Edición II 2016


Investigación

Indentificación de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes en prescripciones médicas de pacientes crónicos atendidos en la Seguridad Social en Costa Rica


Identificación de interacciones


Dr. Franklin Binns Quirós
Farmacéutico, Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica.
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Dr. José Miguel Chaverri Fernández
Profesor Asociado del Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica.

Dra. Lenny Montero Montero
Jefatura de Farmacia, Área de Salud de Escazú, San José, Costa Rica.

Dra. Helena Chan-Yeung
Jefatura de Farmacia, Área de Salud de Pavas, San José, Costa Rica.


Resumen

Las interacciones medicamentosas se refieren a las consecuencias que pueden generar la combinación de dos o más medicamentos tras su administración. El presente trabajo realiza un análisis de una muestra de recetas ya despachadas a pacientes de edad avanzada que consumen múltiples medicamentos en dos Áreas de Salud de San José, Costa Rica. Se valoró la frecuencia de interacciones medicamentosas estratificando la relevancia clínica de las mismas. Del total de prescripciones despachadas se tomó una muestra de 709, (56%) Área de Salud de Pavas y 312 (44%) Área de Salud de Escazú. En un 93.5% de las ocasiones en las que se despachó una prescripción se encontró una interacción medicamentosa. Del total de prescripciones analizadas se registraron un total de 3689 interacciones medicamentosas (1288 (35%) en Escazú y 2401 (65%) en Pavas), en donde 368 (10%) se consideran interacciones clínicamente relevantes por parte de la literatura. Los resultados obtenidos muestran la presencia de un problema de interacciones medicamentosas en un grupo de pacientes de edad avanzada y con polifarmacia en donde las consecuencias clínicas, sanitarias y económicas son importantes. Es importante plantear posteriores investigaciones que traten de establecer el impacto económico y sanitario que dicha problemática podría generar.

Palabras claves

Interacciones Medicamentosas, Farmacia Clínica, Servicios de Salud.

Abstract

Drug interactions refer to the consequences that can generate a combination of two or more drugs used at the same time. We analyzed a sample of prescriptions for elderly patients who consume multiple drugs into two Health Service Areas of San Jose, Costa Rica. The frequency of drug interactions and the stratification of the clinical relevance of them were assessed. From the total of prescriptions a sample of 709 (56%) Health Area Pavas and 312 (44%) Health Area Escazu was taken. In 93.5% of cases a drug interaction was found. Of total prescriptions 3689 drug interactions (1288 (35%) in Escazu and 2401 (65%) in Pavas) where found, 368 (10%) were clinically relevant interactions. The results show the presence of a problem of drug interactions in a group of elderly patients with polypharmacy where the clinical and economic consequences are important. Further investigations are needed in order to try to establish the economic and health impact of drug interactions.


Keywords

Drug Interactions, Clinical Pharmacy Service, Health Services.


Introducción

La identificación, resolución y prevención de problemas relacionados con los medicamentos es el mayor pilar en la práctica diaria del farmacéutico que se desempeña en el área clínica. La antigua concepción de un farmacéutico centrado en el medicamento evolucionó a la filosofía actual de un profesional orientado al paciente, con los beneficios que este obtiene. (American College of Clinical Pharmacy, 2008; Haas et al., 2012; LeBlanc & Dasta, 2005; Pearson, 2007)

Las actividades del farmacéutico son numerosas y no se limitan al despacho de medicamentos; éstas deberían incluir, idealmente, la revisión de la farmacoterapia de cada paciente, la dosis prescrita, la detección de interacciones medicamentosas clínicamente significativas, la determinación de la necesidad de ajuste de dosis, el monitoreo de la efectividad de la terapia y el reporte de efectos adversos, entre otros. (American College of Clinical Pharmacy, 2008; Haas et al., 2012; Kolodziejak, Rémillard & Neubauer, 2010; LeBlanc & Dasta, 2005; Pearson, 2007; Rivkin & Yin, 2011; Rothschild et al., 2010).

Dentro de las actividades anteriormente descritas, la detección de las interacciones medicamentosas clínicamente relevantes en pacientes que reciben polifarmacia, adquiere una gran importancia.

Las interacciones medicamentosas se refieren a las consecuencias que puede generar la combinación de dos o más medicamentos en su administración concomitante; estas alteran la magnitud o el tipo de respuesta medicamentosa y afectan el resultado final de los medicamentos involucrados. (Arguedas-Quesada, 2014; Rivkin & Yin, 2011)

En la gran mayoría de las ocasiones, los fármacos pueden combinarse con seguridad si se toman las precauciones necesarias. (Arguedas-Quesada, 2014) Es evidente que las posibles complicaciones que deriven de las interacciones medicamentosas son múltiples y pueden estar relacionadas con la aparición de efectos adversos, disminución de la respuesta clínica e incluso un incremento significativo en los costos asociados a hospitalizaciones, visitas a centros de urgencia y reconsulta médica. (Rivkin & Yin, 2011)

Con el fin de evitar las complicaciones asociadas a dicha problemática, es importante el establecimiento de una serie de prácticas que faciliten y permitan prever la situación antes de que se prescriba un nuevo fármaco. En la actualidad existen diversas publicaciones y programas electrónicos que facilitan la identificación de las posibles interacciones, las cuales estratifican la relevancia de la interacción y suministran evidencia científica de respaldo. Por desgracia, parece ser que estas herramientas no son ampliamente conocidas ni correctamente interpretadas en algunos casos. (Arguedas-Quesada, 2014; Rivkin & Yin, 2011).

Uno de los principales obstáculos que han debido enfrentar los farmacéuticos que laboran en la seguridad social en Costa Rica, es la gran cantidad de trabajo que se les asigna y que limita en muchas ocasiones el poder monitorear adecuadamente las actividades relacionadas con el correcto uso, la eficacia y la seguridad de los medicamentos.

Para el correcto análisis de cada prescripción y la toma de decisiones con respecto a los medicamentos prescritos por el tratante (en un tiempo efectivo) se necesita una serie de insumos o información relacionada con el paciente y que no se encuentran a mano en muchas ocasiones (peso, edad, patologías concomitantes, medicamentos de uso crónico, exámenes de laboratorio, entre otros). En Costa Rica son pocos los centros de atención que brindan, a través del expediente electrónico o alguna otra herramienta similar, los insumos requeridos por el profesional en farmacia para cumplir con esta labor. (LeBlanc & Dasta, 2005; Rivkin & Yin, 2011)

Adicionalmente, existe una necesidad constante por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) de aumentar la productividad laboral de las farmacias y mantener idealmente los mismos recursos; dicha necesidad, en definitiva, podría poner en entredicho la correcta labor del personal farmacéutico.

Este trabajo pretende evidenciar una de las problemáticas que se vive actualmente en algunas farmacias de la CCSS con respecto al despacho de medicamentos, mediante el análisis de una muestra de recetas ya despachadas a las que se les valoró la frecuencia de interacciones medicamentosas, estratificando la relevancia clínica de las mismas y aproximando, a partir de los hallazgos, las complicaciones y repercusiones sanitarias o monetarias que se podrían generar.


Metodología

El presente estudio se realizó entre los meses de diciembre de 2012 y octubre de 2013 en dos áreas geográficas de la provincia de San José, Costa Rica: el Área de Salud de Escazú, en la cual se encuentran adscritos aproximadamente 61 485 pacientes; y el Área de Salud de Pavas, la cual cuenta con aproximadamente 75 000 pacientes adscritos. Estas zonas registran un despacho diario de recetas de aproximadamente 2 018 y 4 500 respectivamente (40 360 y 90 000 recetas despachadas por mes). En el área de Escazú laboran cuatro farmacéuticos (tres farmacéuticos más una jefatura administrativa) y en la de Pavas cinco farmacéuticos (cuatro farmacéuticos más una jefatura administrativa).

En cada una de estas áreas fueron seleccionadas las recetas pertenecientes a pacientes crónicos, con más de cinco medicamentos prescritos de manera concomitante y que al menos dos de ellos fueran administrados vía oral; y se basó en el hecho de que, según se incrementa el número de medicamentos prescritos, se incrementa de manera significativa las posibilidades de interacciones medicamentosas. (Kaboli et al., 2006; Kolodziejak, Rémillard & Neubauer, 2010; Rivkin & Yin, 2011)

Una vez escogidas las recetas a analizar según los criterios de inclusión descritos, se seleccionó una muestra de las mismas para su posterior análisis.

Para el análisis de las interacciones medicamentosas se utilizó el programa ofrecido por la compañía Lexi-Comp® en sus versiones móvil y web. Las interacciones encontradas son estratificadas por la herramienta de acuerdo con su relevancia clínica en A, B, C, D y X, en donde A señala que no existen datos farmacocinéticos ni farmacodinámicos de una interacción entre los medicamentos analizados, B especifica que los agentes podrían reaccionar entre sí pero existe poca evidencia de la relevancia clínica de la interacción, C indica que los agentes podrían reaccionar entre sí de manera clínicamente relevante pero el beneficio de usar la combinación supera usualmente al riesgo y se sugiere el monitoreo de la combinación, D determina que los agentes podrían reaccionar entre sí de manera clínicamente relevante por lo que se recomienda un análisis individual de cada situación para valorar el balance riesgo-beneficio, el cual no suele ser favorable (el monitoreo, en caso de requerirse por continuar con el tratamiento asignado, debe ser más detallado) y se sugiere cambiar el tratamiento o la dosis de los productos; por último, para la categoría X se recomienda evitar la combinación de los fármacos que reaccionan, ya que esta suele ser una contraindicación y existe evidencia importante de que el riesgo supera al beneficio. (Lacy et al., 2011)

Cada una de las interacciones documentadas y estratificadas cuenta con una serie de referencias bibliográficas de calidad que la respaldan, además de un análisis paralelo de lo que sucede y lo que se podría esperar al utilizar la combinación de fármacos que están interaccionando.

Para la recopilación de la información se contó con la autorización de las jefaturas de las áreas de salud específicas y las jefaturas de farmacia. Se respetó en todo momento la identidad de los pacientes y se resguardaron los principios éticos de investigación en todo momento.


Resultados

Del total de prescripciones despachadas que estuvieron a disposición para analizar, se tomó una muestra de 709, de las cuales 397 (56%) corresponden al Área de Salud de Pavas y 312 (44%) al Área de Salud de Escazú. Dichas prescripciones fueron despachadas a 453 mujeres (64%) y 256 hombres (36%), con una edad promedio de sesenta y un años. Las prescripciones analizadas corresponden a un total de 5 515 medicamentos despachados (ocho medicamentos en promedio por receta), de los cuales 4 479 (81%) fueron administrados vía oral.

En un 93,5% de las ocasiones en las que se despachó una prescripción, se encontró una interacción medicamentosa. Del total de prescripciones analizadas se registraron un total de 3 689 interacciones medicamentosas, 1 288 (35%) en Escazú y 2 401 (65%) en Pavas. En cuanto a su categoría, 368 (10%) se consideran interacciones clínicamente relevantes por parte de la literatura (categorías D y X), de las cuales 10 (0,3%) se consideran contraindicadas para su despacho (categoría X).

El resto de las interacciones detectadas (3 321, para un 90%) se distribuyen según su relevancia en: 20 (0,6%) interacciones tipo A, 559 (15%) interacciones tipo B y 2 742 (74%) interacciones tipo C; estas últimas son de importancia, pues requieren el monitoreo de la respuesta medicamentosa. (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de interacciones medicamentosas detectadas según relevancia clínica y área de salud

Tipo
Frecuencia
Frecuencia Total
Interacción Escazú Pavas  
A
4 (0.3%) 16 (0.6%) 20 (0.6%)
B
220 (16.5%)
339 (14%) 559 (15%)
C
957 (75%) 1785 (74%) 2742 (74%)
D
105 (8%) 253 (11%) 358 (9.7%)
X 2 (0.2%) 8 (0.3%) 20 (0.3%)
Total 1288 2401 3689

En el presente caso, con la información disponible no fue posible el análisis individual de la relevancia clínica de cada interacción.

Cabe destacar que tanto en el Área de Salud de Pavas como en la de Escazú, las interacciones C son las más comunes y las X las menos frecuentes. La cantidad y los tipos de medicamentos según la interacción detectada son muy diversos; lo más común e importante de señalar son las interacciones D y X. En la Tabla 2 se presentan las interacciones medicamentosas más comunes según su relevancia clínica y los medicamentos más frecuentemente asociados.

Tabla 2. Interacciones medicamentosas más comunes según relevancia clínica

Medicamentos más frecuentemente implicados interacciones
Tipo de Interacción
Atenolol - Alopurinol
A
Espironolactona - Aspirina
Indometacina - Alopurinol
Propranolol - Hidróxido de aluminio y magnesio
Sulindaco - Hidróxido de aluminio y magnesio
   
Acetaminofen - Fenitoína B
Amitriptilina - Famotidina
Aspirina - Hidróxido de aluminio y magnesio con simeticona
Atenolol - Hidróxido de aluminio y magnesio con simeticona
Difenhidramina - Famotidina
Famotidina - Hidróxido de aluminio
Glibenclamida - Enalapril
   
Amitriptilina - Hioscina  C
Amlodipino - Furosemida
Ergotamina con cafeína - Salbutamol
Ergotamina más cafeína - Gemfibrozilo
Fluxetina - Clorfeniramina
Lovastatina - Hidróxido de aluminio y magnesio con simeticona
Propranolol - Etinilestradiol y Levonorgestrel
   
Amitriptilina - Fluxetina D
Amitriptilina - Metoclopramida
Amlodipino - Carbamacepina
Enalapril - Alupurinol
Enalapril - Hidróxido de aluminio y magnesio con simeticona
Fluxetina - Gemfibrozilo
Glibenclamida - Carbamacepina
Imipramina - Gemfibrozilo
Lovastatina - Carbamacepina
Lovastatina - Fenitoina
Metildopa - Amitriptilina
Sulindaco - Fluxetina
   
Lovastatina - Gemfibrozilo X
Lovastatina - Ketoconazol
Hidróxido de aluminio y magnesio y semiticona - Vitamina D
Lovastatina - Claritromicina

Discusión

Las prescripciones seleccionadas pertenecen a áreas de salud de zonas muy pobladas, en donde la demanda de servicios médicos es importante.

A pesar que el estudio contempla únicamente una pequeña parte de las recetas despachadas, los resultados obtenidos demuestran la presencia de un problema de interacciones medicamentosas en un grupo de pacientes de edad avanzada y con polifarmacia debido a enfermedades crónicas donde las consecuencias clínicas, sanitarias y económicas son potencialmente más importantes. (Dolder et al., 2008; Viktil & Blix, 2008)

El total de interacciones contabilizadas es muy alto (n = 3689). Poder valorar de manera real la relevancia de una interacción (368, categorías D y X) requiere siempre de un análisis individual facilitado por herramientas que le permitan al profesional sanitario la toma de decisiones correctas. (Lacy et al., 2011) En el presente caso no fue posible realizar dicho análisis, pero se considera que la información debió ser valorada en su momento por quien prescribe y por quien despacha, de manera que se tomaran las medidas preventivas correspondientes.

Los resultados de la Tabla 2 demuestran que en ambas zonas geográficas las interacciones medicamentosas poseen una frecuencia muy similar.

Las interacciones C son las más comúnmente encontradas en ambas áreas de salud (n = 2742). Estas implican alerta para el prescriptor, pero no una contraindicación para su despacho, sino la necesidad de monitorear la respuesta en el tiempo. Suministrarle al médico un expediente electrónico o herramientas al departamento de farmacia que permitan identificar dicha problemática podría facilitar la valoración del balance riesgo-beneficio, el cambio en la estrategia medicamentosa o, si se requiere, el monitoreo a corto, mediano o largo plazo del tratamiento prescrito al paciente. (Gastelurrutia et al. 2011; Klopotowska et al., 2010; Wang et al., 2008)

A partir de la información obtenida no fue factible realizar un análisis que permitiera concluir si existe un patrón o grupos de fármacos altamente relacionados con interacciones medicamentosas.

El hecho de que en un 93,5% de las ocasiones en las que se despachó una prescripción se encontrara una interacción medicamentosa, no se relaciona necesariamente con la falta de conocimiento para intervenir, analizar o prever dicha situación, sino a la ausencia de acciones para un mejor análisis de lo prescrito concomitantemente por el tratante. De la misma forma, no se proporcionan tampoco herramientas que faciliten esta labor a los involucrados en el proceso. (Lacy et al., 2011; Patanwala et al., 2011)

Tampoco se deben dejar de lado otras actividades de importancia como el ajuste de dosis de medicamentos en caso de requerirse, ya sea por deterioro renal o hepático; u otras actividades que determinen la eficacia de la respuesta medicamentosa en el tiempo. Todas deberían ser suministradas por el departamento de farmacia, el cual debe buscar convertirse en una herramienta más para que el médico tome las mejores decisiones terapéuticas. (Cohen et al., 2009; Case & Paparella, 2007; Patanwala et al., 2011)

Es importante plantear investigaciones posteriores que traten de establecer el impacto económico que estas problemáticas podrían generar, tales como la aparición de efectos adversos, disminución de la eficacia clínica de los fármacos, con los costos asociados respectivos, como la reconsulta, falla terapéutica, hospitalizaciones o abordaje de complicaciones relacionadas con el consumo de estos medicamentos, entre otros.


Referencias Bibliográficas

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Cohen, V.; Jellinek, S.P.; Hatch, A. & Motov, S. (2009) Effect of clinical pharmacists on care in the emergency department: A systematic review. American Journal of Health-System Pharmacy, 66: p1353-1361.

Dolder, C.; Symanski, B.; Wooton, T. & McKinsey, J. (2008) Pharmacist interventions in an inpatient geriatric psychiatry unit. American Journal of Health-System Pharmacy, 65: p1795-1796.

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Kaboli, P.J.; Hoth, A.B.; McClimon, B.J. & Schnipper, J.L. (2006) Clinical Pharmacists and Inpatient Medical Care. Archives Internal Medicine, 166: p955-964.

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Patanwala, A.E.; Sanders, A.B.; Thomas, M.C.; Acquisto, N.M.; Weant, K.A.; Baker, S.N. et al. (2011) A Prospective, Multicenter Study of Pharmacist Activities Resulting in Medication Error Interception in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine; doi:10.1016/j.annemergmed.2011.11.013

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