáncer de mama en estadio clínico temprano, para evitar los efectos adversos de la RTE y disminuir el tiempo total de tratamiento oncológico.


Bibliografía

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Anexos

Table 1
GEC-ESTRO recommendations on patient selection for accelerated partial-breast irradiation

Characteritic
A/low-risk group - good candidates for APBI
B/intermediate-risk group - possible candidates for APBI C/high-risk group - contraindication for APBI
Patient age
>50 years >40-50 years >40 years
Histology
IDC, mucinous, tubular, medullary, and colloid cc.
IDC, ILC, mucinous, tubular, medullary, and colloid cc. -
ILC
Not allowed Allowed -
Associated LCIS
Allowed Allowed -
DCIS Not allowed Allowed -
HG Any Any -
Tumour size
pT1-2 (≤30mm) pT1-2 (≤30mm) pT2 (≤30mm), pT3, PT4
Surgical margins  Negative (≥2mm) Negative, but close (≥2mm)  Positive 
 Multicentricity Unicentric Unicentric   Multicentric
 Multifocality Unifocal  Multifocal (limited within 2 cm of the index lesion)  Multifocal (> 2 cm of the index lesion)
 EIC Not allowed  Not allowed Present 
 LVI Not allowed  Not allowed Present 
 ER, PR status Any Any   -
Nodal status  pN0 (by SLNB or ALNDa)  pN1mi, pN1a (by ALNDa)  pNx; ≥pN2a (4 or more positive nodes)
 Neoadjuvant Not allowed  Not allowed If used 

APBI= accelerated partial-breast irradiation; IDC= invasive ductal carcinoma; ILC= invasive lobular carcinoma; LCIS= lobular carcinoma in situ; DCIS= ductal carcinoma in situ; HG= histologic grade; EIC= extensive intraductal component; LVI= lympho-vascular invasion; ER= estrogen receptor; PR= progesterone receptor; SLNB= sentinel lymph node biopsy.
aALND= axillary lymph node dissection (at least 6 nodes pathologically examined). 


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