Edición III Mayo-Agosto 2016


Revisión de caso

Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos: una revisión de literatura reciente
Use of inhaled antibiotics for the treatment of multidrug-resistant bacterial infections in critically ill patients: a review of recent literature


uso de antibióticos inhalados


Dr. José Pablo Díaz Madriz
Farmacéutico, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dr. Jonathan Rojas Rodríguez
Farmacéutico, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.
Costa Rica
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Dr. Jorge Arturo Villalobos Madriz
Médico interno, Escuela de Medicina, UCIMED, San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
Costa Rica
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Díaz-Madriz, J; Rojas-Rodríguez, J; Villalobos-Madriz, J. Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos: una revisión de literatura reciente. Crónicas Científicas. Vol. 3. No. 3. Pág. 8-17

Fecha de Recepción: 13 de abril de 2016
Fecha de Aceptación: 22 de abril de 2016


Resumen

Introducción: La administración de antibióticos por vía nebulizada es utilizada principalmente para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, debido al incremento en la resistencia bacteriana, esta vía de administración se ha convertido en una opción cada vez más utilizada para pacientes críticamente enfermos por infecciones por patógenos multirresistentes, aunque la información respecto a su uso no es del todo clara.

Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura publicada entre enero de 2006 y octubre de 2015. Se eligieron 35 publicaciones, que incluyen revisiones sistemáticas y meta-análisis, estudios aleatorizados controlados y revisiones bibliográficas, las cuales tuvieran asociados, dentro de sus objetivos primarios o secundarios, parámetros como cura clínica, cura microbiológica, mortalidad y aparición de efectos adversos tras el uso de antibióticos por esta vía de administración.

Resultados: La colistina por vía inhalada, principalmente como adyuvante, demostró en revisiones sistemáticas y meta-análisis: mejoría clínica significativa y erradicación microbiológica. Los aminoglucósidos, de igual forma, han sido asociados, en su uso por vía inhalada, a una mejor respuesta al tratamiento. Antibióticos menos utilizados pero con estudios de su uso inhalado son la vancomicina y ceftazidima, que también demostraron beneficios.

Conclusiones: La administración de antibióticos ha demostrado beneficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intravenoso en múltiples parámetros como cura clínica y erradicación microbiológica, entre otros. Lo anterior para el uso inhalado de colistina, aminoglucósidos, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se considera importante realizar ensayos con poblaciones más grandes donde, con un diseño apropiado, logren demostrar mayores beneficios para el paciente.

Abreviaturas: IV: Intravenosos, IH: inhalados, NAV: neumonía asociada al ventilador, h: hora.

Conflicto de interés: Ninguno de los autores posee conflictos de interés.


Palabras claves

Antibióticos, inhalados, nebulizados, en aerosol, neumonía asociada al ventilador.

Abstract

Introduction: The administration of inhaled antibiotics is used primarily for the treatment of patients with cystic fibrosis. However, due to an increased bacterial resistance, this route of administration has become an option increasingly used for critically ill patients from infection by multiresistant pathogens, although information regarding their use is not entirely clear.

Methods: A review was conducted based on primary literature research of articles related to this topic published between January 2006 and October 2015. 35 publications were chosen including systematic reviews and Meta-analyzes, randomized controlled trials and bibliographic reviews, which have variables associated within their primary or secondary objectives such as clinical cure, microbiological cure, mortality and the occurrence of nebulized antibiotics related adverse effects.

Results: Inhaled colistin mainly as adjuvant, demonstrated in systematic reviews and Meta-analyzes significant clinical improvement and microbiological eradication. Aminoglycosides, likewise, have been associated to a better clinical response when they are administered by inhalation. There are other antibiotics that are less used by inhalation such as vancomycin and ceftazidime but still have some studies showing its benefits.

Conclusions: The administration of inhaled antibiotics has shown benefits primarily as adjunctive therapy to standard antibiotic intravenous treatment in multiple variables such as clinical cure, microbiological eradication, among others; particularly when inhaled colistin, aminoglycosides, vancomycin and ceftazidime are used. However, in order to show greater benefits it is important to conduct clinical trials in larger populations, where using a proper trial design can demonstrate greater benefits to the patients.


Keywords

Antibiotics, inhaled, nebulized, aerosolized, Ventilator associated pneumonia (VAP).


Introducción

La falta de desarrollo de nuevos antibióticos y el alarmante incremento de la resistencia bacteriana a nivel mundial, así como en Costa Rica, representa un problema de salud pública que ha obligado a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas con los agentes utilizados tradicionalmente para el tratamiento de infecciones en pacientes críticamente enfermos por bacterias multirresistentes, como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilino resistente (Dellit et al., 2007; Kaki et al, 2011; Segura & Brenes, 2014). Para ello, se ha procurado individualizar los tratamientos, buscando, para lograr la optimización de los parámetros, metas farmacocinéticas y farmacodinámicas a través de múltiples estrategias (Roberts et al, 2014).

El uso de antibióticos inhalados (IH) representa una de estas estrategias, debido a que esta vía de administración ofrece características alternativas con respecto a la vía intravenosa (IV), entre las cuales se destacan: lograr concentraciones elevadas en el sitio específico de la infección, disminuir el riesgo de efectos adversos asociados a altas concentraciones de fármaco en la sangre y controlar la aparición de resistencia bacteriana al limitar la exposición de la flora gastrointestinal al antibiótico (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015). Sin embargo, al día de hoy existen pocos antibióticos con la forma farmacéutica diseñada para utilizarse por esta vía de administración y los informes de eficacia, seguridad y farmacocinética no se encuentran completamente claros (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015).

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una infección que reporta altas tasas de falla terapéutica con la terapia intravenosa en el paciente críticamente enfermo (Kollef, Hamilton & Montgomery, 2013; Rattanaumpawan, et al. 2010). En el año 2005 la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), consideraron en la guía de esta patología que los antibióticos IH podrían ser valiosos en el tratamiento de esta infección y que podrían representar una opción como terapia adyuvante en pacientes con infecciones por bacterias multirresistentes gramnegativas que no respondan a la terapia sistémica (Guidelines, 2005).

Ante lo anterior, se pretende realizar una revisión de literatura que brinde evidencia farmacoterapéutica asociada al uso de antibióticos por vía de administración inhalada para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con VAP o alguna infección similar (Le et al, 2010).


Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de literatura utilizando las bases de literatura: EBSCO (Academic Search Complete), Science Direct y Clinical Key; de lo publicado desde enero de 2006 hasta octubre de 2015. Las palabras clave utilizadas fueron: Antibiotics, inhaled, nebulized, aerolized, Ventilator associated pneumonia (VAP). Se encontraron treinta y cinco publicaciones, incluyendo principalmente: revisiones sistemáticas y meta-análisis, estudios aleatorizados controlados y revisiones bibliográficas. Para elegir los estudios se tomaron aquellos donde los objetivos primarios o secundarios estuvieran asociados a: cura clínica, cura microbiológica, mortalidad, respuesta clínica al tratamiento y aparición de efectos adversos.

Principales antibióticos utilizados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos.


Polimixinas

Las polimixinas son un grupo de cinco polipéptidos catiónicos (Polimixina A-E), de las cuales la B y la E (colistina) son las de mayor uso clínico (Gurjar, 2015). La mayoría de la experiencia reciente en el uso inhalado de polimixinas es con colistina, debido a que se ha visto que la polimixina B puede llevar más frecuentemente a la liberación de histamina durante la nebulización y, por lo tanto, causar broncoespasmo (Falagas, Kasiakou, Tsiodras & Michalopoulos, 2006). Inclusive, este medicamento ha sido utilizado como método para estimular una respuesta bronquial similar a la del asma (Zampieri et al, 2015).

La colistina es un antibiótico que apareció por primera vez en 1949, y dejó de ser utilizada gradualmente por su alta toxicidad renal y para el sistema nervioso central. A pesar de lo anterior, la aparición de patógenos multirresistentes provocó que, ante la sensibilidad exhibida a este grupo de antibióticos, se esté utilizando con mucha mayor frecuencia en la actualidad (Gurjar, 2015; Tumbarello et al, 2013). El espectro de actividad de la colistina incluye, principalmente, bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenza, Bordetella pertusis, Legionella pneumophila), sobre los cuales tiene un efecto bactericida a través de una permeabilización de la membrana externa de la bacteria (efecto detergente) (Zampieri et al, 2015; Nation et al., 2015).

Debido a su antigüedad y falta de uso, la farmacocinética de este medicamento es poco conocida; sin embargo, en un estudio realizado por el grupo de Imberti, se encontró que en pacientes con concentraciones sanguíneas elevadas y en el estado estacionario, los niveles de colistina detectados en lavados bronqueoalveolares fueron indetectables. Por el contrario, en estudios farmacocinéticos del uso inhalado de este medicamento, se detectaron concentraciones elevadas del fármaco (Gurjar, 2015).

Es posible encontrar este medicamento para su uso en inhalación como colistimetato de sodio (CMS) y como sulfato de colistina; sin embargo, el usar este medicamento por inhalación no está aprobado por la FDA. A pesar de lo anterior, actualmente cuenta con evidencia en las siguientes patologías: prevención o erradicación de fibrosis quística (Quon, Goss & Ramsey, 2014), terapia supresiva para bronquiectasias no causadas por fibrosis quística y tratamiento de neumonía adquirida en el hospital (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).


Colistina en VAP

En tres revisiones sistemáticas y meta-análisis recientes, la colistina inhalada se mostró como un medicamento prometedor para su uso en el tratamiento de neumonía asociada al ventilador por bacterias gramnegativas multirresistentes. Entre las características y hallazgos de estos estudios se encuentran los siguientes:

• Según el grupo de Florescu, al analizar seis estudios controlados (437 pacientes) y catorce estudios clínicos no aleatorizados (359 pacientes) se concluyó que, para el manejo de esta patología, la colistina, ya sea por IV o inhalada, puede representar una alternativa de tratamiento una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. Específicamente, en los resultados del medicamento administrado por vía inhalada, se encontró cura microbiológica significativa de un 73% con la administración de colistina exclusivamente por esta vía en tres estudios (95% IC .43 - .99; Q= 51,2; P < .0001) y no así con el uso de la IV. Además, se reportó mayor incidencia de nefrotoxicidad con la colistina intravenosa en comparación a cuando se usó colistina intravenosa junto a colistina inhalada como coadyuvante (Florescu et al., 2012).

• En otra de las revisiones sistemáticas y meta-análisis, el grupo de Gu estudió catorce estudios clínicos (dos estudios aleatorizados controlados, cuatro estudios de caso y control, y ocho estudios de cohorte) con 1167 pacientes, y encontraron que, para el tratamiento de NAV por bacterias multirresistentes gramnegativas, la colistina intravenosa combinada con la inhalada resultó en mejor cura clínica (OR= 2,12, 95% IC 1,40 – 3,20, P = 0,0004, I2= 0%). Sin embargo, no se establecieron diferencias en erradicación microbiológica, mortalidad y nefrotoxicidad (Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014).

• Para el mismo tipo de infección, el grupo de Valachis analizó ocho estudios clínicos (siete estudios observacionales de cohorte o de caso-control y un estudio aleatorizado controlado) con 690 pacientes. Su investigación encontró una mejoría estadísticamente significativa tanto en la respuesta clínica como en la erradicación microbiológica cuando la colistina nebulizada se agregó a la colistina intravenosa, en comparación con aquellos que solo recibieron colistina intravenosa (OR, 1,57; 95% IC, 1,14 – 2,15; p = 0,006 y OR, 1,61; 95% IC, 1,11 – 2,35; p = 0,01). Sin embargo, no se establecieron diferencias en la mortalidad total. En el análisis se incluye que la calidad de la evidencia asociada a este estudio es de baja a muy baja (Valachis, Samonis & Kofteridis, 2014).

A partir de estos tres estudios, es posible deducir que ante la presencia de un patrón de sensibilidad donde la bacteria sea sensible a la colistina, su utilización por vía inhalada, ya sea sola o junto a colistina intravenosa, puede representar una opción de tratamiento para el paciente que no lo expone a mayor riesgo que el uso del medicamento únicamente por IV. A pesar de lo anterior es necesario realizar más estudios que permitan conocer con mayor exactitud el perfil farmacocinético y farmacodinámico, así como el impacto clínico de su utilización (Florescu et al., 2012; Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014). Además, esta estrategia actualmente es utilizada por un médicos de cuidados intensivos, lo cual se reflejó en una encuesta internacional en 2013 efectuada a 854 de estos especialistas, donde se encontró que el 84% de los participantes considera a la colistina IH como una opción terapéutica interesante, sobre todo como coadyuvante a la administración intravenosa, en el tratamiento de la neumonía por bacterias multirresistentes durante la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013).

Por último, al comparar la colistina inhalada con aminoglucósidos, en lo que respecta a efectos adversos se observa una mayor tasa y gravedad de efectos pulmonares con la colistina, por lo que es importante valorar la utilización de aminoglucósidos inhalados en este grupo de pacientes (Gurjar, 2015; Le et al, 2010).


Aminoglucósidos

Son un grupo de antibióticos de concentración dependiente, cuyo parámetro farmacocinético más importante es la concentración máxima sobre la concentración mínima inhibitoria. Su uso clínico principal es como monoterapia o en combinación para el tratamiento de infecciones por gramnegativos, incluyendo Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y Haemophilus influenzae. Sin embargo, también muestran actividad contra grampositivos y mycobacterias. Estos antibióticos actúan principalmente al unirse al sitio aminoacil del ARN ribosomal 16 S en la subunidad ribosomal 30S, lo que lleva a mala lectura del código genético e inhibición de la traslocación (Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014).

Dentro de los aminoglucósidos con mayor evidencia para su uso por vía inhalada se encuentran la tobramicina, amikacina y gentamicina. La tobramicina inhalada se encuentra aprobada para el manejo estándar de pacientes con infecciones crónicas por Pseudomonas aeruginosa en fibrosis quística (Le et al, 2010; Quon, Goss & Ramsey, 2014). Además, cuenta con estudios en bronquioectasias no provocadas por fibrosis quística; sin embargo, las recomendaciones apuntan a que no debería utilizarse rutinariamente (Le et al, 2010). Actualmente, se encuentra en desarrollo para el manejo de fibrosis quística una formulación con amikacina y, en relación con la gentamicina, existen estudios que la asocian con beneficios en bronquiectasias no asociadas a la fibrosis quística (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Murray et al., 2011).


Aminoglucósidos en VAP

El uso de aminoglucósidos, ya fueran nebulizados o instilados para neumonía nosocomial, fue evaluado en un meta-análisis de cuatro estudios aleatorizados controlados, donde el uso de estos medicamentos en comparación con un control que no utilizó medicamento por esta vía de administración, sino placebo junto a tratamiento intravenoso, se asoció con mejor respuesta al tratamiento (OR = 3,07, 95% CI 1,15 – 8,19, 140 pacientes). Sin embargo, no fue posible encontrar diferencia estadística entre los grupos en cuanto a mortalidad por toda causa, éxito microbiológico y toxicidad (Ioannidou, Siempos & Falagas, 2007).

En otro meta-análisis de doce estudios (incluyendo seis estudios aleatorizados controlados) con 812 pacientes, se evaluó el uso inhalado de antibióticos IH. Los antibióticos que se utilizaron con mayor frecuencia en los estudios fueron aminoglucósidos (siete estudios) y colistina (nueve estudios). Once estudios compararon el uso de antibióticos IH como terapia adyuvante contra antibióticos IV y solo uno comparó antibióticos nebulizados solos contra antibióticos IV. Los resultados del presente meta-análisis muestran que el uso de antibióticos IH, ya sea como adyuvante o solos, pueden asociarse con una mayor probabilidad de cura clínica (RR=1,23; 95% IC, 0,95 a 1,43; I2= 34%); sin embargo, no se asocian con disminución de la mortalidad, reducción de los días de soporte ventilatorio, disminución de la incidencia de toxicidad renal, disminución del tiempo de estancia en UCI, ni tampoco con una erradicación microbiológica más rápida (Zampieri et al, 2015).

En la misma encuesta internacional mencionada previamente, también fue posible ver que 60% de los médicos especialistas utilizan aminoglucósidos IH para el tratamiento de infecciones pulmonares durante la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013; Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014).


Otros antibióticos en VAP

Vancomicina

Antibiótico con espectro principalmente para bacterias grampositivas (incluyendo Staphylococcus aureus meticilino resistente), que actúa a nivel de la biosíntesis de la pared celular, inhibiendo la formación de peptidoglicano. La vancomicina pertenece a la familia de los glicopéptidos, los cuales son antibióticos dependientes del tiempo, cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el área bajo la curva en 24 horas sobre la concentración mínima inhibitoria.

El grupo de Palmer, en el 2008, llevó a cabo un estudio aleatorizado controlado en 43 pacientes, en el cual se investigó el efecto de vancomicina nebulizada y gentamicina nebulizada versus placebo, en pacientes con traqueobronquitis asociada a ventilador en UCI durante 14 días. Ambos grupos recibieron antibióticos IV como terapia de base según cultivos y criterio médico. Se obtuvo mejoría de los signos clínicos de neumonía, reducción de episodios de NAV, de la resistencia bacteriana y del tratamiento con antibióticos IV (Palmer et al., 2008).

Además, un segundo estudio aleatorizado controlado en 12 pacientes, llevado a cabo por Palmer en el 2014, investigó la efectividad en erradicación bacteriana de 14 pacientes con infección pulmonar por bacterias multirresistentes diagnosticados con VAP, se evaluó vancomicina versus placebo, vancomicina + aminoglucósido versus placebo (se administró antibióticoterapia IV en ambos grupos); los sujetos nebulizados con vancomicina erradicaron la bacteria en el esputo con mayor probabilidad (96% versus 9%); P < 0,001) y, además, se observó que no hubo incremento de la resistencia (p=0,03) (Palmer & Smaldone, 2014).

Por otro lado, Wenisch, en “A Holistic Approach to MRSA Eradication in Critically Ill Patients with MRSA Pneumonia”, estudio observacional publicado en el 2006, evaluó a 21 pacientes con ventilación mecánica en UCI y diagnosticados con neumonía intra-hospitalaria por MRSA; se trataron durante 7 días con vancomicina intratraqueal más linezolid intravenosa y rifampicina intravenosa. Se evidencia cura clínica (95,2%) al final del tratamiento, y erradicación de MRSA en el 95,2% de los casos (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).

Ceftazidima

Antibiótico de espectro amplio que cubre principalmente enterobacterias. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las PBP’s inhibiendo la transpeptidación (formación de peptidoglicano). Pertenece a la familia de cefalosporinas (tercera generación), los cuales son antibióticos dependientes del tiempo cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el tiempo sobre la concentración mínima inhibitoria.

Un estudio aleatorizado publicado en el 2011, evaluó el tratamiento de neumonía intrahospitalaria en 40 pacientes con NAV por P. aeruginosa, en UCI durante 8 días; se comparó ceftazidima IH + amikacina IH versus ceftazidima IV (en infusión continua) + amikacina IV o ceftazidima IV + ciprofloxacina IV. No se observó diferencia clínica significativa entre los grupos (70% versus 55%; p=0,33) ni en las secreciones (85% versus 70%; p=0,45); tampoco fue significativa la mortalidad, duración en UCI, duración en ventilación mecánica o recurrencia de VAP debido a superinfección. Se observó resistencia antibiótica únicamente en el grupo de la administración intravenosa (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Kaki et al, 2011).


Otros aspectos importantes para el uso de antibióticos IH

La efectividad terapéutica de una nebulización depende de factores asociados al paciente, al medicamento y al sistema utilizado para la administración de este. El diámetro aerodinámico de partícula predice cuánto medicamento llega al pulmón, donde un tamaño superior a 10μm provoca que estas se depositen por impactación inerte en la boca y garganta; de 5μm a 10μm, se depositan por sedimentación en vías aéreas mayores y orofaringe; solamente las partículas de 1μm a 5μm alcanzan difusión por vías respiratorias menores y alveolos. Debido a lo anterior, se recomienda llevar a cabo un análisis del dispositivo utilizado para la nebulización en cada institución, tomando en cuenta los siguientes aspectos: características del medicamento, del paciente y de la patología, costo, disponibilidad y recomendación del fabricante. Existen, de manera general, nebulizadores ultrasónicos jet (requieren de una fuente de aire comprimido para producir el aerosol), jet de respiración asistida (libera el fármaco durante la inhalación), jet de respiración actuada (adaptación al patrón de respiración) y, por último, el Pari eFlow® y los inhaladores de polvo seco (tecnología reciente) (Collins, 2009; Gaspar, Couet & Olivier, 2013; Islam & Rahman, 2008; Watts, McConville & Williams, 2008; Willis, Hayes & Mansour, 2012).

Con respecto a cuál nebulizador es el más indicado para cada medicamento, la recomendación es que se intente con aquel que se haya utilizado en los estudios respectivos de cada medicamento (Olveira, Muñoz & Domenech, 2014). Por otro lado, debe valorarse administrar algún broncodilatador previo a cada nebulización con un medicamento IH (Le et al, 2010).


Conclusiones

La resistencia bacteriana es una realidad a nivel mundial, por lo que la búsqueda de nuevas estrategias es importante para no permitir que aquellas infecciones causadas por patógenos multirresistentes en pacientes críticamente enfermos provoquen una alta morbilidad y mortalidad. A través de la revisión de literatura, se concluye que la administración de antibióticos inhalados puede ser una opción valiosa para este tipo de pacientes, no solo por las ventajas propias de esta vía de administración, como lo son el obtener una mayor concentración del fármaco en la zona de la infección y menor concentración en sangre, sino también porque ha demostrado beneficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intravenoso en múltiples parámetros como cura clínica, erradicación microbiológica, entre otros. Lo anterior para el uso inhalado de colistina, amikacina, tobramicina, gentamicina, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se considera importante realizar ensayos con poblaciones más grandes donde con un diseño apropiado logren demostrar otros beneficios para el paciente.

Como limitantes al estudio se encuentran que la revisión se limita a un grupo de pacientes, sin embargo los antibióticos inhalados se utilizan en otros grupos de pacientes como aquellos con fibrosis quística o bronquioectasias, por lo que consideramos importante evaluar la evidencia en estas patologías.

Además para un estudio posterior consideramos importante evaluar la utilización de estos antibióticos en los hospitales de la región.

Tabla 1. Dosis y recomendaciones para el uso de antibióticos IH para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes

Medicamento
Dosis (Vía inhalada) para infecciones por bacterias multirresistentes
Recomendaciones Tipo de nebulizador utilizado
Amikacina 500mg cada 8-12 h Ampolla de 500 mg/ 2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%. Nebulizador de plato vibrador, PARI LC STAR jet nebulizer (amikacina liposomal)
Ceftazidima 15 mg/kg cada 3 h Monitorear cercanamente la presión de oxígeno durante la nebulización. Nebulizador de plato vibrador
Colistina 1-2 millones de unidades (aproximadamente 80 - 160 mg) cada 12 horas. Dosis máxima:  480 mg/día (160 mg cada 8 horas) Ampolla de 150mg/2ml se diluye con 3 mL de cloruro de sodio 0,9%. Estable 24 horas, pero es preferible usar de inmediato y desechar el sobrante. Si el paciente está con un ventilador, colocar el medicamento en una pieza en T en el circuito inspiratorio. Siemens Servo, nebulizador de plato vibrador, Ventilator 300.
Gentamicina 80mg cada 8-12h Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%. Aero Tech II nebulizer
Tobramicina 80mg cada 8-12h Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%. El gas para nebulizar debe ser oxígeno. No especificado
Tobramycin (TOBI) 300mg cada 12h Producto premezclado, listo para su uso.
El gas para nebulizar debe ser oxígeno.
Pari LCPlus jet nebulizer (TOBI)
Vancomicin 125mg cada 8h Disolver el frasco de 500mL con 5mL de agua estéril, tomar 1,25mL y diluir con 3mL de NaCl 0,9%. Aero Tech II nebulizer

(Burchett, Darko, Zahra, Noviasky, Probst & Smith, 2010; Czosnowski et al., 2009; Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Ioannidou, Siempos & Falagas, 2007; Lu, Yang, Liu, Gutiérrez, Aymard & Rouby, 2011; Michalopoulos & Falagas, 2014).


Referencias

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