Edición II 2016


Revisión Bibliográfica

Cirugía fetal
Fetal surgery


Cirugía fetal


Dr. Joaquín Bustillos Villavicencio
Médico perinatólogo, Unidad de Perinatología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica
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Dra. Carolina Mata Brenes
Médico general, Servicio de Gineco-Obstetricia, Hospital Max Peralta, Cartago, Costa Rica

Quite pleasing is it, in the management of the fetus, to see how, when the fetus touches the surrounding air, it tries to breathe.
Vesalius, De Humani Corporis Fabrica (1543)


Resumen

La cirugía fetal es una alternativa para mejorar los resultados del paciente para una gran cantidad de enfermedades como lo son el síndrome de transfusión feto–feto y el mielomeningocele, entre muchas otras. Esta revisión pretende dar a conocer un tema que en nuestro país era desconocido, a pesar de que estos procedimientos ya se han empezado a realizar con éxito en nuestro medio. La aplicación del ultrasonido ha permitido la identificación prenatal oportuna y adecuada del paciente potencialmente tratable mediante estas técnicas. Se revisó la evidencia existente de los beneficios que estas terapias aportan tanto al feto como a la madre. Se concluye que es una especialidad multidisciplinaria donde participan el obstetra, el neonatólogo y el anestesiólogo, entre otros especialistas.

Palabras claves

Cirugía fetal, feto, fetoscopía, ultrasonido.

Abstract

Fetal surgery is an alternative to improve patient outcomes for a large number of diseases such as twin to twin transfusion syndrome, myelomeningocele and many others. This review seeks to highlight an issue unknown in our country, even when these procedures have been done succesfully in our health system. The application of the ultrasound has allow us the correct on time identification of patients potentially treatable with those techniques. The available evidence reviewed have concluded the benefits of those procedures on the fetus as well on their mothers. As conclusion this is a multidisciplinary specialty which requires the participation of the obstetrician, neonatologist, anestesiologist among many others specialties.


Keywords

Fetal surgery, fetus, fetoscopy, ultrasound.


Introducción

La motivación para intervenir quirúrgicamente al feto ha sido la constatación de ciertas anomalías congénitas con cambios irreversibles que ya se han producido en el momento del nacimiento, por lo que la intervención en útero podría prevenir la progresión continua de la anomalía, reducir la fisiopatología y prevenir la muerte fetal. (Jancelewicz & Harrison, 2009).

Durante las últimas tres décadas, la cirugía fetal ha evolucionado de un concepto de fantasía a un campo de la medicina. Técnicas para la histerectomía abierta, de mínimo acceso, fetoscopía, y acceso percutáneo fetal guiado por ultrasonido, están bien establecidas. (Jancelewicz & Harrison, 2009)

Debido a la relación única entre la madre y el feto, las terapias quirúrgicas prenatales se llevan a cabo en al menos dos pacientes con riesgo de complicaciones. Sin embargo, solo el feto puede obtener algún beneficio directo de la intervención. (Kunisaki, 2008) Existen aspectos negativos de la cirugía fetal. Primero, las condiciones prenatales pueden esperar hasta el nacimiento, pero existen enfermedades que requieren la intervención prenatal para salvar la vida del feto, o prevenir el daño permanente a un órgano. En segundo lugar, la mayoría de los tratamientos requiere acceso al útero o al feto, y por lo tanto son invasivos. Conllevan un riesgo considerado y pueden fallar, por lo que los supuestos beneficios de la intervención deben ser sopesados contra el riesgo inherente de las complicaciones. (Deprest, 2010)

Cuando el feto es un paciente, el médico tiene la obligación de proteger su vida y la salud. Esta obligación en todo caso debe ser considerada junto con la mujer embarazada, es decir, el feto no debe ser considerado como un paciente distinto. (Chervenak & McCullough, 2009)

A pesar de los avances en la cirugía fetal, la eficacia de los tratamientos en el útero ha sido ampliamente demostrada en algunas condiciones, tales como en el síndrome de transfusión feto-feto (Rossi & D’Addario, 2008) o en gemelos discordantes. (Rossi & D’Addario, 2009) Los posibles riesgos de una cirugía abierta son significativos. (Golombeck, 2006)


El ultrasonido

El ultrasonido ha sido un instrumento importantísimo en el desarrollo del diagnóstico fetal, la intervención y el tratamiento; y sigue siendo la piedra angular en la identificación de la necesidad y la guía en la cirugía fetal. Antes de la cirugía, la determinación precisa del procedimiento correcto a seguir es fundamental. Una vez que el diagnóstico se establece, la ecografía puede revelar hallazgos adicionales y puede proporcionar información de pronóstico importante. Cuando la cirugía fetal se lleva a cabo, la guía intraoperatoria con ultrasonido colabora en los aspectos técnicos del procedimiento y en el monitoreo fetal. Después de la cirugía, se realiza un ultrasonido para evaluar al feto y su respuesta a la intervención, identificar las complicaciones del procedimiento, y controlar posteriormente el crecimiento fetal y el bienestar. (Grethel et al., 2007)


Histerotomía

En la actualidad, las pocas indicaciones de histerotomía para la cirugía fetal incluyen la reparación prenatal del mielomeningocele y la resección de un quiste congénito adenomatoso grande o de un teratoma sacrococcígeo grande asociado a hidropesía fetal.

La cirugía abierta se realiza ordinariamente bajo anestesia general. En forma intraoperatoria, el ultrasonido se utiliza para establecer la posición del feto y la porción afectada. Se realiza la laparotomía y se expone la parte quirúrgica del útero. La incisión uterina se realiza evitando la placenta con un margen apropiado y seguro. Una vez que se abre el útero y el feto es colocado en una posición óptima (algunas veces con manipulación interna y externa), la intervención quirúrgica puede proceder. Durante la reparación, el ultrasonido también es utilizado para monitorear el corazón fetal y evaluar una posible complicación, incluyendo el desprendimiento de placenta. (Hopkins, 2009)

El intervalo entre la operación y el parto en estos casos varía de cinco a doce semanas, de acuerdo con varios estudios. (Bruner et al., 2000; Longaker et al., 1991; Johnson et al., 2003)


Reparación prenatal de mielomeningocele

El ultrasonido prenatal es usado en la evaluación del mielomeningocele para confirmar el diagnóstico, e identificar alguna otra malformación relacionada o que podría indicar un mayor riesgo de aneuploidía o síndrome genético. (Hopkins, 2009)


Resección de malformación adenomatoidea quística congénita

Consideraciones sonográficas en la evaluación de la malformación adenomatoidea quística congénita incluyen la confirmación del diagnóstico y la valoración de un posible compromiso fetal, específicamente hidropesía fetal. Después de la semana 28, la mayoría disminuye de tamaño, con un excelente resultado a largo plazo. (Calvert et al., 2006; Kamata et al., 2006)


Resección de teratoma sacrococcígeo

Con base en los resultados actuales, si el feto está seriamente hidrópico, puede ser demasiado tarde para la resección del tumor intrauterino. (Graf et al., 2000)

La valoración inicial incluye la confirmación del diagnóstico y determinar el tamaño de la lesión, la morfología, y la presencia de afectación intrapélvica y el grado. Características morfológicas útiles incluyen la caracterización de la lesión (quística versus sólida) y la valoración con Doppler para ver el grado de vascularidad. Como se espera en una lesión grande, predominantemente sólida, son lesiones vascularizadas y están más asociadas con descompensación fetal e hidropesía antes de las treinta semanas de gestación. (Hopkins, 2009)


Reparación prenatal de mielomeningocele

La fetoscopía transabdominal se desarrolló en los años setenta con el propósito de diagnosticar desórdenes genéticos como hemoglobinopatías, mielomeningocele y atrofia muscular. (Quintero et al., 1993) Indicaciones para fetoscopía e intervención fetal incluyen ablación por láser en conexiones vasculares en gemelos para tratar el síndrome de transfusión feto-feto, balón endotraqueal para oclusiones traqueales en casos de hernia diafragmática congénita y ablación de válvulas uretrales posteriores causando obstrucción de la vejiga, entre otras. (Hopkins, 2009)


Ultrasonido en procedimientos fetoscópicos

Antes de la intervención mediante fetoscopía, el ultrasonido es utilizado para diagnosticar y valorar el grado de severidad de la condición fetal. La localización de la placenta es documentada y se busca una “ventana” para el acceso del fetoscopio. La falta de una ventana adecuada puede significar un riesgo potencial y los beneficios de atrasar un procedimiento para esperar una edad gestacional mayor, cuando un acceso seguro es posible, versus seleccionar un abordaje transplacentario. (Hopkins, 2009)

La fetoscopía es un procedimiento realizado bajo anestesia regional usualmente en sala de operaciones o en labor. El transductor de ultrasonido es preparado, localizado y cubierto por algún protector estéril y utilizado también para documentar la posición de la placenta, la posición fetal, lugar de la inserción del cordón umbilical y la anatomía materna para seleccionar un lugar óptimo y seguro de la entrada del fetoscopio. Una incisión de aproximadamente 3mm es realizada en la piel, y el abordaje uterino se realiza guiado por ultrasonido en tiempo real.


Ablación por láser en el síndrome de transfusión feto-feto

El síndrome de transfusión feto-feto complica el diez por ciento de los embarazos gemelares monocoriónicos. (El Kateb & Ville, 2008) Embarazos gemelares monocoriales que aparentan discrepancia en el volumen del líquido amniótico deben someterse a una valoración por ultrasonido para evaluar la posibilidad o confirmar el diagnóstico de síndrome transfusión feto-feto. (Feldstein & Filly, 2003) Esta valoración necesita estimar los pesos fetales, la medición de la bolsa más profunda de líquido amniótico para cada gemelo y la evaluación de la anatomía fetal.

En este síndrome, el ultrasonido previo al procedimiento determina la posición de la placenta y documenta el lugar de inserción del cordón del donador y el receptor. Una vez que se identifica un punto de entrada óptimo, el dispositivo es insertado. Por medio del fetoscopio, se puede identificar los vasos fetales y las conexiones interfetales en la superficie de la placenta. La ablación es realizada utilizando una delgada fibra láser que es insertada en el canal del fetoscopio. Después de la ablación de las conexiones vasculares, se remueve el fetoscopio y se realiza una amnioreducción del líquido amniótico. (Hopkins, 2009)

Riesgos y posibles complicaciones de la fetoscopía para la ablación con láser incluyen la limitación visual de los vasos por el sangrado, recurrencia de transfusión feto-feto después de la intervención, daño neurológico o fallecimiento de uno de los gemelos o ambos, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas o infección, sangrado materno y desprendimiento de placenta. (Chmait & Quintero, 2008; Roberts et al., 2008)


Oclusión traqueal con balón en hernia diafragmática congénita

El primer caso exitoso de la cirugía fetal humana para hernia diafragmática congénita se registró en 1990 y consistió en la reparación directa del defecto anatómico. (Rossi, 2010)

El diagnóstico de hernia diafragmática congénita requiere una valoración multidisciplinaria y consejería experta. La resonancia magnética volumétrica es más precisa, y por lo tanto más predictiva. (Cannie et al., 2008; Jani et al., 2007; Cannie et al., 2006) Una vez que este defecto mayor es identificado, una valoración cuidadosa por ultrasonido debe realizarse para evaluar otras anormalidades. Se debe realizar un ecocardiograma para valorar un defecto cardiaco concomitante y evaluar el tamaño de las arterias pulmonares, lo cual puede ser útil para determinar el grado de asociación con hipoplasia pulmonar, además del análisis del cariotipo por el riesgo de aneuploidía y síndrome genético con este defecto.


Otras modalidades: ablación con radiofrecuencia

La ablación con radiofrecuencia se utiliza para realizar la terminación selectiva de un gemelo anómalo en un embarazo gemelar monocoriónico complicado y para obliterar el flujo sanguíneo a un gemelo acárdico en casos de una perfusión arterial invertida gemelar. La ablación con radiofrecuencia usa corrientes alternas de alta frecuencia, para inducir cambios de temperatura por medio de electrodos colocados directamente en el tejido fetal, lo cual resulta en una coagulación local y desecación. Se han reportado resultados favorables para esta técnica, en comparación por ejemplo con la coagulación guiada por ultrasonido con pinza bipolar. (Tan & Sepulveda, 2003; Livingston et al., 2007)

La ablación con radiofrecuencia se realiza en una sala de operaciones bajo anestesia regional, con guía sonográfica en tiempo real, para la introducción de la aguja de ablación con radiofrecuencia calibre 17 percutánea en el útero y directa al abdomen fetal a nivel de la inserción del cordón umbilical del feto anómalo visto por ultrasonido.

Los riesgos asociados con el procedimiento son pequeños e incluyen pérdida del embarazo, ruptura prematura de membranas, corioamnioitis, sangrado y daño materno, separación de membranas y muerte del gemelo viable.


Tratamiento extrauterino intraparto

El tratamiento extrauterino intraparto es un procedimiento utilizado para sacar un feto con un compromiso significativo de la vía aérea al nacer. Esta forma de parto se realiza en fetos que tienen grandes masas en el cuello, como por ejemplo un teratoma u obstrucción de la vía aérea alta atribuible a atresia traqueal o laríngea. El procedimiento requiere un equipo multidisciplinario que incluye radiólogo, anestesiólogo, obstetra, cirujano pediátrico fetal y neonatólogo, además de equipo especial que incluya oxitometría de pulso fetal, materiales para entubación endotraqueal, ultrasonido y equipo de cesárea. Después de la histerotomía, la cabeza fetal y el cuello son expuestos a nivel del tórax y se realiza entubación o se establece el acceso a la vía aérea y el cuidado es realizado por el equipo de neonatología. (Hopkins, 2009)

Riesgos del tratamiento extrauterino intraparto son los inherentes a un parto por cesárea. Si se puede realizar la incisión transversal baja, hay mínimos riesgos para futuros embarazos. Pero si se realiza una incisión vertical o clásica, es necesario repetir el parto por cesárea en la semana 36 o 37 de embarazo en embarazos futuros, por el elevado riesgo de ruptura uterina. Otras complicaciones potenciales incluyen desprendimiento de placenta, sangrado materno y bradicardia fetal, que podría llevar a un parto de urgencia antes de asegurar la vía aérea. (Hopkins, 2009)


Colocación de shunts

La colocación de un shunt para drenar líquidos de compartimientos fetales es utilizada en una variedad de condiciones, con varios reportes al respecto en la literatura. (Wilson & Johnson, 2003; Biard et al, 2005)

Las dos indicaciones más comunes para la colocación de un shunt son un gran derrame pleural u obstrucción de salida de la vejiga. (Wilson & Johnson, 2003; Dinneen & Duffy, 1996)


Referencias

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