Edición XXI Mayo - Agosto 2022


Revisión bibliográfica

Manifestaciones clínicas y tratamiento de la intoxicación con Metanol


Dr. Adrián Goyenaga
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica

Dra. Joyce Valverde
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica

Dra. Daniela Zamora
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica

Dr. Juan Carlos Solano
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica

Dr. Roberto Sittenfeld
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica

Goyenaga, A.; Valverde, J; Zamora, D; Solano, J; Sittenfeld, R. Manifestaciones clínicas y tratamiento de la intoxicación con metanol. Vol. 21. No. 21. Marzo - Junio 2022. Pág. 33-42. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 07-04-2022
Fecha de aceptación: 06-05-2022


Resumen

La intoxicación por metanol representa un problema de salud tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados. Es importante destacar que la toxicidad del metanol proviene en su mayor parte de sus metabolitos tóxicos: ácido fórmico, formaldehído y formiato. La presentación clínica involucra diversas alteraciones sistémicas que son potencialmente mortales y que requieren un manejo temprano y multidisciplinario. Dentro de los sistemas más afectados se encuentran: SNC, las vías visuales, el equilibrio ácido base, el sistema cardiopulmonar y el sistema renal. Dichas alteraciones pueden resultar irreversibles con altas tasas de mortalidad y morbilidad. El diagnóstico se realiza mediante una alta sospecha clínica y el apoyo de estudios de laboratorio complementarios. El tratamiento se basa en medidas de soporte, uso de inhibidores de la deshidrogenasa alcohólica, terapia de sustitución renal y derivados de folatos. En esta revisión bibliográfica se toma en cuenta de manera integral y actualizada, la presentación clínica y el abordaje terapéutico de la intoxicación con metanol.


Palabras claves

Metanol, Fomepizole, acidosis, etanol, intoxicación, hemodiálisis.

Abstract

Methanol poisoning represents a health problem in both developing and developed countries. It is important to note that the toxicity of methanol comes mostly from its toxic metabolites: formic acid, formaldehyde, and formate. The clinical presentation involves various systemic alterations that are life-threatening and require early and multidisciplinary management. Among the most affected systems are: CNS, visual pathways, acid base balance, cardiopulmonary system and renal system. These alterations can be irreversible with high mortality and morbidity rates. The diagnosis is made based on a high clinical suspicion and the support of complementary laboratory studies. Treatment is based on support measures, use of alcohol dehydrogenase inhibitors, renal replacement therapy and folate derivatives. In this bibliographic review, the clinical presentation and the therapeutic approach of methanol intoxication are taken into account in a comprehensive and updated manner.


Keywords

Methanol, Fomepizole, acidosis, ethanol, intoxication, hemodialysis.


INTRODUCCIÓN

El metanol o alcohol de madera es una sustancia incolora y volátil, que se encuentra en diversos productos industriales como en la pintura, disolventes, perfumes, limpiadores, anticongelantes y en el alcohol adulterado o de “contrabando”. La intoxicación puede ser ocasionada por una exposición accidental o intencional (Intento de autoeliminación, abuso o uso inadecuado)1. La principal vía de intoxicación es la ingestión oral, sin embargo, también existe toxicidad a través de la inhalación y del contacto transdérmico. Se ha reportado un rango de mortalidad de 6.5 a 54 %. Dentro de los factores predictivos de mortalidad se encuentran: falla orgánica (respiratoria, circulatoria, neurológica y renal), trastornos hidroelectrolíticos e historia previa de consumo de alcohol2. Además se ha asociado una mayor morbimortalidad relacionado a la demora de la atención médica, ya que los tratamientos presentan mayor eficacia en estadios tempranos de la intoxicación3

FISIOPATOLOGÍA 

El metanol tiene una toxicidad relativamente baja. El metabolismo del metanol es el que conlleva a la formación de metabolitos altamente tóxicos. Este proceso se lleva a cabo principalmente en el hígado mediante la enzima deshidrogenasa alcohólica que convierte el metanol a formaldehído. Posteriormente, la enzima formaldehído deshidrogenasa facilita el paso a ácido fórmico. La inhibición del ácido fórmico sobre el complejo de citocromo oxidasa en las mitocondrias conlleva a un estado de "hipoxia histotóxica". El depósito de ácido fórmico ocasiona acidosis metabólica de manera directa al liberar protones cuando se disocia en iones de formiato. De manera indirecta se produce un aumento de las concentraciones de ácido láctico que agravan la acidosis. Tanto el formiato como el ácido láctico contribuyen al aumento de la brecha aniónica que se observa en la intoxicación por metanol4.

Figura 1. Metabolismo de metanol en sus metabolitos tóxicos: formaldehído y ácido fórmico.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas inician dentro de las primeras 4 horas después de la ingestión e incluyen trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor abdominal), depresión del sistema nervioso central (confusión y somnolencia). Dependiendo de la cantidad ingerida, después de un período de latencia de 6 a 24 h se presenta una acidosis metabólica descompensada asociada a visión borrosa, fotofobia, diplopía, ceguera temprana o tardía, y en menor frecuencia, nistagmo. La visión borrosa sin alteración del estado de conciencia es un signo altamente sugestivo de intoxicación con metanol5.

Alteraciones visuales y del SNC: 

Dentro de las alteraciones estructurales a nivel del SNC se han descrito: necrosis del putamen (de carácter simétrica y bilateral), globo pálido y tronco encefálico. Además, se han documentado depósitos en sustancia blanca de localización subcortical y anomalías estructurales del cerebelo, núcleo caudado y nervio óptico. Las lesiones hemorrágicas son más frecuentes que las no hemorrágicas. El sitio con mayor afección es el putamen y se cree que su vulnerabilidad es producto de un drenaje venoso insuficiente, flujo arterial inadecuado, hipotensión e isquemia, tasas aumentadas de consumo de oxígeno y un mayor efecto histotóxico generado directamente por el ácido fórmico6.

Los hallazgos clínicos por lesiones neurológicas comprenden: parkinsonismo, edema cerebral, coma, convulsiones y ataxia7. Se ha documentado un trastorno de origen frontal de la marcha que se caracteriza por ser lenta, de base amplia, con pasos cortos y que asocia inestabilidad postural y miedo a las caídas8.

Figura 2. A) RMN con T2W axial en donde se aprecia una hemorragia putaminal bilateral con áreas hipointensas por artefactos de susceptibilidad (flecha), B) Imagen T2W parasagital izquierda que muestra una lesión ovoide subcortical y profunda en la sustancia blanca junto con necrosis putaminal.

Nota: Methanol poisoning: characteristic MRI findings. Annals of Saudi Medicine9.

Con respecto a los trastornos neurocognitivos, se ha descrito un declive de las funciones ejecutivas con deterioro de la memoria. Estos cambios probablemente se deben al daño en los ganglios basales y a la interrupción de la arquitectura funcional de los circuitos frontoestriatales10.

Sin tratamiento, la ingestión de 30 ml (0,5 mg / kg de peso corporal) de metanol puro puede ocasionar la muerte y tan solo 4 ml pueden provocar ceguera. Se cree que el daño retiniano se debe a la inhibición de la enzima hexoquinasa por parte del formaldehído. Además, al entrar en la circulación retiniana, el ácido fórmico inhibe el citocromo oxidasa en la retina lo que conlleva a daño mitocondrial. Esto ocasiona una disminución de la producción de ATP e interrupción del flujo axoplásmico y edema de los axones en el disco óptico que posteriormente se extiende hasta la capa de fibras nerviosas retinianas11.

Los trastornos visuales severos se pueden presentar hasta en un tercio de los casos y dichos desenlaces son menos frecuentes cuando las concentraciones de ph se encuentran por arriba de 7.2. La instauración temprana del tratamiento no parece alterar significativamente el resultado visual, especialmente en intoxicaciones graves12.

Trastornos acido-base e hidroelectrolíticos:

La osmolalidad sérica normal ronda entre 285 a 290 mOsm / L, esta se encuentra determinada por la concentración de sodio, bicarbonato, cloruro, glucosa y urea.

La acumulación del alcohol tóxico resulta en la adición de una molécula osmóticamente activa, lo que produce un aumento de la osmolaridad sérica y de la brecha osmolar (> 15). Por otra parte, el metanol produce una acumulación de aniones ácidos orgánicos que ocasionan una acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada (> 12)13.

La hipernatremia, hipokalemia e hiperkalmia son los trastornos hidroelectrolíticos más frecuentes en la intoxicación con metanol. La hipopotasemia puede ser el resultado de múltiples mecanismos como: terapia con bicarbonato, irritación a nivel gastrointestinal, mecanismos compensatorios de las vías respiratorias que ocasionan alcalosis respiratoria y contracción de volumen. La hipernatremia se ha vinculado como un factor predictivo de mortalidad2.

Otros trastornos asociados con la intoxicación con metanol:

La lesión renal aguda es una complicación que se asocia a altas tasas de mortalidad y sus principales causas son: isquemia, hipoxia y nefrotoxicidad14. Se cree que esta última es ocasionada por un efecto directo del metanol y formiato sobre el parénquima renal, como también por factores indirectos producto de la hemólisis y la mioglobinuria15.

El metanol en dosis altas puede ocasionar depresión del sistema nervioso central que puede conllevar a una insuficiencia respiratoria aguda, similar a lo que ocurre en intoxicaciones severas de etanol. La falla respiratoria representa una de las mayores causas de muerte en este tipo de pacientes16.

Se han vinculado trastornos electrocardiográficos como alteraciones en la onda T (Ondas T picudas e inversiones), taquicardia sinusal y ligeras prolongaciones del intervalo QTc y PR. Se sostiene que estos cambios pueden ser producto de la acción directa del metanol y ácido fórmico sobre el miocardio, los cuales tienen un efecto inotrópico y cronotrópico negativos. El efecto inotrópico negativo puede ser exacerbado por la acidosis metabólica17.

DIAGNÓSTICO

En todo paciente con acidosis y alteración del estado de la conciencia se debe incluir como posible diagnóstico diferencial la intoxicación con metanol. A la vez otras situaciones en las que se debe sospechar son: historia de ideación suicida, abuso de alcohol o inhalantes, ingestión de líquido de limpiaparabrisas o limpiador de frenos18.

Los estudios séricos ideales son los niveles de metanol y formiato. Se ha considerado que un nivel plasmático de metanol mayor a 25 mg/dl se asocia a toxicidad sistémica y que los niveles de formiato elevados presentan un mayor protagonismo en etapas avanzadas de la intoxicación5. Aun cuando se tenga la disponibilidad de la medición en plasma del compuesto, una concentración sérica negativa de metanol no excluye en definitiva el diagnóstico, ya que la concentración depende parcialmente del momento en que fue ingerido. Por lo tanto, el diagnóstico se realiza mediante una combinación de una alta sospecha clínica respaldada en estudios de laboratorio18.

Se debe tomar en cuenta que la ingestión de otros alcoholes puede generar síntomas similares y puede de igual manera aumentar la brecha osmolar, por ejemplo: Etilenglicol, propilenglicol, alcohol isopropílico19.

Es recomendable obtener mediciones seriadas de bicarbonato sérico cada 2 a 4 horas por un lapso de 12 horas en el caso de que no se disponga de la medición de las concentraciones del alcohol tóxico. El descenso en los niveles de bicarbonato sin otra causa aparente es sugestivo de la acumulación de ácidos orgánicos. Por lo general la brecha aniónica y osmolar se encuentran aumentadas, y sus cambios a través del tiempo pueden esclarecer el diagnóstico. La brecha osmolar decrece debido al metabolismo del compuesto original y la brecha aniónica se eleva debido a la producción de metabolitos de ácidos orgánicos18.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Dentro de las medidas de soporte que pueden ser necesarias en caso de intoxicación por metanol se encuentran: uso de ventilación mecánica, líquidos intravenosos y vasopresores. Las soluciones con bicarbonato se recomiendan en caso de presentarse acidemia con un pH menor a 7.320.

El tratamiento farmacológico consiste en el uso de etanol o fomepizol. Ambos actúan inhibiendo la enzima deshidrogenasa alcohólica, lo que disminuye las concentraciones de los metabolitos tóxicos formaldehído y ácido fórmico19.

Estos medicamentos están indicados en casos en donde los niveles plasmáticos de metanol sobrepasan los 20–25 mg/dL y solo se recomienda la instauración de fomepizol cuando las concentraciones de etanol se encuentran por debajo de 20 mg/dL, ya que de esta manera se evita la prolongación de su metabolismo. La dosificación de fomepizol incluye una dosis de carga intravenosa de 15 mg / kg durante los primeros 30 min, seguidos de 10 mg / kg cada 12 horas hasta que la concentración de metanol sea inferior a 30 mg / dL. En el caso de utilizarse etanol, el objetivo consiste en alcanzar concentraciones plasmáticas de 100–125 mg/dL, por lo que se recomienda una dosis de carga de 600 a 1000 mg/ kg, con un reajuste de dosis cada 1 a 2 horas para mantener dicha concentración18.

El uso de alcohol como antídoto se relaciona con mayores errores de administración, falta de métodos de monitorización y mayores efectos adversos dentro de los que se pueden encontrar: disminución del estado de la conciencia, náuseas, vómitos, dificultad del habla y síndrome de abstinencia alcohólica21. El fomepizol por lo general es bien tolerado, pero se han reportado casos de irritación en el lugar de la inyección, náuseas, mareos, taquicardia, dolor de cabeza, eosinofilia, aumentos ligeros de transaminasas, agitación y convulsiones20.

El uso de hemodiálisis se debe considerar en los siguientes casos19:

  1. Coma, convulsiones, nuevos déficits visuales.
  2. Acidosis metabólica (pH sanguíneo ≤ 7,15)
  3. Acidosis metabólica persistente a pesar de las medidas de apoyo y antídotos adecuados.
  4. Brecha aniónica superior a 24 mmol / L.
  5. Concentración de metanol en suero:
    • Mayor de 70 mg / dL en el contexto de terapia con fomepizol o más de 60 mg / dL en el escenario de tratamiento con etanol.
    • Más de 50 mg / dL en ausencia de un inhibidor de la deshidrogenasa alcohólica.
  6. Insuficiencia renal.

Como terapia adyuvante se han utilizado los derivados de folatos, ya que se cree que actúan facilitando el metabolismo del metanol y sus metabolitos tóxicos. Se recomienda de 1 a 2 mg / kg de folato de sodio o ácido folínico por vía intravenosa cada 4 horas hasta que la concentración de metanol en suero sea menor a 20 mg/ dL 21.

CONCLUSIÓN

La intoxicación con metanol representa un reto en la práctica médica, tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico. Resulta de gran importancia la instauración temprana del tratamiento debido a las múltiples complicaciones y desenlaces, que en ocasiones pueden ser fatales. El manejo debe contar con un grupo de múltiples especialidades para garantizar la mejor atención al paciente y lograr una evolución satisfactoria, no obstante, esta patología se ha vinculado con altos porcentajes de secuelas a largo plazo y el período de recuperación suele ser prolongado.


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