Edición III Mayo-Agosto 2016


Editorial

El tiempo


Dr. José Enrique Camacho Mora

Dr. José Enrique Camacho Mora

Director Editorial

  • Jefatura de Investigación y Docencia, Instituto Parauniversitario Asemeco, Hospital Clínica Bíblica

La crisis generada por el SARS-Cov2 en los últimos meses, puso en la palestra, la importancia de la investigación clínica para velar por la salud y el bienestar de la humanidad. No es para menos, hoy más que nunca necesitamos de muchísima información científica, del intercambio de conocimiento, para poder dar respuestas a los problemas mundiales en el ámbito de la salud pública.

La pandemia nos cambió el rumbo, pero también sacudió al mundo entero recordando lo vital que somos los profesionales de la salud como cuerpos colegiados, ejércitos de primera línea en la atención de la sanidad.

Mucho podríamos decir acerca de las reflexiones que se derivan de todo lo que estamos viviendo en la actualidad. No obstante, lo que sí es evidente, es que requerimos de investigación, de apertura, de conocimiento continuo para el intercambio constante en la búsqueda por alivianar la carga, salvar vidas pero ante todo hacer prevención y educación en salud.

Porque el conocimiento nos empodera y nos permite retroalimentarnos en estas lides de la ciencia, es fundamental hoy, más que ayer, generar los espacios que nos permitan crecer pero también en generar alianzas para promover y velar por el bienestar de todos, especialmente de las poblaciones más vulnerables.

Porque el progreso de la humanidad va muy ligado a la evolución y desarrollo científico, los invito a seguir aportando sus conocimientos a este medio. Un espacio creado para el país, para la región centroamericana, en el cual creemos firmemente como decanos de la salud privada costarricense.



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Revisión bibliográfica

Manifestaciones cutáneas asociadas a COVID-19
Skin manifestations associated with COVID-19


Manifestaciones cutáneas COVID-19


Dra. Andrea Arias Argüello
Médico y curujano general.
Trabajador Independiente. 
Consulta privada, San José Costa Rica.
Universidad de Ciencias Médicas de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Arias-Argüello, V. Manifestaciones cutáneas asociadas a COVID-19. Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 06-17. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 25-05-2020
Fecha de aceptación: 11-08-2020


Resumen

Se realiza una revisión bibliográfica de las manifestaciones cutáneas en pacientes infectados con el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), con el objetivo de ayudar al personal sanitario a reconocer los patrones emergentes de erupciones en este grupo de pacientes. Existen consideraciones importantes en la interpretación al momento de evaluar estos primeros informes desde una perspectiva dermatológica, es decir, si estas erupciones son manifestaciones específicas de la infección por SARS-CoV-2 que involucra la piel o representan patrones de reacción en asociación con covid-19. Se recomienda precaución al atribuir las erupciones cutáneas observadas en pacientes por efecto directo del SARS-CoV-2, debido a que podrían obedecer a variables como la coinfección con SARS-CoV-2 y otra infección respiratoria, complicaciones médicas que surgen en un paciente crítico (fiebre o coagulación intravascular diseminada) u otros medicamentos de apoyo o tratamientos empíricos para la infección. La disponibilidad limitada de las pruebas de SARS-CoV-2, especialmente al comienzo de la pandemia, complica aún más la interpretación de las erupciones cutáneas observadas en casos sin diagnóstico. Se necesitará un estudio prospectivo cuidadoso y detallado, que incluya la realización de pruebas específicas de SARS-CoV-2 en muestras de biopsia de piel, para aclarar la patogénesis de estas erupciones.


Palabras claves

Covid-19, infección SARS-CoV-2, enfermedad cutánea, exantema viral, exantema, manifestaciones cutáneas.

Abstract

A bibliographic review of the cutaneous manifestations in patients infected with the severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) is performed. The intention is to help healthcare personnel recognize emerging rash patterns in this group of patients. There are important interpretative considerations when evaluating these early reports from a dermatological perspective, whether these rashes are specific manifestations of SARS-CoV-2 infection involving the skin or represent reaction patterns in association with COVID-19. Therefore, caution is recommended when attributing all skin eruptions observed in patients to the direct effects of SARS-CoV-2; Due to the fact that they could be due to variables such as coinfection with SARS-CoV-2 and other respiratory infection, medical complications that arise in a critically ill patient (fever or disseminated intravascular coagulation) or other supportive drugs or empirical treatments for the infection. The limited availability of SARS-CoV-2 tests, especially at the start of the pandemic, further complicates the interpretation of observed skin rashes in undiagnosed cases. A careful and detailed prospective study, including the performance of specific SARS-CoV-2 tests on skin biopsy specimens, will be required to clarify the pathogenesis of these eruptions.


Keywords

COVID-19, SARS-CoV-2 infection, Skin Disease, Viral, exanthema, skin manifestations.


Introducción

En diciembre de 2019 en Wuhan, China, un nuevo coronavirus, designado como coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), causó un brote internacional de enfermedad respiratoria denominada enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) (Guan et al., 2020; He et al., 2020). Los síntomas comunes incluyen fiebre, astenia, tos y disnea. Aunque la mayoría de los casos dan como resultado síntomas leves, se estima que alrededor del 5 % de los pacientes desarrollan neumonía grave e insuficiencia multiorgánica (Wu et al., 2020).

Las manifestaciones cutáneas, un efecto bien conocido de las infecciones virales, comienzan a documentarse en pacientes con enfermedad por covid-19. Estas manifestaciones con mayor frecuencia son erupción morbiliforme, lesiones acrales similares a pernio, urticaria, eritema macular, erupción vesicular, erupción papuloescamosa, púrpura y livedo reticularis (Estébañez et al., 2020). Algunas de estas manifestaciones cutáneas surgen antes de los signos y los síntomas más comúnmente asociados con covid-19, lo que sugiere que podrían estar presentando signos de covid-19. Es bien sabido que las manifestaciones cutáneas se producen en el contexto de enfermedades virales y, en ocasiones, estas manifestaciones tienen valor diagnóstico o pronóstico (Madigan et al., 2020).

Los mecanismos de las alteraciones cutáneas de covid-19 aún no se conocen bien y están aún en evolución, las cuales demuestran un proceso inflamatorio y lesión vascular mediante la inmunohistoquímica y microscopía electrónica en células endoteliales provenientes de biopsias de piel lesionada (Fernández-Nieto et al., 2020).

A raíz de esto, prevalecen algunas teorías comunes. Autores como Díaz-Guimaraens et al. (2020), Freeman et al. (2020) y Qin et al. (2020) refieren que es posible postular que las partículas virales presentes en los vasos sanguíneos cutáneos en pacientes con infección por covid-19 podrían conducir a una vasculitis linfocítica similar a las observadas en la arteritis trombofílica inducida por complejos inmunes de la sangre que activan las citocinas. Los queratinocitos pueden ser un objetivo secundario después de la activación de las células de Langerhans, lo que induce un espectro de diferentes manifestaciones clínicas (figura 1). Se puede postular que el virus no se dirige al queratinocito, sino que la respuesta inmune a la infección conduce a la activación de las células de Langerhans, lo que resulta en un estado de vasodilatación y espongiosis (figura 2). Otras teorías sugieren que las manifestaciones parecidas a livedo reticularis pueden resultar debido a la acumulación de microtrombosis que se originan en otros órganos, reduciendo así el flujo sanguíneo al sistema de microvasculatura cutánea. Del mismo modo, la coagulación intravascular diseminada de bajo grado y la acumulación de sangre desoxigenada relacionada con la hipoxia en los plexos venosos pueden explicar aún más tales manifestaciones. Además, Magro et al. informaron que la vasculopatía trombogénica pauciinflamatoria con depósito de C5b-9 y C4d, así como la localización conjunta de estos con glucoproteínas de espiga (spike glycoprotein) covid-19. Todavía no está claro si los síntomas cutáneos son una consecuencia secundaria de una infección respiratoria o una infección primaria de la piel misma. Es más probable que una combinación de tales mecanismos sea responsable de las manifestaciones cutáneas encontradas en individuos con covid-19+.

Figura 1. Hallazgos histopatológicos. La muestra de biopsia revela extravasación de glóbulos rojos, edema papilar dérmico y queratinocitos disqueratóticos dispersos (hematoxilina-eosina, aumento original ×100).

Fuente: Diaz-Guimaraens et al. (2020).

Figura 2. Muestra de biopsia de piel con erupción papuloescamosa digitada que ocurre durante una infección aguda grave por síndrome respiratorio coronavirus. Presencia de espongiosis difusa leve en la epidermis y vesículas espongióticas redondeadas que contienen agregados de linfocitos y células de Langerhans, así como edema papilar leve e infiltrado linfohistiocítico en la dermis (hematoxilina-eosina, aumento original ×10).


Exantema morbiliforme

Según los diversos registros (Young et al., 2020), se presenta alrededor del 22 % de los pacientes covid-19 positivos. Afecta predominantemente el tronco como la manifestación cutánea más común. Esta erupción se ha observado tanto al inicio de la infermedad o con mayor frecuencia al alta hospitalaria o la recuperación (figura 3A y 3D).

Figura 3. A) Erupción morbiliforme en el abdomen. B) Púrpura acral. C) Necrosis con bordes livedoides. D) Biopsia muestra grupos de queratinocitos apoptóticos en la epidermis (flecha), lo que sugiere un exantema viral.

Fuente: Young y Fernandez (2020).


Lesiones acrales similares a pernio (Sabañones)

Freeman et al. (2020) han informado lesiones cutáneas acrales en pacientes con covid-19, aproximadamente en 18 % de los pacientes covid-19, descritas en todo espectro de edades, en ausencia de exposición a frío u otras condiciones subyacentes asociadas a pernio.

Estas lesiones se localizan, como su nombre lo indica, en superficies acrales (denominadas “dedos covid”) (figuras 3B, 4, 5A, 5B, 5D).

Figura 4. Ortejos COVID.

Fuente: UpToDate.

Figura 5. A) Patrón de eritema acral en dorso de los ortejos. B) Inflamación del segundo ortejo, que muestra patrón de dactilitis. C) Lesiones tipo vasculitic-like, que demuestra patrón maculo-papular purpúrico. D) Patrón mixto compuesto por dactiliotis y máculo papúlas purpúricas.

Fuente: Roca-Ginés et al. (2020).

Se presentan como máculas eritematovioláceas o purpúricas en dedos de las manos, los ortejos, la cara lateral de los pies, que puede o no acompañarse de edema (Roca et al., 2020). En algunos casos, las lesiones de tipo pernio podrían aparecer mientras los pacientes aún son positivos por PCR para el virus, con implicaciones potenciales para la infectividad y la propagación viral. En el estudio de registro de la Academia Estadounidense de Dermatología / Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas, de 318 casos de 8 países, 14 de estos casos fueron PCR positivos (Galván, 2020). En un estudio italiano que examinó a 22 pacientes que presentaban lesiones similares al pernio, 26 % dieron positivo en la PCR para el SARS-CoV-2. Aunque este hallazgo de PCR positiva no es universal, y no todos los pernios de nueva aparición durante la epidemia están necesariamente relacionados con esto, puede ser prudente que los pacientes que manifiesten lesiones similares al pernio de nueva aparición que no tengan otra causa clara se sometan a pruebas de PCR para el SARS-CoV-2. El desarrollo de lesiones de tipo pernio en covid-19 puede estar asociado con un curso de la enfermedad relativamente leve. No existen pautas de tratamiento para las lesiones similares al pernio de los pies o las manos asociadas a covid-19. Sin embargo, los corticosteroides tópicos de alta potencia pueden ser útiles.


Urticaria

Las erupciones urticariales agudas con o sin fiebre han sido reportadas en un 16 % como un signo de presentación de covid-19. En el estudio de cohorte italiano descrito anteriormente, 3 de los 18 pacientes con erupciones cutáneas desarrollaron urticaria generalizada. Según Henry et al. (2020) y Galván et al. (2020), los médicos de España informaron de una mujer de 32 años con una erupción urticaria pruriginosa en el contexto de covid-19 que ocurrió varios días después de comenzar hidroxicloroquina y azitromicina y que respondieron sintomáticamente a la terapia antihistamínica. Finalmente, una mujer de 27 años en Francia desarrolló una erupción urticarial junto con odinofagia y artralgias difusas 48 horas antes del inicio de la fiebre y los escalofríos, y del diagnóstico de covid-19. La aparición de la urticaria antes de que se desarrollen los síntomas más conocidos aumenta la posibilidad de que las erupciones cutáneas puedan ser un signo de presentación de covid-19 (Recalcati, 2020).

Figura 6. Mujer de 39 años con urticaria en tronco, muslos, la cual inició un día posterior a la anosmia y fiebre. Fue diagnosticada con covid-19, presentó un cuadro leve de la enfermedad.

Fuente: Young y Fernandez (2020).


Erupciones vesiculares

Presente en 13 % (Jiménez-Cahue et al., 2020).

Se han descrito erupciones vesiculares similares a la varicela en pacientes con covid-19 alrededor de 11 %. Los investigadores italianos (Marzano et al., 2020; Recalcati, 2020) describieron 22 pacientes con erupciones vesiculopapulares similares a la varicela dispersas o difusas, que representan la cohorte más grande de pacientes con covid-19 publicada hasta el momento con erupciones cutáneas similares. Los autores concluyeron que estas erupciones vesiculopapulares eran específicas de covid-19, y destacaron que ningún paciente de su cohorte había estado expuesto a nuevos medicamentos en los 15 días anteriores al inicio de la erupción. El tiempo medio de latencia desde los síntomas sistémicos de covid-19 hasta la erupción fue de 3 días, y la duración media de las manifestaciones cutáneas fue de 8 días. No hubo asociación significativa con la gravedad de la enfermedad covid-19 y la erupción cutánea.

Figura 7. A) Este paciente presentó máculas purpúricas coalescientes distribuidos en un patrón peri flexural, principalmente alrededor de la región glútea e inguinal. B) Enantema en paladar blando y duro, evidenciando petequias milimétricas sin eritema.

Fuente: Jimenez-Cauhe et al. (2020)


Eritema papuloescamoso

Aparece en el 9,9 % de los pacientes covid-19.

Figura 8. Presentación clínica de la erupción papuloescamosa digitada que ocurre durante una infección grave por el síndrome respiratorio agudo coronavirus 2. A) Lesiones eritematosas descamativas con parche periumbilical inicial y lesiones secundarias en abdomen y muslos. B) Lesiones de la piel papular en la parte superior del brazo izquierdo y lesiones escamosas elípticas o digitadas en el costado.

Fuente: Sanchez et al. (2020)


Livedo reticularis

Se han informado lesiones vasculares similares a livedo reticularis alrededor del 6 % de los pacientes con covid-19 (Figura 6A).


Livedo Racemosa-Livedo Racemosa-Púrpura Retiforme-Lesiones Vasculares Necróticas

Estas lesiones parecen estar asociadas con covid-19 grave. Los estudios histológicos e inmunohistoquímicos de biopsias de piel revelaron un patrón de lesión microvascular mediada por el complemento tanto en la piel afectada como en la de apariencia normal. También se han demostrado hallazgos histopatológicos de vasculopatía trombótica o alteraciones de la coagulación de laboratorio en pacientes con covid-19 grave y lesiones isquémicas acrales (figuras 3C y 5C).

Tabla 1. Reacciones adversas cutáneas asociadas a medicamentos que están siendo estudiadas para tratar a pacientes con covid-19.

Fuente: Young y Fernandez; Türsen et al. (2020).


Erupciones vesiculares

Se han descrito erupciones vesiculares similares a la varicela en pacientes con covid-19. Los investigadores italianos describieron 22 pacientes con erupciones vesiculopapulares similares a la varicela dispersas o difusas, que representan la cohorte más grande de pacientes con covid-19 publicada hasta el momento con erupciones cutáneas similares. Los autores concluyeron que estas erupciones vesiculopapulares eran específicas de covid-19, y destacaron que ningún paciente de su cohorte había estado expuesto a nuevos medicamentos en los 15 días anteriores al inicio de la erupción. El tiempo medio de latencia desde los síntomas sistémicos de covid-19 hasta la erupción fue de 3 días, y la duración media de las manifestaciones cutáneas fue de 8 días. No hubo asociación significativa con la gravedad de la enfermedad covid-19 y la erupción cutánea. Menos del 50 % de las erupciones se biopsiaron, pero las características histopatológicas incluyeron dermatitis de interfaz con queratinocitos apoptóticos, que es similar a los hallazgos en muchos otros exantemas virales (Otto, 2020; Recalcati, 2020).

Figura 9. Presentación clínica en urgencias. El exantema consiste en mácu-las, pápulas y petequias eritematosas que afectan las fosas poplíteas. A) y B) Región glútea. C) Los muslos anteriores.

Fuente: Diaz-Guimaraens et al. (2020)


Otras erupciones

Ha habido varios informes de pacientes con covid-19 que presentan erupciones cutáneas inusuales. Por ejemplo, se informó recientemente sobre una mujer de 64 años en Francia con covid-19 que desarrolló una erupción cutánea consistente con el exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con las drogas (Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema [SDRIFE]) 4 días después de haberse vuelto febril. Aunque SDRIFE generalmente es un medicamento inducido por la erupción, los autores no pudieron atribuir este caso a un medicamento culpable. Además, Joob y Wiwanitkit (2020) informaron una erupción petequial en un paciente con covid-19 que imitaba la erupción cutánea observada en la fiebre del dengue.

Figura 10. A) Livedo reticularis que no palidece e involucra la region plantar y los ortejos. B) Este espécimen de biopsia revela vasculopatía trombogé-nica pauci-inflamatoria (hematoxilina-eosina, magnificación original ×400).

Fuente: Droesch et al. (2020)


Conclusiones

Todavía se debe aprender sobre las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad, y actualmente hay más preguntas que respuestas. Por un lado, aún no está claro qué porcentaje de pacientes con covid-19 desarrolla erupciones cutáneas. Aunque el 20,4 % de los pacientes (18 de 88) en la cohorte italiana (Recalcati, 2020) desarrollaron anormalidades cutáneas, solo estuvieron presentes en el 1,8 % (2 de 1099 pacientes) en una cohorte china (Guan et al., 2020; Wu et al., 2020). Además, muchos de estos pacientes están críticamente enfermos y recibieron numerosos medicamentos para ayudarlos a sobrevivir a su enfermedad. Por lo tanto, como algunos autores señalan en sus informes, puede ser difícil determinar cuándo la causa de las erupciones cutáneas son inducidas por medicamentos en lugar de ser verdaderamente manifestaciones de covid-19. Por ejemplo, la púrpura acral puede surgir en el contexto del tratamiento con vasopresores, y las erupciones morbiliformes son manifestaciones comunes de reacciones adversas a los medicamentos (Roca et al., 2020).

También se sabe que varios de los medicamentos más activamente estudiados y utilizados para tratar pacientes con covid-19 causan varias erupciones cutáneas (Young y Fernández; Türsen et al., 2020). Además, como muchas enfermedades virales tienen exantemas asociados y solo se han reportado unos pocos pacientes con covid-19 con anormalidades cutáneas, no se sabe si alguno de estos es realmente específico para la infección por SARS-CoV-2. Se necesitan muchos más casos para resolver estos dilemas.

Si hay manifestaciones cutáneas específicas de covid-19, será importante determinar si alguna tiene valor clínico. Por ejemplo, ¿hay anormalidades cutáneas tempranas específicas que puedan sugerir que un paciente ha sido infectado con SARS-CoV-2? Si hay manifestaciones cutáneas que son patognomónicas para la infección, estas pueden ser suficientes para el diagnóstico en lugar de la prueba en áreas geográficas donde la disponibilidad de la prueba es problemática. Además, ¿hay manifestaciones cutáneas que puedan predecir un curso más severo y potencialmente alentar una intervención agresiva temprana? Además, si surgen medicamentos efectivos, ¿hay ciertas manifestaciones cutáneas que pueden apoyar algoritmos de tratamiento específicos? (Madigan et al., 2020).

Para responder a estas preguntas, será crucial documentar las anormalidades cutáneas presentes en el diagnóstico y durante el curso de covid-19 en la mayor cantidad de pacientes posible. Aunque esto puede ser un desafío ante una necesidad obvia de abordar urgentemente anomalías clínicas más críticas, hacerlo eventualmente puede revelar pistas clínicas para ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento.

Un posible protocolo para recopilar datos de anormalidades cutáneas podría implicar que enfermeras y otros trabajadores de atención médica de primera línea fotografíen erupciones cutáneas en pacientes con covid-19 cuando estén presentes. Los dermatólogos podrían examinarlos y recopilar datos clínicos virtualmente para optimizar la atención al paciente y los esfuerzos de investigación, lo que también conservaría el equipo de protección personal y minimizaría la exposición humana al SARS-CoV-2. Al menos un grupo italiano está adoptando esta práctica. También han enlistado a profesionales de primera línea para usar bolsas transparentes con cierre de cremallera para transportar sus teléfonos móviles u otros dispositivos fotográficos a las habitaciones de pacientes de covid-19 para minimizar la contaminación viral (Madigan et al., 2020).

Las características histopatológicas clave varían según la presentación morfológica. Las colaboraciones entre dermatólogos y dermatopatólogos serán esenciales para caracterizar estas erupciones, tanto para identificar las características histopatológicas (si las hay) que son específicas de covid-19 y pueden guiar el tratamiento de los pacientes, que pueden tener otros desencadenantes potenciales de erupción cutánea, incluido el uso de ciertos medicamentos, y realizar pruebas específicas para discriminar entre las manifestaciones directas del virus y los patrones de reacción genéricos. En el informe de Fernández-Nieto et al. (2020), la erupción papuloescamosa tiene un patrón fundamentalmente espongiótico, que incluye focos de espongiosis y vesículas espongióticas que contienen linfocitos y células de Langerhans. La púrpura revelada por un examen morfológico puede ser el resultado de eritrocitos extravasadas, como en el artículo de Díaz-Guimaraens et al. (2020), en el que no se observó vasculopatía trombótica. En informes emergentes publicados en las redes sociales y en otras revistas, las lesiones de tipo pernio observadas en sitios acrales pueden representar vasculitis o trombosis en la microvasculatura cutánea, una correlación clínica-patológica crítica y un posible mecanismo fisiopatológico que puede ser exclusivo de covid-19.

Compartir las imágenes de este caso puede beneficiar a los médicos que lidian con erupciones similares en pacientes no diagnosticados durante esta pandemia. Se espera que, en los próximos meses, se entiendan mejor las erupciones cutáneas asociadas con covid-19.


Referencias bibliográficas

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Wu, Z. y McGoogan, J.M. (2020). Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. The Journal of the American Medical Association. doi:10.1001/jama.2020.2648


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Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy?
Coronavirus disease: What we know until today?


Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy?


Dra. Andrea Arias Argüello
Médico y curujano general.
Trabajador Independiente. 
Consulta privada, San José Costa Rica.
Universidad de Ciencias Médicas de Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Costa Rica
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Arias-Argüello, A. Enfermedad por Coronavirus: ¿Qué sabemos hasta hoy? Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 18-39. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 11-08-2020
Fecha de aceptación: 25-08-2020


Resumen

Si bien en el pasado los coronavirus humanos fueron catalogados como causantes de patologías de características leves, por tercera ocasión, durante el siglo XXI, un coronavirus zoonótico ha cruzado especies para infectar a la población humana. Este último virus, denominado inicialmente coronavirus de Wuhan, 2019 Novel Coronavirus n2019 CoV y, actualmente, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) se identificó por primera vez a finales del mes de diciembre del 2019 en la República Popular de China, previo al inicio del Año Nuevo Lunar Chino, el evento anual de viajes en masa más grande del mundo.

El alcance y el efecto final de este virus no está claro en la actualidad, ya que la situación está evolucionando rápidamente.

Las otras dos cepas: el síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente por coronavirus (MERS-CoV), son también de origen zoonótico y se han relacionado con enfermedades en ocasiones asociadas a mortalidad. El SARS-CoV fue el agente causal de los brotes de síndrome respiratorio agudo severo en 2002 y 2003 en la provincia de Guangdong, China. MERS-CoV fue el patógeno responsable de brotes de enfermedades respiratorias graves en 2012 en el Medio Oriente.

Este artículo pretende describir las especies de la familia Coronaviridae que afectan a los humanos, específicamente SARS y MERS; se enfatiza en el SARSCoV- 2, sus características y las lecciones importantes de la pandemia por coronavirus 2019 (COVID-19).


Palabras claves

Coronaviridae, influenza, humana, neumonía, síndrome respiratorio agudo severo.

Abstract

Although in the past human coronaviruses were classified as causing pathologies of mild characteristics, for the third time, during the 21st century, a zoonotic coronavirus has crossed species to infect the human population. The latter virus, recently named Wuhan Coronavirus, 2019 New coronavirus n2019 CoV and currently SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) was first identified at the end of December 2019 in the People's Republic of China, prior to the start of the Chinese Lunar New Year, the world's largest annual mass travel event.

The scope and final effect of this virus is not clear at present and the situation is evolving rapidly. he other two strains: the severe acute respiratory syndrome associated with coronavirus (SARS-CoV) and the coronavirus of the Middle East respiratory syndrome (MERS-CoV), are also of zoonotic origin and have been linked to diseases in patients affected by mortality. SARS-CoV was the causative agent of severe acute respiratory syndrome outbreaks in 2002 and 2003 in Guangdong Province, China. MERSCoV was the pathogen responsible for severe respiratory disease outbreaks in 2012 in the Middle East.

This article aims to describe the species of the Coronaviridae Family that affect humans specifically SARS, MERS, Experiment an emphasis on SARS-CoV-2, its characteristics and important lessons of the pandemic coronavirus disease 2019 (COVID-19).


Keywords

Coronaviridae, influenza, human, pneumonia, severe acute respiratory syndrome.


Introducción

Familia Coronaviridae

Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae. El genoma viral está formado por ARN monocatenario positivo.

Esta subfamilia se subdivide en cuatro géneros, según su estructura genética: alphacoronavirus, betacoronavirus, gammacoronavirus y deltacoronavirus. Los dos primeros géneros (alfacoronavirus y betacoronavirus) se distribuyen ampliamente en mamíferos y aves, provocando enfermedades respiratorias, entéricas, hepáticas y neurológicas (Yu et al., 2004; Paules et al., 2020; de Wilde et al., 2018; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2020).

Los coronavirus son ecológicamente diversos y se observan en mayor número en los murciélagos, lo cual sugiere que son estos los reservorios de muchos virus. Los mamíferos peridomiciliares sirven como hospedadores intermedios, facilitando eventos de recombinación y mutación con expansión de la diversidad genética (de Wilde et al., 2018).

Su aspecto particular, semejante a una corona con halo, le otorga su nombre, estas prominencias son las proteínas espiga (spike protein) que median la unión del receptor y la fusión de la membrana. Contienen dos subunidades: S1 y S2. La S1 contiene un dominio de unión al receptor, que es responsable de reconocer y unirse al receptor de la superficie celular. La subunidad S2 es el “tallo” de la estructura, la cual se compone de otros elementos básicos necesarios para la fusión de la membrana. Se ha documentado, además, que el SARS-CoV-2 puede infectar a las células epiteliales respiratorias humanas a través de la interacción con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) humana (de Wit et al., 2020).

La glicoproteína de espiga es crítica para la unión de los receptores de la célula huésped y se estima que representa un determinante clave de la restricción del rango del huésped, además de ser el objetivo común para neutralizar anticuerpos y vacunas.(Song et al., 2019).

Previamente, solo se había documentado seis especies de coronavirus patógenos en humanos que provocan enfermedades. El coronavirus documentado en Wuhan (SARS-CoV-2) es el séptimo (Chowell et al., 2015; Song et al., 2019; Lu et al., 2020):

  1. HCoV-229E. Descubierto en la década 60 del siglo XX.
  2. HCoV-0C43. Descubierto en el mismo periodo que el HCoV-229E.
  3. HCoV-NL63. Se identificó en Países Bajos en 2003.
  4. HCoV-HKU1. Descrito durante el 2005 en Hong-Kong.
  5. SARS-CoV. Ocasionó la epidemia del síndrome respiratorio agudo grave. Se descubrió en noviembre de 2002 en la provincia de Cantón, China.
  6. MERS-CoV. Identificado en el 2012 en Arabia Saudita, del cual surgió el síndrome respiratorio del Oriente Medio (Lu et al., 2020).

Las especies 229E, OC43, NL63 y HKU1 típicamente causan síntomas de resfriado común en personas inmunocompetentes, y representa del 10 % al 30 % de las infecciones del tracto respiratorio superior en adultos.(Lu et al., 2020; Hui et al., 2020).

MERS Y SARS

La enfermedad actual por coronavirus (COVID-19 por sus siglas en inglés) es afín pero a la vez diversa al brote previo del síndrome respiratorio agudo severo (SARS 2002-2003) y del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS 2012-en curso) (Song et al., 2019).

El SARS se inició mediante transmisión zoonótica, a través de quirópteros o murciélagos, de un nuevo coronavirus en los mercados de la provincia de Guangdong, China. MERS también se asoció a la transmisión zoonótica de un nuevo coronavirus (si bien la mayoría de los casos humanos de MERS se han atribuido a la transmisión de persona a persona en entornos sanitarios, datos actuales indican que los dromedarios son reservorio notable de MERS-CoV y una fuente animal de infección humana) en Arabia Saudita. Las tres infecciones por betacoronavirus se presentan con fiebre y tos, que con frecuencia conducen a una enfermedad del tracto respiratorio inferior con desenlace clínico fatal en algunos casos, asociados con la edad avanzada y las condiciones de salud subyacentes (Song et al., 2019; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

El diagnóstico clínico es posible realizarlo en función de los síntomas, el nexo epidemiológico y las imágenes radiográficas del tórax. El diagnóstico de confirmación requiere pruebas de ácido nucleico obteniendo muestras del tracto respiratorio (hisopados de garganta).

La atención de apoyo para los pacientes suele ser el protocolo estándar porque no se han identificado terapias antivirales efectivas específicas (Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de SARS contenido el 5 de julio de 2003. Se notificó un total de 8096 casos de SARS y 774 muertes en 29 países.

MERS todavía no está contenido y hasta ahora es responsable de 2494 casos confirmados y 858 muertes en 27 países (Paules et al., 2018; Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

Desde el año 2017, la OMS colocó el SARS-CoV y el MERS-CoV en su lista de patógenos prioritarios, con la esperanza de impulsar la investigación y el desarrollo de contramedidas contra los coronavirus (Ping-Ing Lee y Po-Ren Hsueh, 2019).

COVID-19

Wuhan está localizada en la confluencia de los ríos Yangtsé y Han, con una población aproximada de 11 millones de habitantes en un área de 8467 km2. Esta ciudad ha estado bajo el estricto escrutinio de las autoridades mundiales de salud desde que varios centros de salud locales informaron acerca de grupos de pacientes con neumonía de causa desconocida que estaban vinculados epidemiológicamente a un mercado mayorista que ofrecía tanto animales vivos como muertos, aparentemente de forma legal e ilegal (la venta de animales de forma legal pero ilegal también) el CDC de China envió un equipo de respuesta rápida para acompañar a las autoridades sanitarias de la provincia de Hubei y de la ciudad de Wuhan a realizar una investigación epidemiológica y etiológica (Hui et al., 2020; Li et al., 2020).

Basándose en la experiencia de brotes zoonóticos anteriores de coronavirus, las autoridades de salud pública iniciaron actividades de preparación y respuesta (Huang et al., 2020; Wu et al., 2020; Phelan et al., 2020; Wu et al., 2020).


Definición inicial del caso

Los primeros casos se establecieron mediante el mecanismo de vigilancia de “neumonía de etiología desconocida”. La neumonía de etiología desconocida se describe como una enfermedad sin un patógeno causal identificado, que cumpla los siguientes criterios: fiebre (≥38 °C), evidencia radiográfica de neumonía, recuento bajo o normal de glóbulos blancos o recuento bajo de linfocitos, y sin mejoría sintomática después de la cobertura antibacteriana durante tres a cinco días siguiendo las pautas clínicas estándar, o que haya cumplido con los primeros tres criterios mencionados anteriormente y tuvo un vínculo epidemiológico con el Mercado Mayorista de Huanan Seafood o el contacto con otros pacientes con síntomas similares (Chen et al., 2020; Zhu et al., 2020; Yi et al., 2020; Junqiang et al., 2020; Wu et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020; Bassetti et al., 2020).

Respecto a los criterios epidemiológicos para definir un caso sospechoso, una vez que se habilitó de nueva información sobre los casos identificados. Los criterios fueron los siguientes: un historial de viaje a Wuhan o contacto directo con pacientes de Wuhan que tenían fiebre o síntomas respiratorios, dentro de los catorce días anteriores al inicio de la enfermedad (Chen et al., 2020; Wu et al., 2020; Holshue et al., 2020).

Caso confirmado se definió como un caso con muestras respiratorias que con resultado positivo para el covid-19 mediante al menos uno de los siguientes tres métodos: aislamiento o, al menos, dos resultados positivos mediante el ensayo en tiempo real de transcripción inversa-reacción en cadena de la polimerasa o una secuencia genética que coincide con covid-19 (Zhu et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020).


Medidas de control inicial

El surgimiento de covid-19 coincidió días previos al evento mundial anual de viajes masivos, la celebración de El Año Nuevo Lunar Chino, con el riesgo de amplificar la propagación viral. Como respuesta, China restringió severamente el movimiento a través de la provincia de Hubei en 16 ciudades, afectando a más de 50 millones de personas, quienes fueron sometidos a cuarentena. Las autoridades cerraron el transporte público y cancelaron el transporte de ida (avión, tren y autobuses de larga distancia). Se prohibió el tráfico de vehículos en Wuhan, así como viajar al extranjero con grupos de turistas y suspendió la venta de paquetes de vuelos y hoteles. Se cancelaron las reuniones del Año Nuevo Lunar en Beijing. El Ministerio de Finanzas de China anunció una inversión de 145 millones de dólares para financiar la respuesta, así como la rápida construcción de dos hospitales en Wuhan para tratar a los afectados (Chih-Cheng et al., 2020; Holshue et al., 2020; Phelan et al., 2020; Wu et al., 2020).

Asimismo, otros países han respondido suspendiendo los viajes hacia China y desde ese país y estableciendo controles en los aeropuertos que tienen vuelos desde China. El 30 de enero, la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de preocupación internacional (Yi et al., 2020; Wu et al., 2020; Chan et al., 2020).

Pandemia covid-19

Al día 11 de marzo del 2020, el número de casos de covid-19 fuera de China se había multiplicado por trece y el número de países afectados se había triplicado. Debido a tales niveles de propagación, la OMS consideró a la covid-19 una pandemia. En ese momento, se habían documentado más de 118 000 casos en 114 países y 4291 personas habían perdido la vida. El mandato de la OMS es promover la salud pública, reconoce que algunos países enfrentan falta de capacidad para combatirla, otros experimentan carencia de recursos, mientras que algunos el problema es la ausencia de determinación ante el covid-19. Así como se deberá encontrar un equilibrio entre la protección de la salud, la minimización de trastornos socioeconómicos y el respeto a los derechos humanos, mediante un enfoque de gobiernos así como de sociedades activas, participativas, preparadas, informados basados en la evidencia médica, detectando, protegiendo, previniendo la transmisión y la disminuyendo infecciones, salvaguardando la vida y reduciendo los efectos posibles, así como protegiendo al personal sanitario (World Health Organization, 2020).


El problema clínico

Los síntomas iniciales comunes de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) son fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgias y diarrea. La enfermedad severa, generalmente, comienza aproximadamente una semana posterior del inicio de los síntomas. La disnea es el síntoma más común de la enfermedad grave, acompañado a menudo de hipoxemia. Con una rápida progresión a insuficiencia respiratoria. Cumpliendo frecuentemente criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), definido como la aparición aguda de infiltrados bilaterales, hipoxemia severa y edema pulmonar que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos (Richardson et al., 2020; Bhatraju et al., 2020; Huang et al., 2020; Wan et al., 2020).

La mayoría de los pacientes con covid-19 grave tienen linfopenia y algunos tienen trastornos del sistema nervioso central o periférico. El covid-19 grave también puede provocar lesiones cardíacas, renales y hepáticas agudas, además de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y shock. Estas fallas orgánicas pueden estar asociadas con un síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebres altas, trombocitopenia, hiperferritinemia y elevación de otros marcadores inflamatorios (Mao et al., 2020; Guo et al., 2020; Mehta et al., 2020; Helms et al., 2020; Tang et al., 2019; Klok et al., 2020).

En ausencia de un tratamiento efectivo o prevención médica, los esfuerzos para controlar la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) se han fundamentado en intervenciones de salud pública no farmacológicas, tales como acciones preventivas individuales (lavado de manos, cubiertas faciales), limpieza ambiental, distanciamiento social, lineamientos en el hogar, cierre de escuelas, locales comerciales, y restricciones en el lugar de trabajo adoptadas a nivel nacional. Asimismo, el desarrollo de la inmunidad colectiva también podría proporcionar una defensa contra covid-19. Sin embargo, si la inmunidad ocurre entre individuos después de que se haya recuperado de covid-19 es aún incierta, como sucede con el virus de la influenza, infección en la cual no se produce una respuesta inmune duradera (Huang et al., 2020; Berlin et al., 2020; Grasselli et al., 2020; Goyal et al., 2020; Leung et al., 2020; Tran et al., 2020).

Hasta la fecha, no se han confirmado reinfecciones humanas con SARS-CoV-2. La evidencia de reinfección, generalmente, requiere documentación basada en el cultivo de una nueva infección posterior a la eliminación de la infección previa o evidencia de reinfección con una forma molecularmente distinta del mismo virus. Los datos limitados existentes sobre las respuestas de anticuerpos al SARS-CoV-2 y los coronavirus relacionados, así como un estudio de modelo en animales pequeños, sugieren que la recuperación de covid-19 podría conferir inmunidad contra la reinfección, al menos temporalmente. Sin embargo, la respuesta inmune no se comprende completamente y se carece de datos definitivos sobre la inmunidad postinfección (Wu y McGoogan, 2020).


Enfermedad severa por Covid-19

Puntos clínicos clave en la evaluación y el manejo de covid-19 severo

Los pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (covid-19) pueden desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual generalmente comienza aproximadamente una semana después del inicio de los síntomas (Bhatraju et al., 2020; Matthay et al., 2020; Ñamendys-Silva, 2020).

Decidir el momento en el que un paciente con covid-19 grave debe realizársele intubación endotraqueal es un componente esencial de la atención, pues, posterior a esto, los pacientes deben recibir ventilación de protección pulmonar con una presión de meseta menor o igual a 30 cm de agua (Berlin et al., 2020; Matthay et al., 2020; Ñamendys-Silva, 2020).

El posicionamiento prono como una estrategia de tratamiento potencial contra la hipoxemia refractaria. La trombosis y la insuficiencia renal son complicaciones bien reconocidas de covid-19 grave (Berlin et al., 2020; Matthay et al., 2020; Poston et al., 2020; Ding et al., 2020).

Se necesitan datos de ensayos aleatorios para informar los beneficios y los riesgos de las terapias antivirales o inmunomoduladoras para covid-19 grave. A mediados de mayo de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no había aprobado tratamiento de estos pacientes (Berlin et al., 2020).

Los datos preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que incluyó pacientes con covid-19 grave sugieren que el antiviral Remdesivir acorta el tiempo de recuperación (Graham et al., 2020).

El diagnóstico de covid-19 puede establecerse sobre la base de una historia clínica sugestiva y la detección de ARN de SARS-CoV-2 en las secreciones respiratorias. La radiografía de tórax debe realizarse y comúnmente muestra consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado (Cook et al., 2020).

La covid-19 severa en adultos se define como disnea, frecuencia respiratoria de 30 o más respiraciones por minuto, saturación de oxígeno en la sangre del 93 % o menos, una relación de la presión parcial de oxígeno arterial: fracción inspirada de oxígeno (Pao2: Fio2) de menos de 300 mm Hg, o infiltrados en más del 50 % del campo pulmonar dentro de las 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas (Gattinoni et al., 2020).

En una gran cohorte de pacientes con covid-19, el 81 % tenía enfermedad leve, el 14 % tenía enfermedad grave, y el 5 % se enfermó gravemente con insuficiencia orgánica; la mortalidad en el grupo crítico fue del 49 %. La mayoría de los pacientes críticos con covid-19 reciben ventilación mecánica prolongada (Alhazzani et al., 2020; Cook et al., 2020; Gattinoni et al., 2020; Bhimraj y Morgan, 2020).

Las personas que padecen patologías crónicas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad tienen más probabilidades de enfermarse gravemente con covid-19. La incidencia de enfermedades críticas también es más alta entre los hombres que entre las mujeres, y más alta entre las personas mayores de 65 años que entre las personas más jóvenes. Sin embargo, las personas sanas de cualquier edad pueden enfermarse gravemente con covid-19. La pandemia de covid-19 es la aparición repentina de un número sin precedentes de pacientes críticos en un área geográfica pequeña. Esto puede abrumar los recursos locales de atención médica, lo que resulta en una escasez de personal capacitado, ventiladores, terapia de reemplazo renal y camas en unidades de cuidados intensivos (Cook et al., 2019; Wilson et al., 2020).


Estrategias

Pasos iniciales

Los pacientes con covid-19 grave deben ser hospitalizados para una monitorización. Dado el alto riesgo de diseminación nosocomial, se requiere procedimientos estrictos de control de infecciones en todo momento, el paciente debe usar una máscara quirúrgica para limitar la dispersión de gotas infecciosas. El personal sanitario debe utilizar el equipo de protección personal (EPP) apropiado según lo definido por su programa local de prevención de infecciones, con especial precaución al realizar procedimientos que pueden aumentar la generación de aerosoles infecciosos. Estos incluyen la intubación endotraqueal, la extubación, la broncoscopía, la aspiración de las vías respiratorias, la nebulización de medicamentos, el uso de cánulas nasales de alto flujo, la ventilación no invasiva y la ventilación manual con un dispositivo de bolsa-mascarilla (Wu et al., 2020 ; Sun et al., 2020).

Las pautas actuales recomiendan que los médicos usen batas, guantes, mascarillas N95 y protección para los ojos, así como que se coloque a los pacientes en salas de presión negativa siempre que sea posible durante los procedimientos de generación de aerosoles (Gattinoni et al., 2020).

Los pacientes con covid-19 grave tienen un riesgo sustancial de enfermedad crítica prolongada y muerte. Por lo tanto, se recomienda la revisión de las directivas avanzadas, la identificación de los encargados de la toma de decisiones médicas y el establecimiento de objetivos de atención apropiados. Debido a que las medidas de control de infecciones durante la pandemia pueden impedir que las familias visiten a pacientes gravemente enfermos, los equipos de atención deben desarrollar planes para comunicarse con las familias de los pacientes y los encargados de tomar decisiones (Sun et al., 2020; Poston et al., 2020).

Bases de cuidado respiratorio

Ventilación mecánica invasiva en la insuficiencia respiratoria relacionada con covid-19.

Los pacientes deben ser monitoreados mediante observación directa y oximetría de pulso. El oxígeno debe complementarse con el uso de una cánula nasal o una mascarilla de Venturi para mantener la saturación de oxígeno entre 90 % y 96 %. La decisión de intubar o no es un aspecto crítico del cuidado de pacientes severamente enfermos con covid-19. Por ello, se recomienda sopesar los riesgos de intubación prematura frente al riesgo de paro respiratorio repentino con una intubación caótica de emergencia, que expone al personal a un mayor riesgo de infección. Los signos de esfuerzo excesivo en la respiración, la hipoxemia que es refractaria a la suplementación con oxígeno y la encefalopatía anuncian un paro respiratorio inminente y la necesidad de intubación endotraqueal urgente y ventilación mecánica. No existe un valor o algoritmo único que determine la necesidad de intubación, por lo que los médicos deben considerar una variedad de factores (Ziehr DR et al., 2020).

Si el paciente no se somete a intubación pero permanece hipoxémico, una cánula nasal de flujo alto puede mejorar la oxigenación y prevenir la intubación en pacientes seleccionados. El uso de ventilación no invasiva de presión positiva probablemente debería restringirse a pacientes con covid-19 con insuficiencia respiratoria, debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en lugar de SDRA. Sin embargo, algunos expertos desalientan el uso de cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva porque estos tratamientos pueden retrasar de manera inapropiada el reconocimiento de la necesidad de intubación endotraqueal y exponer a los médicos a aerosoles infecciosos (Cook et al., 2020; Shen et al., 2020).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

El personal médico más experto disponible debe realizar la intubación endotraqueal en pacientes con covid-19. El uso de EPP no conocido, el riesgo de infección para el personal y la presencia de hipoxemia severa en pacientes aumentan la dificultad de la intubación. Si es posible, la intubación debe realizarse después de la preoxigenación y la inducción de secuencia rápida de sedación y bloqueo neuromuscular. Se debe colocar un filtro antiviral en línea con el circuito de la vía aérea en todo momento. La videolaringoscopia puede permitir al operador tener una buena vista de la vía aérea desde una distancia mayor. Sin embargo, se debe elegir la técnica que tenga más probabilidades de tener éxito en el primer intento. La capnografía de onda continua es el mejor método para confirmar la intubación traqueal. Los pacientes con covid-19 a menudo se vuelven hipotensos poco después de la intubación debido a la ventilación con presión positiva y la vasodilatación sistémica de los sedantes. Por lo tanto, los líquidos intravenosos y los vasopresores deben estar disponibles inmediatamente en el tiempo de intubación, y es esencial un cuidadoso monitoreo hemodinámico (Cook et al., 2020; Shen et al., 2020).

GESTIÓN DE VENTILADORES

No está claro si covid-19 está asociado con una forma distinta de SDRA que se beneficiaría de una nueva estrategia de ventilación mecánica. Sin embargo, los datos disponibles sugieren que el cumplimiento del sistema respiratorio en pacientes con covid-19 grave es similar al de las poblaciones en ensayos terapéuticos previos para SDRA. Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que los médicos sigan el paradigma de tratamiento desarrollado durante las últimas dos décadas para SDRA. Esta estrategia tiene como objetivo prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador evitando sobredistensión alveolar, hiperoxia y colapso alveolar cíclico (Ziehr et al., 2020; Wu et al., 2020).

Para evitar la sobredistensión alveolar, los médicos deben limitar tanto el volumen corriente administrado por el ventilador como la presión máxima en los alvéolos al final de la inspiración. Para hacer esto, los médicos deben configurar el ventilador para administrar un volumen corriente de 6 ml por kilogramo de peso corporal predicho; este enfoque se denomina “ventilación de protección pulmonar”. Se permite un volumen corriente de hasta 8 ml por kilogramo de peso corporal predicho si el paciente se angustia e intenta tomar volúmenes corrientes mayores. Unas pocas veces al día, los médicos deben iniciar una pausa inspiratoria final de medio segundo, lo que permite que la presión en el circuito de la vía aérea se equilibre entre el paciente y el ventilador. La presión en el circuito de la vía aérea al final de la pausa, “la presión de la meseta”, se aproxima a la presión alveolar (en relación con la presión atmosférica). Para evitar la sobredistensión alveolar, la presión de la meseta no debe exceder los 30 cm de agua. Una presión de meseta más alta sin el desarrollo de lesión pulmonar inducida por el ventilador puede ser posible en pacientes con obesidad central o paredes torácicas no conformes (Ziehr et al., 2020; Cook et al., 2020).

Para los pacientes con SDRA relacionado con covid-19, establecer suficiente presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el ventilador puede prevenir el colapso alveolar y facilitar el reclutamiento de regiones pulmonares inestables. Como resultado, PEEP puede mejorar el cumplimiento del sistema respiratorio y permitir una reducción en el Fio2. Sin embargo, la PEEP puede reducir el retorno venoso al corazón y causar inestabilidad hemodinámica. Además, la PEEP excesiva puede conducir a una sobredistensión alveolar y reducir el cumplimiento del sistema respiratorio. No se ha demostrado que ningún método en particular para determinar el nivel apropiado de PEEP sea superior a otros métodos (Ziehr et al., 2020; Shen et al., 2020).

Los sedantes y analgésicos deben ser dirigidos para prevenir el dolor, la ansiedad y la disnea. También se pueden usar para reducir el impulso respiratorio del paciente, lo que mejora la sincronía del paciente con la ventilación mecánica. La sedación es especialmente importante en pacientes febriles con altas tasas metabólicas que son tratados con ventilación de protección pulmonar. Los agentes bloqueantes neuromusculares pueden usarse en pacientes profundamente sedados que continúan usando sus músculos accesorios de ventilación y tienen hipoxemia refractaria. Estos agentes pueden reducir el trabajo de la respiración, lo que reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Además, los sedantes y el bloqueo neuromuscular los agentes pueden ayudar a reducir el riesgo de lesión pulmonar que puede ocurrir cuando los pacientes generan fuertes esfuerzos respiratorios espontáneos (Ziehr et al., 2020; Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).


Hipoxemia refractaria

Los médicos deben considerar el posicionamiento prono durante la ventilación mecánica en pacientes con hipoxemia refractaria (Pao2: Fio2 de <150 mm Hg durante la respiración y Fio2 de 0,6 a pesar de la PEEP adecuada). En ensayos aleatorios que incluyeron pacientes intubados con SDRA (no asociado con covid-19), colocar al paciente en decúbito prono durante 16 horas por día ha mejorado la oxigenación y ha reducido la mortalidad. Sin embargo, el posicionamiento propenso de los pacientes requiere un equipo de, al menos, tres médicos capacitados, todos los cuales requieren EPP completo. Los vasodilatadores pulmonares inhalados (por ejemplo, óxido nítrico inhalado) también pueden mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria refractaria, aunque no mejoran la supervivencia en el SDRA no asociado con covid-19. La oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) es una estrategia de rescate potencial en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria. Sin embargo, la ECMO puede no ser eficaz debido a la tormenta de citoquinas y la hipercoagulabilidad de covid-19, y su uso probablemente será limitado, ya que la pandemia agota los recursos (Ziehr et al., 2020; Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

CUIDADOS DE APOYO

Los pacientes con covid-19 a menudo presentan depleción de volumen y reciben reanimación con líquido isotónico. La reposición de volumen ayuda a mantener la presión arterial y el gasto cardíaco durante la intubación y la ventilación con presión positiva. Después de los primeros días de ventilación mecánica, el objetivo debe ser evitar la hipervolemia. La fiebre y la taquipnea en pacientes con covid-19 grave a menudo aumentan la pérdida de agua insensible, y se debe prestar especial atención al equilibrio hídrico. Si el paciente es hipotensor, la dosis de vasopresor se puede ajustar para mantener una presión arterial media de 60 a 65 mm Hg. La norepinefrina es el vasopresor preferido. La presencia de inestabilidad hemodinámica inexplicada debe provocar la consideración de isquemia miocárdica, miocarditis o embolia pulmonar (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

En las series de casos, aproximadamente el 5 % de los pacientes con covid-19 grave han recibido terapia de reemplazo renal. La fisiopatología de la insuficiencia renal no está clara actualmente, pero probablemente sea multifactorial. Debido a que la coagulación de la sangre en el circuito es común en pacientes con covid-19 grave, la eficacia de la terapia de reemplazo renal continuo es incierta.

Las anomalías de la cascada de coagulación, como la trombocitopenia y la elevación de los niveles de dímero d, son comunes en pacientes con covid-19 grave y se asocian con un aumento de la mortalidad. Se debe utilizar heparina profiláctica en dosis bajas para reducir el riesgo de trombosis venosa. Sin embargo, en una serie de pacientes críticos con covid-19, un tercio tenía trombosis venosa o arterial clínicamente significativa a pesar de la tromboprofilaxis. También se produjo trombosis potencialmente mortal a pesar de la dosis completa de anticoagulación con heparinas. Se desconocen los beneficios y los riesgos de una anticoagulación más intensa o de usar inhibidores directos de la trombina en pacientes con covid-19 grave. La reanimación cardiopulmonar en pacientes con covid-19 puede exponer a los trabajadores de la salud a gotitas y aerosoles infecciosos. Por lo tanto, todos los miembros del equipo de reanimación deben usar el EPP apropiado antes de realizar la ventilación de rescate, las compresiones torácicas o la desfibrilación (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

Los pacientes con covid-19 que reciben ventilación mecánica deben recibir, además, nutrición y cuidados adecuados para prevenir el estreñimiento, las lesiones en la piel y las córneas. Si la condición de un paciente se ha estabilizado, los médicos deben intentar suspender la sedación continua cada día. El despertar diario puede ser un desafío porque un aumento en el trabajo de respiración y la pérdida de sincronía con la ventilación mecánica pueden provocar angustia e hipoxemia (Berlin et al., 2020).

Durante la pandemia de covid-19, una oleada abrumadora de pacientes que se presentan en un hospital puede requerir temporalmente el racionamiento de los recursos de atención médica. Las pautas locales y la consulta de ética médica pueden ayudar a los médicos a navegar estas decisiones difíciles con los pacientes y sus familias (Berlin et al., 2020; Sun et al., 2020).

Ventilación mecánica en decúbito prono

Una proporción sustancial de pacientes con enfermedad por covid-19 desarrollan insuficiencia respiratoria grave y requieren ventilación mecánica, cumpliendo con mayor frecuencia los criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Las características de estos pacientes son heterogéneas, consistentes con lo que se sabe sobre ARDS. El edema inflamatorio conduce a diversos grados de colapso pulmonar, lo que resulta en un de¡sequilibrio en la relación de ventilación-perfusión (V̇ / Q̇). Además, se sospecha que los microtrombos pulmonares producen niveles diferentes de espacio muerto y ventilación ineficiente. En pacientes sedados, las fuerzas gravitacionales conducen a atelectasia pulmonar en las regiones pulmonares dependientes, y el pulmón restante disponible para el intercambio de gases se vuelve pequeño. La vasoconstricción hipóxica, otra característica del SDRA que contribuye al desajuste V̇ / Q̇, es sugerida por el hallazgo de hipoxemia con cumplimiento relativamente preservado en algunos pacientes (Ding et al., 2020).

La posición prona puede mejorar la oxigenación y potencialmente puede resultar en una ventilación menos dañina. Debido a una mayor densidad de vasos pulmonares en la región dorsal del pulmón (independientemente de la gravedad), el cambio de distribución de la ventilación prona (es decir, el aumento relativo de la ventilación en las áreas dorsales no dependientes) da como resultado una mejor adaptación de V̇ / Q̇ y oxigenación, lo cual no necesariamente es equivalente a la protección pulmonar. La compliance de la pared torácica disminuye cuando la parte anterior y más flexible del tórax está orientada hacia la cama, lo que explica en parte una distribución más homogénea de la ventilación y el estrés pulmonar regional disminuyendo el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación (Ding et al., 2020; Cook et al., 2020).

El decúbito prono durante la respiración espontánea y asistida en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede convertirse en una intervención terapéutica en el futuro cercano. La tolerancia es, a veces, una limitación de la técnica, los efectos fisiológicos no se aclaran y los beneficios de las sesiones muy cortas pueden ser cuestionables. ¿Puede la posición propensa evitar la intubación? Esta pregunta es esencial, pero la intubación es una decisión médica, no un estado fisiológico. La mejora en la oxigenación durante el posicionamiento propenso puede evitar que los médicos tomen decisiones sobre la intubación basándose únicamente en la hipoxemia. Potencialmente, este es un buen resultado, pero la evaluación clínica del trabajo de la respiración es esencial en este contexto para evitar la intubación tardía con un eventual mal resultado. Mientras tanto, los médicos deben controlar de cerca a los pacientes para los que se usa posicionamiento propenso para la tolerancia y la respuesta, y tratar de evitar la intubación tardía y la ventilación mecánica controlada cuando sea necesario (Cook et al., 2020).

Tabla 1. Terapias seleccionadas en COVID-19

Fuente: Berlin, D.A., Gulick, R.M., Mar􀆡nez, F. (2020). Severe Covid-19.The New England Journal of Medicine. doi: 10.1056/NEJM-cp2009575 Bhimraj, A., Morgan, R.L., Hirsch Shumaker, A., Lavergne, V., Baden, L., Chi-Chung Cheng, V., Edwards, K.M., Gandhi, R., Muller, W.J., O’Horo, J.C., Shoham, S. y Murad, H. (2020). Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19. Arlington, VA: Infectious Diseases Society of America.


Conclusiones

Esta amenaza a la salud mundial ilustra, una vez más, que es mejor asignar esfuerzos para lograr prevenir, identificar rápidamente y contener brotes en su origen.

Responder después de que una nueva infección se haya extendido ampliamente, cobra vidas, recursos económicos y el bienestar de millones de personas que actualmente se encuentran acordonadas en una zona de contagio.

Si bien es imposible predecir la trayectoria, se requiere de actuación diligente desde el punto de vista de las estrategias de salud pública para el desarrollo oportuno y la implementación de contramedidas efectivas.

La aparición de otro brote de enfermedad humana provocada por un patógeno de una familia viral considerado previamente benigna acentúa el perenne desafío de las enfermedades infecciosas emergentes y la importancia de una asidua preparación.

Finalmente, las intervenciones que controlarán esta pandemia no están claras porque actualmente no se ha desarrollado la vacuna y la efectividad de los antivirales no está probada. Sin embargo, las medidas básicas de salud pública, como el aislamiento en el hogar cuando está enfermo,el adecuado lavado de las manos y el protocolo para estornudos y tos, fueron efectivos para controlar el SARS. Equipos de salud y las autoridades de salud pública deben trabajar juntos para educar a la población, proporcionando información precisa, actualizada y cuidando a los pacientes con enfermedades respiratorias de manera pertinente y efectiva.

Respecto al abordaje de los pacientes con covid-19 severa, el aspecto más importante es el monitoreo cuidadoso de su estado respiratorio para determinar si es pertienente la intubación endotraqueal. Si se inicia la ventilación mecánica, el médico deberá adherirse a un protocolo de ventilación de protección pulmonar limitando la presión de la meseta y los volúmenes corrientes. Se deberá considerar la sedación profunda con agentes bloqueantes neuromusculares así como el posicionamiento prono, en caso de desarrollar hipoxemia refractaria. Se deben administrar anticoagulantes para prevenir la trombosis. Los datos preliminares admiten el uso de remdesivir si está disponible. La estricta adherencia a las prácticas de control de infecciones es esencial en todo momento. Dado el alto riesgo de complicaciones de covid-19 grave, los médicos deben trabajar con los pacientes y las familias para establecer los objetivos de atención adecuados lo antes posible.

Dadas las incertidumbres con respecto al tratamiento efectivo, los médicos deben analizar los ensayos clínicos disponibles con los pacientes. Además, de analizar el valor de las autopsias con las familias de los pacientes que no sobreviven.


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Revisión bibliográfica

Diabetes Mellitus Tipo 2 y su influencia sobre el estrés oxidativo
Type 2 Diabetes Mellitus and its influence on oxidative stress


Diabetes Mellitus Tipo 2


Dr. Andrey Alvarez Castillo
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Internacional de las Américas. San José, Costa Rica.
Máster en Fisiología, Universidad de Valencia, España.
Investigador independiente, San José, Costa Rica.
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Dr. José Mario Rodríguez Alfaro
Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Iberoamérica, San José, Costa Rica.
Investigador independiente. San José, Costa Rica.
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Dr. Marco Lizano Salas
Médico Médico general.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Latina de Costa Rica, San José, Costa Rica.
Médico general en Centro Neuroespinal, Hospital Cima, San José, Costa Rica.
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Alvarez-Castillo, A.; Rodríguez-Alfaro, J.; Lizano-Salas, M. Diabetes mellitus tipo 2 y su influencia sobre el estrés oxidativo. Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 40-51. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 02-03-2020
Fecha de aceptación: 11-08-2020


Resumen

La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia a nivel mundial que afecta a gran parte de la población. Debido a los estados hiperglucémicos propios de la enfermedad se producen una serie de mecanismos y alteraciones a nivel celular que contribuyen con el desarrollo del estrés oxidativo, que en conjunto con la producción de distintas especies reactivas de oxígeno conllevan un mayor deterioro de la patología, así como el favorecimiento de la aparición de algunas complicaciones.


Palabras claves

Diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, estrés oxidativo, oxidación, especies reactivas de oxígeno.

Abstract

Type 2 diabetes mellitus is one of the most prevalent chronic diseases worldwide affecting a large part of the population. Due to the hyperglycemic states of the disease, a series of mechanisms and alterations occur at the cellular level that contribute to the development of oxidative stress, which together with the production of different reactive oxygen species lead to further deterioration of the pathology, as well as, favoring the appearance of some complications.


Keywords

Diabetes Mellitus, Type 2, Insulin Resistance, Oxidative Stress, Oxidation, Reactive Oxygen Species.


Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad compleja en la cual existe un trastorno a nivel del metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas. Es un síndrome multisistémico con diferentes características genofenotípicas, con una predisposición genética y defectos en la acción y la secreción de la insulina con el consiguiente estado de hiperglucemia (American Diabetes Association, 2018; Golbidi et al., 2011).Esta enfermedad ha sido reconocida y estudiada desde los últimos 3500 años por distintas civilizaciones. Además, se dice que el primer reconocimiento de la diabetes mellitus se documentó en el antiguo papiro egipcio, descubierto en 1862 por Georg Ebers, el cual data del 1550 a. C., y cuyo contenido describía algunas manifestaciones propias de la enfermedad (Nwaneri, 2015; Pathak et al., 2013).

En la actualidad es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. La Federación Internacional de Diabetes (FID) estima que cerca de 366 millones de personas alrededor del mundo se diagnostican con la enfermedad y se espera que para el año 2030 esta cifra aumente a unos 552 millones de individuos, lo cual equivale a cerca de 14 millones de casos nuevos por año (FID, 2011).

Al igual que en otras patologías, en la diabetes, se producen cambios en indicadores bioquímicos debido a la hiperglucemia, que evidencian un desequilibrio oxidativo, el cual conlleva finalmente a un daño de las células y del material genético. Esto ocurre mayormente en aquellas personas que tienen algún tipo de complicación propia de la enfermedad (Heredia et al., 2014; Kaneto et al., 2010; Likidlilid et al., 2010; Takayanagi et al., 2010).

Es decir, en la DM2 se presenta un estrés y un daño oxidativo debido a los niveles elevados de especies reactivas de alto potencial oxidante y una disminución de aquellas antioxidantes, con lo cual el estado pro-oxidante condiciona el daño oxidativo que se genera en las proteínas, los lípidos, los carbohidratos y los ácidos nucleicos, produciendo alteraciones estructurales y funcionales en los distintos niveles de organización biológica, expresión génica y en las vías específicas de señalización celular (Céspedes Miranda et al., 2014).

De esta manera, el objetivo propuesto de esta revisión es conocer la influencia que ejerce la diabetes mellitus tipo 2 sobre el estrés oxidativo.


Materiales y método

La búsqueda y la localización de la información se realizó mediante la revisión electrónica de varias fuentes de información, específicamente, PubMed, Medline, Cochrane y Uptodate. Para ello, se emplearon descriptores como diabetes mellitus tipo 2, estrés oxidativo, especies reactivas de oxígeno y antioxidantes. La búsqueda bibliográfica incluyó artículos científicos de revisión y de resultados experimentales de los años 2007-2018. En total, se utilizaron veinte referencias bibliográficas para la redacción de este investigación.


Estrés oxidativo y la Diabetes Mellitus Tipo 2

Los seres vivos aerobios necesitan del oxígeno para producir energía, el cual puede reaccionar con otros elementos químicos y generar radicales libres. Estos radicales son especies químicas que presentan uno o más electrones desapareados en su órbita externa, los cuales son inestables y muy reactivos, ya que una vez que se han formado pueden captar un electrón de otras moléculas que se encuentren cerca (Cuerda et al., 2011).

El organismo cuenta con un sistema de defensa capaz de eliminar los radicales libres, compuesto por enzimas; entre las principales, se encuentran:

  • Superóxido dismutasa (SOD)
  • Glutatión peroxidasa (GPX) y glutatión reductasa (GRd)
  • Catalasas y fosfolipasas
  • Poli-ADPribosa sintetasa

También cuenta con algunas sustancias no enzimáticas como el glutatión (GSH), taurina, vitamina C y E, carotenoides, coenzima Q (Cuerda et al., 2011).

En condiciones fisiológicas, existe un equilibrio entre la producción y la degradación de los radicales libres, sin embargo, cuando este se pierde, ya sea por exceso de los radicales o por reducción de las sustancias antioxidantes, se produce el daño oxidativo (Cuerda et al., 2011).

Esta actividad oxidante excesiva esta mecánicamente relacionada con la resistencia a la insulina y el desarrollo de la DM2, así como de sus complicaciones. Existen diversas fuentes de estrés oxidativo en la DM2, incluida la vía enzimática, las no enzimáticas y la vía mitocondrial, además, se ha visto que el factor más importante que genera daño oxidativo es la autooxidación de la glucosa que resulta en el desarrollo de los radicales libres (Storino et al., 2014).

No obstante, la diabetes no es únicamente un trastorno de los hidratos de carbono, pues en ella también se produce un desbalance entre la formación excesiva y la eliminación insuficiente de moléculas altamente reactivas. En este grupo se incluye dos especies muy conocidas: el ion superóxido (O2-) y su contraparte, el óxido nítrico (NO) (Storino et al., 2014).

Existen varios mecanismos que participan en el incremento del estrés oxidativo en la diabetes mellitus, entre los que se encuentran:

  • Autooxidación de la glucosa
  • Glucación de las proteínas
  • Activación de las vías de los polioles
  • Disminución de las defensas antioxidantes (Storino et al., 2014).

Por ello, la participación del estrés oxidativo se ha relacionado con la etiopatogenia de la DM2, ya que, al producirse un incremento de la producción de especies reactivas de oxigeno (ROS) como el superóxido (O2-), el radical hidroxilo (OH-) y el peróxido de hidrógeno (H2O2), empeoran la acción de la insulina a nivel de los tejidos periféricos, contribuye con la alteración de las células beta pancreáticas y, además, ayuda al desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad (Calderón Salinas et al., 2013; Cuerda et al., 2011).

Así, la formación de las ROS es inherente al metabolismo aeróbico por medio del cual se obtiene energía de las diferentes moléculas en las células y en este sentido la glucosa no es la excepción; aún más, la glucosa es la principal molécula que se oxida para dar energía, y es la más abundante en la célula y en el organismo para fines metabólicos (Calderón Salinas et al., 2013).

Se ha observado que en los pacientes diabéticos existe una disminución del GSH, lo cual puede deberse a un aumento de su utilización en reacciones de reducción en comparación con su síntesis. Este antioxidante se considera como un barredor de superóxido que protege a los lípidos de la membrana y a los grupos tioles proteicos de la peroxidación. Su función principal es en la restitución de otros antioxidantes como la vitamina E y el ácido ascórbico a su estado reducido (Heredia R. et al., 2014).

Niveles decrecientes de GSH en los pacientes diabéticos pueden ser causados por diferentes vías, que incluyen:

  • Un incremento de la síntesis del sorbitol que causa depleción del NADPH y deficiencia en la reducción del glutatión disulfuro (GSSG) a GSH catalizado por la GRd.
  • Una disminución en la actividad de hexosas monofosfato como una lanzadera enzimática, las cuales generan NADPH.
  • El transporte de GSSG llevado a cabo en las membranas eritrocitarias debido al estrés oxidativo, el cual induce un daño a la membrana.

De esta forma, una diabetes mal controlada con un sistema del glutatión dañado por inactivación de la GPx y GRd (constituyentes críticos en el ciclo redox del glutatión) puede contribuir en la iniciación y la progresión de complicaciones (Heredia R. et al., 2014).

También, se ha sugerido que los radicales libres y el H2O2 producido por la autooxidación de la glucosa pueden ser una causa importante del daño estructural de las proteínas expuestas a la glucosa. Por ello, en la actualidad se acepta que los productos avanzados de la glicosilación desempeñan un papel importante en el desarrollo de la patogenia de las complicaciones de la DM (Heredia R. et al., 2014).


Fisiopatología de la DM2 y el desarrollo de estrés oxidativo: Mecanismos involucrados

El metabolismo de la glucosa

Si bien es posible obtener las ROS en varias reacciones oxidativas de la glucólisis y del ciclo de los ácidos tricarboxílicos, sin duda la mayor probabilidad de generar estas especies está en la cadena transportadora de electrones, donde se tiene la energía libre y el potencial redox adecuado para reducir parcialmente el oxígeno y, con ello, generarlas. De tal forma, está claro que de manera secundaria a la acción fisiológica del metabolismo catabólico y como resultado de productos secundarios indeseables de la oxidación inherente para degradar, obtener y producir energía en el organismo, se genera una cantidad de ROS (Calderón Salinas et al., 2013).

Por ello, el aumento de los niveles de glucosa en la célula induce un incremento en la glucólisis y también en la concentración relativa de sus intermediarios, lo cual resulta en la formación de piruvato, con el consiguiente incremento en la producción de acetil-CoA, que acelera la generación de cofactores reducidos en el ciclo de Krebs y, por último, aumenta la cadena respiratoria y la formación secundaria indeseable de O2- (Calderón Salinas et al., 2013).

La insulino-resistencia

Se ha visto que cuando las ROS están por encima de su valor fisiológico ocasionan daño en las células. Para entender el papel que tienen en la resistencia a la insulina es necesario comprender cómo responden los tejidos periféricos a esta. Cuando la glucosa en la sangre aumenta después de la ingesta de una comida, en condiciones normales, los tejidos periféricos responden a la insulina incrementando la expresión de transportadores de glucosa en la membrana plasmática y abriendo así las compuertas celulares. Sin embargo, si los niveles de insulina se mantienen crónicamente elevados, la expresión de GLUT4 en realidad se encuentra disminuida (Walton, 2017).

Todo esto crea un fuerte circuito de retroalimentación positiva que, finalmente, termina en la resistencia a la insulina. Un factor importante son las ROS que encienden y alimentan este bucle, además, los altos niveles de insulina, alteran la señalización a través de NADPH oxidasa 4, la cual es una poderosa enzima oxidante que produce estas especies a través de una serie de eventos posteriores, por lo que los niveles altos de estas especies establecen la red trans-golgi en donde los GLUT4 se transportan a los lisosomas para su degradación en lugar de dirigirse a la membrana plasmática y se inducen, por lo tanto, vías de estrés celular (Ma et al., 2014; Walton, 2017).

Por ello, los daños oxidativos que se producen sobre la insulina terminan ocasionando cambios químicos y estructurales que provocan la pérdida de su actividad biológica. Se ha evidenciado, además, que el tejido adiposo humano en presencia de insulina oxidada no utiliza la glucosa con la misma eficacia que ante la insulina no oxidada; también, el estrés carbonílico puede afectar a sus receptores y a las moléculas que están implicadas en la respuesta celular al estímulo de la insulina, lo que genera de igual manera un incremento en la resistencia periférica (Calderón Salinas et al., 2013).

Glicación de proteínas y productos finales de glicación avanzada (AGE)

Los AGE son un grupo complejo y heterogéneo de compuestos que están formados por azúcares reductores unidos a residuos de proteínas, aminoácidos libres y, en menor cantidad, con bases nitrogenadas de ácidos nucleicos. Cuando existe una elevada concentración de glucosa, esta puede reaccionar con proteínas, proceso conocido como glicación de proteínas y que se diferencia de la glicosilación en que en esta última una enzima puede insertar carbohidratos a una proteína con fines regulatorios, de identificación y señalización (Calderón Salinas et al., 2013).

La glucosa puede reaccionar con grupos amino libres produciendo una base de Schiff y productos de Amadori, que son propiamente las proteínas glicadas. Los radicales de carbohidratos unidos a proteínas presentan una serie de reacciones oxido-reductoras que dan lugar a radicales en forma de enedioles-proteína, tales como la 3-deoxiglucosonaproteína, la glioxal-proteína y la metilglioxal-proteína (Goh y Cooper, 2008).

Las reacciones de glicación de proteínas no mediadas por enzimas generan también distintos tipo de especies reactivas de oxígeno durante la formación de productos de Amadori y las reacciones que desembocan en los productos finales de glicación avanzada. Los AGE pueden causar oxidación secundaria de las proteínas, ya sea de proteínas cercanas o una auto-oxidación de las AGE-proteína (Walton, 2017).

Por otra parte, la glicación de las proteínas antioxidantes puede disminuir la actividad de estas, mientras que la hemoglobina glucosilada puede actuar como una fuente donadora de O2- a la pared vascular en los pacientes diabéticos. Por lo tanto, en estos pacientes, la acumulación excesiva de O2- y el aumento de la actividad de la proteína quinasa C y del flujo de las hexosaminas van a provocar la disfunción progresiva de las células (Storino et al., 2014).

Oxidación por la vía del sorbitol

La hiperglucemia potencia en la célula una vía que genera sorbitol a partir de la reducción de la misma glucosa (vía de los polioles). Este acúmulo de sorbitol produce incrementos de la osmolaridad intracelular generando alteraciones celulares, sin embargo, este no es el único mecanismo que ocasiona daño por esta vía (Calderón Salinas et al., 2013).

La reducción de la glucosa a sorbitol se logra mediante la oxidación de NADPH+ H+, la cual es una reacción llevada a cabo por la enzima aldol reductasa, que gasta la capacidad reductora antioxidante y genera en la reacción la reducción parcial del oxígeno y produce H2O2. Aún más, cuando el sorbitol llega a concentraciones elevadas y se alcanza cierto límite, se activa una vía que puede convertir el sorbitol en fructosa a partir de una reducción oxidativa que es catalizada por la sorbitol deshidrogenasa que forma altas concentraciones de NADH+ H+ (Evcimen y King, 2007; Hashim y Zarina, 2012).

Todo esto produce una activación de la enzima NADH oxidasa, que provoca la pérdida de los electrones del NADH+ H+ y produce O2-, lo cual genera un círculo vicioso que permite gastar el poder reductor tanto del NADPH+ H+ como del NADH+ H+, produciendo H2O2 y O2-, lo que condiciona a un mayor estado oxidativo, uan menor capacidad reductora y una menor protección antioxidante (Calderón Salinas et al., 2013; Evcimen y King, 2007; Hashim y Zarina, 2012).

De esta manera, se disminuye la posibilidad de regenerar la forma reducida del glutatión y vitaminas C y E, que genera un estado caracterizado por una menor capacidad antioxidante de la célula. Finalmente, la fructosa se convierte en fructosa 3-P ante la imposibilidad de entrar a la glucólisis y esta es transformada a una molécula 3-deoxiglucosona que, al unirse a proteínas, genera productos de glicación avanzada (Calderón Salinas et al., 2013).

Peroxidación de lípidos

Los diversos efectos de la hiperglucemia y de las modificaciones en los lípidos son multiplicativos. Se induce la formación de anión superóxido y otras especies reactivas, comprometiendo el funcionamiento vascular y favoreciendo la aparición de las complicaciones de los diabéticos. Este desbalance se puede identificar mediante la detección de productos finales de la peroxidación de lípidos y de grupos carbonilo, como marcadores de oxidación de proteínas y grasas (Céspedes Miranda et al., 2014).

La peroxidación lipídica es, por lo tanto, un proceso que altera los fosfolípidos y produce modificaciones a nivel de la homeostasis y de la estructura celular con la consecuente rotura de la bicapa constitutiva de todas las membranas celulares, lo que lleva a la destrucción de estas. De igual forma, es un proceso que tiene una naturaleza característica de reacción en cadena, de manera que cuando un lípido está alterado, este puede promover la peroxidación de los lípidos adyacentes (Heredia R. et al., 2014).

Por ejemplo, el malondialdehído, el cual es un marcador de estrés oxidativo que se ha visto elevado en los pacientes diabéticos y que evidencia un importante daño en los lípidos, se traduce como un incremento de la peroxidación lipídica, lo que concuerda con el aumento de las especies oxidantes por la depleción de enzimas y vitaminas antioxidantes que se ha visto presente en la diabetes mellitus (Heredia R. et al., 2014).


Complicaciones de la Diabetes Mellitus asociadas con el daño oxidativo

Se ha descrito que la producción excesiva de O2- generado por la auto-oxidación de la glucosa, la glicación, los AGE, el gasto excesivo de cofactores reductores y el incremento de la actividad de la cadena de transporte de electrones inducida por la hiperglucemia, genera daño oxidativo a distintas moléculas y, además, disminuye las defensas antioxidantes y la capacidad redox de la célula, lo cual contribuye con el desarrollo de las manifestaciones y las complicaciones de la DM2 (Calderón Salinas et al., 2013).

Sistema cardiovascular

A nivel cardiovascular, se produce una lipoperoxidación sobre las lipoproteínas plasmáticas, tanto de las apolipoproteínas como de los lípidos que la componen provocando alteraciones en la función, la concentración sanguínea, la síntesis y la degradación. Estas modificaciones producidas en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y en las de muy baja densidad (VLDL) pueden afectar el transporte reverso del colesterol y la aclaración de los tracilglicéridos plasmáticos (Calderón Salinas et al., 2013).

Por ello, los cambios oxidativos que se producen sobre la LDL le confieren un mayor potencial aterogénico, ya que esas LDL-oxidadas no son reconocidas por los receptores de macrófagos y pueden hacer que estos las identifiquen y formen una precipitación en el endotelio que genere las placas ateroescleróticas (Calderón Salinas et al., 2013). Además, se ha visto que la concentración de la HDL está disminuida en comparación con los niveles de referencia, característico de las modificaciones del perfil lipídico en los pacientes diabéticos (Céspedes Miranda et al., 2014).

Sistema renal

Los riñones son un órgano de fácil ataque por parte de los agentes pro-oxidantes, los cuales van a alterar los lípidos de las membranas celulares al modificar su fluidez y estructura, lo que, finalmente, afecta su función y ocasiona la lipoperoxidación y la ruptura de las células e inflamación (Storino et al., 2014).

En este caso, la lipoperoxidación que se origina compromete la integridad de la membrana basal y del epitelio, que ocasiona la pérdida de la función tanto glomerular como tubular (Storino et al., 2014).

También, se ha encontrado un incremento del daño oxidativo sobre las nefronas de los pacientes diabéticos, lo que puede inducir a la apoptosis de las células del epitelio tubular y las células del endotelio glomerular; además, contribuye así con el desarrollo de la nefropatía diabética, por lo que se ha propuesto que existe una relación entre los marcadores de estrés oxidativo y la enfermedad renal avanzada (Calderón-Salinas et al., 2011; Singh et al., 2011).

Sistema ocular

Se ha visto que la retina es un tejido extremadamente rico en membranas con lípidos poliinsaturados, lo cual lo convierte en un órgano sensible a la acción deletérea de los radicales libres derivados del oxígeno y el nitrógeno. Se vio que la hiperglucemia genera un aumento de la producción de óxido nítrico en las células de la retina acompañado de la formación de peroxinitritos que están implicados en la apoptosis de las células nerviosas de la retina (Storino et al., 2014).

Sistema nervioso

En el caso del sistema nervioso, se ha visto que la interacción de estas alteraciones metabólicas y vasculares produce trastornos en la función neural, favoreciendo la pérdida del soporte neurotrófico y, a largo plazo, la aparición de la apoptosis de las neuronas, las células de Schwann y las gliales (Storino et al., 2014).


Conclusiones

Mediante esta revisión, se puede determinar que la diabetes mellitus tipo 2 tiene una relación directa con el desarrollo del estrés oxidativo a través de una serie de mecanismos y vías moleculares que provocan el empeoramiento de la enfermedad.

Asimismo, la producción de distintas especies reactivas de oxígeno producen alteraciones estructurales y funcionales de diversos sistemas que contribuyen con el desarrollo de las complicaciones propias de la enfermedad.

En la actualidad, la valoración de la progresión de esta patología no está basada en la medición de sistemas de oxidación, sin embargo, las moléculas que son producto de estas reacciones sugieren que pueden tener una relación directa con la enfermedad y, por lo tanto, ser de gran utilidad en la práctica clínica.

Por esta razón, se recomendaría valorar el desarrollo de nuevos biomarcadores de estrés oxidativo aplicados en la diabetes mellitus tipo 2, los cuales podrían desempeñar un papel importante en cuanto a distintas estrategias de prevención de complicaciones de la enfermedad, para así tratar de evitar su progresión antes de que el daño causado sea mayor.


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Revisión bibliográfica

Abordaje ambulatorio en atención primaria de la Cistitis no complicada en adultas mayores
Outpatient approach in primary care for non complicated cystitis in elderly women


Cistitis en adultas mayores


Dra. Sylvia Guadamuz Hernández
Médico y cirujano. Universidad de Costa Rica.
Investigadora Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
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Dr. Gabriel Suárez Brenes
Médico y cirujano. Universidad de Costa Rica.
Investigador Independiente.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.
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Guadamuz-Hernández, S.; Suárez-Brenes, G. Abordaje Ambulatorio en Atención Primaria de la Cistitis no Complicada en Adultas Mayores. Crónicas Científicas. Vol. 16, No. 16. Pág. 52-63. ISSN:2215-5171

Fecha de recepción: 19-12-2019
Fecha de aceptación: 11-08-2020


Resumen

En las últimas décadas, la población adulta mayor ha venido en aumento debido a los avances médicos y, con ello, han incrementado también las comorbilidades. Las infecciones del tracto urinario (ITU) ocupan el segundo lugar en las infecciones desarrolladas en adultos mayores. Al abordar una ITU, el primer paso es reconocer si se trata de una infección simple o complicada; en segunda instancia, realizar los exámenes pertinentes al caso; en tercera instancia, determinar la necesidad de un tratamiento sintomático o antibiótico; y en cuarta instancia, en caso de ser necesario, seleccionar el antibiótico más adecuado dependiendo del perfil del paciente y del patrón de resistencia presente en el medio. En la presente revisión, se estudiarán los conceptos de cistitis no complicada en la población femenina adulta mayor, la fisiopatología de la ITU, su diagnóstico, las opciones de tratamiento ambulatorio oral, así como algunas formas de prevención y pronóstico.


Palabras claves

Cistitis, disuria, infección, nitritos, bacteriuria asintomática.

Abstract

In recent decades the elderly population has been increasing thanks to medical advances and with it comorbidities have also increased. Urinary tract infections (UTIs) occupy the second place in infections developed in older adults. When addressing an UTI, the first step is to recognize whether it is a simple or complicated infection; in second instance, carry out the pertinent tests; in third instance, determine the need for symptomatic and/or antibiotic treatment; and in the fourth instance, if necessary, select the most appropriate antibiotic, specific to the patient's characteristics and to the resistance pattern present in the background. In this review we will study the concepts of uncomplicated cystitis in the elderly female population, the pathophysiology of the UTI, its diagnosis, oral outpatient treatment options, as well as some forms of prevention and its prognosis.


Keywords

Cystitis, disuria, infection, nitrites, asymptomatic bacteriuria.


Introducción

Con los avances en el campo médico, año tras año, se ha podido observar un aumento en la esperanza de vida de las personas, tanto en países desarrollados como aquellos en vías de desarrollo, lo que resulta en un crecimiento acelerado de la cantidad de adultos mayores de 60 años. Si se toman en cuenta los datos obtenidos en el año 2013, se estima que para la mitad de este siglo habrá un incremento en la cantidad de adultos mayores de aproximadamente 80 % en países desarrollados y de 188 % en países en vías de desarrollo (Hussain et al., 2014).

Debido a la variedad de cambios fisiológicos que se dan conforme un individuo envejece, esta población se hace más propensa al desarrollo de ciertas patologías, entre ellas las infecciones, y en particular, las infecciones respiratorias e ITU (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Gharbi et al., 2019; Mody, 2019). La incidencia de las ITU tanto en hombres como en mujeres aumenta con la edad, siendo aún más común en mujeres postmenopáusicas, cuyo dato varía de 0,07 (de 65 a 74 años) a 0,13 por persona por año después de los 85 años (Detweiler, 2015; Rowe y Juthani-Metha, 2014).

De manera clásica, las ITU se pueden dividir en altas (pielonefritis) y bajas (cistitis) de acuerdo al sitio que se encuentre colonizado, y en complicada o no complicada dependiendo de la presencia o no de algunos signos/síntomas o la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del tracto genitourinario (Halter et al., 2017; Rowe y Juthani-Metha, 2014; Alvarez et al., 2018; Smelov et al., 2016; Jiménez et al., 2017; Long y Koyfman, 2018; Sheerin y Glover, 2019; Tan y Chlebicki, 2016). En esta revisión se discutirá el abordaje de la cistitis no complicada en personas adultas mayores.

La cistitis se conoce como aquella ITU que se encuentra confinada a la vejiga urinaria y para que esta se considere no complicada debe carecer de anormalidades genitourinarias, presencia de fiebre, síntomas de enfermedad sistémica (escalofríos, fatiga o malestar generalizado), dolor en flancos y/o sensibilidad en el ángulo costovertebral (Smelov et al., 2016; Long y Koyfman, 2018). Otra definición importante es la de ITU recurrente, es aquella en la que se dan al menos 3 episodios en 1 año, o al menos 2 episodios en 6 meses, comprobados por medio de un urocultivo, con resolución entre cada episodio (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Gharbi et al., 2019; Smelov et al., 2016; Tan y Chlebicki, 2016; Caretto et al., 2017; Robinson et al., 2015). Las ITU recurrentes se pueden clasificar en relapsos o reinfecciones (recaída), las primeras cuando se da una infección por el mismo patógeno después de haber terminado un tratamiento de forma adecuada, y la segunda cuando sucede una infección por un patógeno diferente o el mismo microorganismo tratado previamente y posterior a un urocultivo negativo (Caretto et al., 2017).


Fisiopatología

La cistitis ocurre cuando se da colonización bacteriana ascendente por microorganismos gastrointestinales hacia la vejiga urinaria; alteraciones en la micción (disminución del flujo), aumento en el pH urinario, peristalsis uretral, competencia de la válvula vesicoureteral (aumento del residuo posmiccional) y las barreras mucosas e inmunológicas son los que provocan la ITU (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Detweiler, 2015; Alvarez et al., 2018; Long y Koyfman, 2018). A estas condiciones se puede agregar que en adultos mayores se produce el fenómeno de inmunosenescencia, que consiste en una disminución en la producción de células hematopoyéticas produciendo menor acción en los linfocitos, neutrófilos y macrófagos, así como aumento de las células NK (Soler y Rodríguez, 2015; Mody, 2019).


Factores de riesgo

Como se ya se ha mencionado, durante la vejez, el cuerpo se ve sometido a una serie de cambios fisiológicos dentro de los cuales destaca la disminución de la función de los linfocitos B y T (Halter et al., 2017). Como es el caso de la mayoría de patologías, existen factores propios del huésped así como factores modificables (Detweiler, 2015).

Entre los factores de riesgo propios del paciente están las anormalidades estructurales y funcionales que en el caso de los hombres podría traducirse a una hiperplasia prostática benigna y en el caso de las mujeres en un cistocele, inmunosupresión innata o adquirida, diabetes mellitus, entre otras (Halter et al., 2017; Detweiler, 2015; Smelov et al., 2016; Tan y Chlebicki, 2016; Robinson et al., 2015; Girard et al., 2017; Cortés et al., 2017; Nicolle, 2016). Las mujeres postmenopáusicas, además, son más propensas al desarrollo de una ITU por cambios en la flora vaginal –menor cantidad de lactobacilos y mayor cantidad de cocos gramnegativos (E. Coli y Enterococos spp)– sumado a otros factores como incontinencia urinaria, deficiencia estrogénica y actividad sexual, aunque esta última ha sido debatida en el contexto de las pacientes adultas mayores (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Detweiler, 2015; Rowe y Juthani-Metha, 2014; Long y Koyfman, 2018; Sheerin y Glover, 2019; Robinson et al., 2015; Nicolle, 2016; Nicolle, 2009).

Por el otro lado, existen factores extrínsecos como el hecho de que, debido a comorbilidades, esta población tiene más exposición a centros de salud e instrumentalización del tracto genitourinario (Halter et al., 2017; Tan y Chlebicki, 2016; Girard et al., 2017). A pesar de todo lo mencionado, es importante destacar que el factor de riesgo más común y que aumenta el riesgo de 4 a 7 veces es haber tenido una infección del tracto genitourinario previa (Halter et al., 2017; Detweiler, 2015; Rowe y Juthani-Metha, 2014; Tan y Chlebicki, 2016).


Diagnóstico

El primer paso para realizar un diagnóstico de cualquier enfermedad consiste en la toma de una historia clínica detallada que incluya antecedentes personales patológicos, antecedentes ginecológicos (menopausia, uso de anticonceptivos barrera o espermicida), uso reciente de antibióticos así como uso de otros fármacos y un examen físico que valore la localización del dolor, si existiese, así como la presencia o la ausencia de prolapsos (Sheerin y Glover, 2019; Tan y Chlebicki, 2016; Caretto et al., 2017).

Para definir adecuadamente una ITU, se utilizan términos como bacteriuria (presencia de bacterias en la orina), piuria (presencia de ≥ 10 leucocitos/mm3 por campo) y bacteriuria asintomática (bacteriuria +/- piuria sin signos ni síntomas urinarios) (Halter et al., 2017; Jiménez et al., 2017; Long y Koyfman, 2018; Robinson et al., 2015; Cortés et al., 2017; Fekete y Hooton, 2019). Existen diferentes formas de tomar una muestra de orina, pero la técnica del chorro medio –donde se realiza limpieza externa del tejido anexo al orificio uretral y luego se recolecta únicamente la porción media del flujo urinario– es la más utilizada por su fácil recolección y su bajo costo (Long y Koyfman, 2018; Nicolle, 2009; Oyaert et al., 2018). Otras técnicas como la aspiración suprapúbica o la obtención de la muestra por medio de cateterización son utilizadas en situaciones más complejas (Long y Koyfman, 2018; Nicolle, 2009; Oyaert et al., 2018).

Grosso modo, ITU se define como la presencia de bacteriuria y piuria en presencia de al menos dos síntomas urinarios (disuria, aumento en urgencia, frecuencia, dolor o sensibilidad suprapúbica al tacto, dolor o sensibilidad costovertebral o hematuria) (Halter et al., 2017; Jiménez et al., 2017; Cortés et al., 2017; Nicolle, 2009). Una muestra de orina contaminada mostrará células epiteliales y presencia de lactobacilos (Jiménez et al., 2017; Long y Koyfman, 2018; Schulz et al., 2016).

Realizar la distinción entre una bacteriuria asintomática –presente hasta en 30 % de las mujeres y 10 % de los hombres adultos mayores– y una ITU puede ser difícil porque la mayoría de los pacientes adultos mayores normalmente no presentan síntomas urinarios, sino que tienen presentaciones atípicas como cambios en el estado mental (alteración del estado de conciencia, letargia, habla desorganizada) o cambios en la orina (cambios en el olor y el color) (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Mody, 2019; Detweiler, 2015; Fekete y Hooton, 2019; Schulz et al., 2016). Asimismo, la clínica es dependiente tanto de factores intrínsecos (edad, comorbilidades, anormalidades estructurales/funcionales) como extrínsecos (demografía y presencia de dispositivos externos como sonda Foley) (Halter et al., 2017).

Aunque en la práctica diaria es usual ver prescripción de antibioticoterapia basada únicamente en la sintomatología, el diagnóstico adecuado de ITU se hace realizando un examen general de orina y, en algunos casos, un urocultivo (Jiménez et al., 2017). El examen general de orina se compone del análisis de tira reactiva (densidad urinaria, pH, leucocitos, eritrocitos, nitritos, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógeno y bilirrubina) y del sedimento (color, aspecto, leucocitos, eritrocitos, células epiteliales y bacterias).

Por otro lado, el urocultivo indica si se ha aislado algún microorganismo (>100 000 u.f.c/mL) así como una prueba de sensibilidad antibiótica que muestra la concentración mínima inhibitoria y el intervalo de sensibilidad a ciertos antibióticos que poseen esos microorganismo (Smelov et al., 2016; Fekete y Hooton, 2019). Dentro de los microorganismos aislados con mayor frecuencia se encuentran Escherichia coli (75-95 %), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus spp (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Gharbi et al., 2019; Alvarez et al., 2018; Smelov et al., 2016; Jiménez et al., 2017; Long y Koyfman, 2018; Sheerin y Glover, 2019; Tan y Chlebicki, 2016; Robinson et al., 2015; Cortés et al., 2017; Nicolle, 2016; Nicolle, 2009; Oyaert et al., 2018; Córdoba et al., 2017).

Como ya fue mencionado, una ITU se define, con ayuda del examen general de orina, como la presencia de bacteriuria +/- piuria +/- hematuria +/- presencia de nitritos, además de alcalinización de la orina (Halter et al., 2017; Nicolle, 2016). Una aclaración importante es que es difícil encontrar una ITU sin piuria, pero lo contrario es común (Detweiler, 2015; Cortés et al., 2017; Nicolle, 2009; Oyaert et al., 2018; Schulz et al., 2016; Stalenhoef, 2015). La aparición de nitritos responde a la conversión de nitratos de la dieta por nitritos por parte de bacterias, sin embargo, se debe recordar que no todas las bacterias los producen (Long y Koyfman, 2018; Sheerin y Glover, 2019; Masajtis-Zagajewska y Nowicki, 2017). En el caso de adultos mayores frágiles ante la sospecha de una ITU por cambios en el comportamiento y las características urinarias, es razonable el inicio empírico de tratamiento antibiótico (ver criterios de Loeb más adelante) (Halter et al., 2017).

Por otra parte, la bacteriuria asintomática no requiere tratamiento, ya que no se ha mostrado beneficio en morbimortalidad en esta población; por el contrario, se ha estandarizado su tratamiento solo en el caso de embarazadas, pacientes quienes se someterán a procedimientos urológicos y pacientes que recibieron trasplante renal reciente –debido a su inmunocompromiso– (Detweiler, 2015; Alvarez et al., 2018; Long y Koyfman, 2018; Fekete y Hooton, 2019).

Dentro de los diagnósticos diferenciales que no representan una emergencia, están (Long y Koyfman, 2018; Hooton y Gupta, 2019):

  • Vaginitis/vulvovaginitis
  • Uretritis
  • Enfermedad pélvica inflamatoria
  • Síndrome de vejiga dolorosalo
  • Endometriosis

Otras condiciones que pueden parecer una ITU, pero que representan una emergencia son (Long y Koyfman, 2018):

  • Aneurisma de la aorta abdominal
  • Colecistitis
  • Absceso epidural (espinal)
  • Urolitiasis
  • Neumonía
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Enfermedad tromboembólica renovascular
  • Apendicitis
  • Diverticulitis
  • Torsión ovárica
  • Absceso tubo-ovárico

Existen, además, otras pruebas que se pueden realizar en el ámbito hospitalario para la diferenciación entre una ITU complicada y no complicada como procalcitonina, proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación que no se discutirán en esta ocasión, pero que se deben tener presentes en el servicio de emergencias (Stalenhoef et al., 2015; Masajtis-Zagajewska y Nowicki, 2017).


Tratamiento

Las ITU toman el segundo lugar cuando se trata de prescripción antibiótica empírica innecesaria y también el segundo puesto en las infecciones diagnosticadas de forma aguda en el hospitalario (Gharbi et al., 2019; Detweiler, 2015; Rowe y Juthani-Metha, 2014; Nicolle, 2016). En el contexto de un servicio de emergencias médicas, el abordaje iniciará al determinar la estabilidad hemodinámica, signos de sepsis, diagnósticos diferenciales de ITU, entre otras acciones (Long y Koyfman, 2018).

El manejo de una cistitis no complicada en los adultos mayores desde un primer nivel de atención inicia con la individualización de las características del paciente. Así pues, un primer paso puede ser la toma de abundantes líquidos y tratamiento con fenazopiridina para tratar de erradicar la sintomatología (Detweiler, 2015; Robinson et al., 2015; Cortés et al., 2017). Otras opciones consisten en iniciar inmediatamente de manera empírica con un tratamiento antibiótico de amplio espectro como fosfomicina, nitrofurantoína y trimetoprim sulfametoxazol; o bien, de acuerdo con las características del paciente, se puede diferir del uso de antibiótico; o retrasar el uso de fármacos para un abordaje más adecuado; o retrasar el uso de estos dyen la segundar) (Gharbi et al., 2019).

En un estudio retrospectivo realizado en Inglaterra por Gharbi et al. (2019) en 160 000 pacientes mayores de 65 años (78,8 % mujeres) con ITU se realizaron comparaciones entre las anteriores estrategias en cuanto a progresión en 60 días hacia septicemia. Se concluyó que el no uso de tratamiento confería una probabilidad escasamente mayor comparada con el inicio tardío de antibióticos (NNT= 37 vs. NNT= 51), pero hasta siete y ocho veces más probabilidad que con el uso empírico respectivamente (Gharbi et al., 2019). Por otra parte, al comparar las hospitalizaciones tanto en el grupo de inicio tardío como en el de no uso de antibioticoterapia, mostraron hasta dos veces más necesidad de hospitalización que en aquellos con instauración temprana del tratamiento (Gharbi et al., 2019).

Otro estudio por Little et al. (2019) realizó comparaciones similares dividiendo los pacientes en 5 grupos: 1) antibioticoterapia empírica inmediata, 2) antibioticoterapia después de 48 horas, 3) antibioticoterapia si >2 síntomas presentes, 4) antibioticoterapia si nitritos o leucocitos positivos, y 5) antibioticoterapia si urocultivo positivo (Rowe y Juthani-Metha, 2014). El resultado final del estudio fue que no hubo diferencia significativa en la severidad de la infección y se obtuvo como ventaja en los grupos 2 y 4 el uso racional de antibióticos (Rowe y Juthani-Metha, 2014).

En el caso de pacientes residentes de centros de cuidado no cateterizados, se utilizan los criterios de Loeb para iniciar el uso de tratamiento antibiótico (Halter et al., 2017; Rowe y Juthani-Metha, 2014):

  • Disuria aguda únicamente.
  • Fiebre (>37,9 °C o aumento de 1,5 °C de temperatura basal) y al menos uno de los siguientes criterios:

Inicio o aumento en:

  • Urgencia
  • Frecuencia
  • Polaquiuria
  • Dolor suprapúbico
  • Hematuria macroscópica
  • Sensibilidad costovertebral
  • Incontinencia urinaria

En resumen, el tratamiento que se puede dar en una cistitis no complicada en adultos mayores puede incluir diferentes medicamentos, donde se selecciona la mejor opción de acuerdo con las características del paciente y considerando sus efectos adversos, tal como se muestra en la tabla 1:

Tabla 1. Opciones de tratamiento farmacológico para cistitis no complicada en personas adultas mayores

*Primera línea de tratamiento.
Fuente: Elaboración propia a partir de Soler y Rodríguez (2015); Halter et al. (2017); Detweiler (2015); Rowe y Juthani-Me-tha (2014); Alvarez et al. (2018); Jiménez et al. (2017); Long y Koyfman (2018); Tan y Chlebicki (2016); Hooton y Gupta (2019); Robinson et al. (2015); Cortés et al. (2017); Nicolle (2016); Stalenhoef et al. (2015).

A la hora de realizar la escogencia de cuál fármaco debe ser administrado, se debe tomar en cuenta factores como la edad y los cambios farmacocinéticos que esta conlleva, comorbilidades, interacciones farmacológicas, posibles efectos secundarios, así como exposición previa a antibióticos y posibles patrones de resistencia (Mody, 2019; Long y Koyfman, 2018; Robinson et al., 2015; Nicolle, 2016). Por este último punto, la prescripción racional de antibióticos se ha hecho importante, ya que en los últimos años se ha hecho un uso indiscriminado de este grupo farmacológico, lo cual ha generado un patrón de resistencia de algunos microorganismos a ciertos antibióticos (Smelov et al., 2016; Nicolle, 2016; Córdoba et al., 2017).


Prevención

Las ITU tienen una alta probabilidad de convertirse en complicadas en pacientes adultos mayores, por lo que una de las piedras angulares del tratamiento es la prevención de su desarrollo. Dentro de las medidas preventivas que pueden ser instauradas están la toma de jugo o cápsulas de arándano, debido a que su compuesto activo, la proantocianidina, se cree inhibe la adherencia de las fimbrias de E. coli a los receptores de las células uroedherencia a lo que una de las piedras angulares del tratamiento es la prevencipiteliales, sin embargo, no existen datos estadísticamente significativos que apoyen su uso (Halter et al., 2017; Detweiler, 2015; Rowe y Juthani-Metha, 2014; Jiménez et al., 2017; Sheerin y Glover, 2019; Caretto et al., 2017; Cortés et al., 2017).

En mujeres postmenopáusicas, otra estrategia es el uso de estrógenos vaginales en crema, el cual ha mostrado datos significativos en prevención (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Mody, 2019; Caretto et al., 2017; Robinson et al., 2015; Nicolle, 2009). Otra medida preventiva es minimizar el empleo innecesario de sondas o catéteres y que cuando sea necesaria su colocación se haga bajo el cargo de personal entrenado y medidas asépticas (Soler y Rodríguez, 2015; Halter et al., 2017; Cortés et al., 2017). También se ha propuesto la suplementación con vitamina D para mejorar la producción de catelicina y así proteger contra la invasión de microorganismos o también el uso de lactobacilos –L. crispatus, por ejemplo– en forma de óvulos vaginales (Caretto et al., 2017).

Para aquellas pacientes con cistitis recurrentes, no se recomiendan cursos de tratamiento acortados y existe la posibilidad de utilizar tratamiento profiláctico con fosfomicina 3 g cada 3 días, nitrofurantoína 50 mg o cefalexina 250 mg por espacio de, al menos, 6 meses (Soler y Rodríguez, 2015; Detweiler, 2015; Robinson et al., 2015; Nicolle, 2016). Otras estrategias que están siendo estudiadas incluyen el uso de inmunoestimulantes orales como OM-89 y una vacuna vaginal -Urovac-, ambos contienen serotipos de bacterias uropatogénicas atenuadas térmicamente, que le confieren inmunidad innata a la usuaria (Caretto et al., 2017).


Pronóstico

La mayoría de síntomas de las cistitis no complicadas resuelven dentro de un período de 48 a 72 horas; en el caso de persistir, se deben reevaluar por condiciones que estén comprometiendo la respuesta al antibiótico por lo que, además, se debería tener acceso a un urocultivo que guíe más adecuadamente el tratamiento (Halter et al., 2017; Hooton y Gupta, 2019; Nicolle, 2016).

Parte de las razones por las que hoy en día se está tratando de no instaurar tratamiento antibiótico de amplio espectro en la población adulta mayor es el riesgo de desarrollar infección por Clostridium difficile, principalmente con el uso de trimetoprim sulfametoxazol. En contraparte, se debe tomar en cuenta el riesgo de progresión a bacteremia o aparición de otras complicaciones incluyendo la muerte (Gharbi et al., 2019; Mody, 2019.; Long y Koyfman, 2018; Robinson et al., 2015).


Conclusiones

A medida que se da un crecimiento de la población adulta mayor se dará también un aumento en la incidencia de patologías comunes en ellos como son las ITU. Dentro de la población, las mujeres postmenopáusicas son las más propensas a desarrollar cistitis. Este grupo tiene presentaciones atípicas de patologías como las ITU, por lo que se debe aprender a reconocer la clínica de esta población, así como la instauración e implementación de estrategias educativas que ayuden a prevenir episodios futuros y así emplear de forma racional los antibióticos tanto para no fomentar la resistencia a estos como para evitar efectos secundarios y complicaciones como infecciones por C. difficile. Es importante tomar las acciones necesarias de acuerdo a las comorbilidades de cada paciente para evitar la progresión a una ITU complicada, que acarrea hospitalizaciones o, en el peor escenario, la muerte.


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