Edición XXI Mayo - Agosto 2022


ENDOMETRIOSIS: diagnóstico, tratamiento e infertilidad


Dra. Norma Banegas Peña
Médico General
Investigadora independiente
San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0001-8061-0172
Código:17041

Dra. Giuliana Elizondo Vincenzi
Médico General
Universidad de Ciencias Médicas
San José, Costa Rica
https://orcid.org/0000-0002-8835-4289
Código: 16107

Banegas Peña, N.; Elizondo Vincenzi, G. ENDOMETRIOSIS: diagnóstico, tratamiento e infertilidad. Crónicas Científicas. Vol. 21. No. 21. Marzo - Junio 2022. Pág. 23-32. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 12-03-2022
Fecha de aceptación: 02-05-2022


Resumen

La endometriosis es una enfermedad pélvica crónica inflamatoria del tejido endometrial. Su prevalencia no es despreciable. Existen varios factores de riesgo asociados a su presentación, entre ellos el componente genético. La enfermedad a pesar de su prevalencia, es compleja de diagnosticar. Clínicamente, la endometriosis no puede diagnosticarse debido a su sintomatología y presentación variada. Se estima un retraso de años en su diagnóstico. Actualmente se habla de diagnóstico no invasivo sobre la cirugía laparoscópica. Sin embargo, la histología tomada durante el procedimiento quirúrgico sigue siendo el método diagnostico más confiable. El tratamiento de la enfermedad se divide en dos grandes preocupaciones entre las mujeres que lo padecen; el dolor y la infertilidad. Existen varias formas de manejo médico para controlar el dolor, sin embargo, estos conllevan a la anticoncepción debido a su componente hormonal. También se puede optar por un procedimiento quirúrgico, de las cuales las pacientes con infertilidad podrían beneficiarse. Existe una asociación entre la endometriosis y la infertilidad, sin embargo, su causalidad todavía no se ha establecido. Existen múltiples factores que influencian esta asociación, tales como la inflamación crónica y las adherencias. A pesar de esto, las pacientes con endometriosis no son estériles puesto que, si pueden concebir; sin embargo, tienden a padecer de muchas complicaciones obstétricas que contribuyen a la infertilidad.


Palabras claves

Endometriosis, endometrioma, infertilidad, dolor pélvico.

Abstract

Endometriosis is a chronic pelvic inflammatory disease of the endometrial tissue. Its prevalence is not negligible. There are several associated risk factors for its presentation, including the genetic component. Despite its prevalence, the disease is complex to diagnose. Clinically, endometriosis by itself cannot be diagnosed due to its varied symptoms and presentation. It is estimated a delay of years in its diagnosis. Currently there is talk of non-invasive diagnosis over laparoscopic surgery. However, histology taken during the surgical procedure remains the most reliable diagnostic method. The treatment of the disease is divided into two major concerns among women who suffer from it: pain and infertility. There are several forms of medical management to control pain, however, these almost always lead to a degree of contraception due to its hormonal component. They can also opt for a surgical procedure, from which patients with infertility could benefit. There is an association between endometriosis and infertility, however, its causality has not yet been established. There are multiple factors that influence this association, such as chronic inflammation and adhesions. Despite this, patients with endometriosis are not sterile, since they can conceive; however, there are many obstetric complications that contribute to infertility.


Keywords

Endometriosis, endometrioma, infertility, pelvic pain.


INTRODUCCIÓN

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina1. En el mundo, se calcula que la endometriosis afecta de 10-15% de la población general2. La prevalencia se estima entre un 2 a 10% en mujeres en edad fértil y hasta un 35-50% de las mujeres que experimentan dolor o infertilidad3. La mayoría de los casos diagnosticados de endometriosis pueden ser caracterizados de una manera general entre tres subtipos dentro de la cavidad pélvica: peritoneal superficial (que acontece al 80% de las mismas), ovárico (quiste o endometrioma) y profunda (espacio retroperitoneal) 4,1. Además, la endometriosis puede ocurrir en localizaciones extragenitales, como pleural, diafragmática o umbilical5. Existe un componente genético que se ha investigado y se ha estimado en un 51% sus probabilidades de ser heredado3. También existe una base genética, que expone mayor riesgo de endometriosis a aquellas mujeres con familiares de primer grado afectados3. A menudo, la enfermedad, se acompaña de cicatrización (fibrosis) y adherencias. Se asocia con dolor pélvico severo (durante y después del coito, cíclicamente y, durante todo el ciclo menstrual) así como con esterilidad2. La complicación más importante de la endometriosis son las alteraciones en la fecundidad2. El diagnóstico de esta enfermedad es complejo debido a varios factores: la inespecificidad de sus síntomas, la falta de biomarcadores específicos, la inadecuada concientización de la existencia de la enfermedad tanto en la población general como en profesionales de la salud y la estigmatización o normalización de los síntomas6. Además, el diagnóstico de la misma suele retrasarse, culminando en una demora del abordaje y tratamiento que suele evitar a largo plazo las complicaciones que trae consigo la enfermedad. La investigación y la experiencia clínica sobre la endometriosis, han proporcionado a los médicos una serie de estrategias terapéuticas para el manejo de sus síntomas, esto a pesar de ser una enfermedad que no tiene cura4. El objetivo de la presente revisión bibliográfica, es repasar los conceptos de diagnostico y tratamiento, así como determinar una mejor comprensión sobre la asociación de la endometriosis con infertilidad. 

MÉTODOS 

En la presente revisión bibliográfica se utilizaron buscadores como Pubmed, Google Scholar, UptoDate y el Sistema de Bibliotecas, documentación e información de la Universidad de Ciencias Médicas UCIMED, que incluyen diferentes bases de datos y revistas médicas como Access Medicine, Cochrane, EBSCO Dynamed Plus, EBSCO full text finder, JAMA Surgery y New England Journal Medicine. Se realizó una búsqueda de referencias bibliográficas, en los idiomas inglés y español utilizando los términos “endometriosis”, “endometrio”, “dolor pélvico”, “infertilidad”, “dismenorrea”, “diagnostico”, “manejo”, “tratamiento” y “tejido endometrial”. Se utilizaron como criterios de inclusión el uso de dichas fuentes bibliográficas por hospitales reconocidos a nivel mundial y que hayan sido realizados en los últimos 5 años, comprendiendo un periodo entre el 2015-2021. En cuanto a los criterios de exclusión no se tomaron en cuenta artículos publicados hace más de 5 años.

DIAGNÓSTICO

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente, crónica, inflamatoria, estrógeno-dependiente, que se caracteriza por la proliferación de glándulas endometriales funcionales y estroma fuera de la cavidad uterina3. Debido a que es una enfermedad que tiene impacto en la calidad de vida de las pacientes, realizar un diagnóstico temprano, permite iniciar un manejo oportuno que favorece los resultados clínicos, psicológicos, reproductivos e inclusive mejoras en el rendimiento laboral7. Se estima que puede existir un retraso de hasta 10 años entre la aparición de los síntomas típicos de la endometriosis y su diagnóstico1,2. Diagnosticar la endometriosis en base solo a los síntomas y a la exploración física es difícil, porque la presentación es muy variable y existe un solapamiento con otras condiciones como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad pélvica inflamatoria, u otras enfermedades digestivas o ginecológicas5.

Los métodos de estudio con imágenes son una herramienta que puede ser útil en algunos casos para la evaluación de la endometriosis y su extensión3. A continuación, en la Tabla 1 se encuentran algunos de los estudios de imágenes utilizados para el diagnóstico de endometriosis.

Tabla 1. Técnicas de Imagen para el diagnóstico de Endometriosis (1, 2, 3, 5, 6, 7)

No existen datos de laboratorio que sean patognomónicos de endometriosis7. A pesar de esto, el antígeno del cáncer 125 (CA-125) es un marcador reconocido y utilizado, desde hace mucho tiempo, en el diagnóstico del cáncer epitelial de ovario y se considera que en los casos de endometriosis puede estar elevado debido a la estimulación del epitelio celómico que produce la enfermedad1. El CA-125 puede verse elevado en enfermedad severa, sin embargo, la sensibilidad es muy baja y, por lo tanto, no se utiliza de rutina3.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante un estudio histológico de una lesión, luego de tomar una muestra a través de una cirugía, que por lo general suele ser laparoscópica7. La apariencia histológica típica consiste en glándulas endometriales, estroma y macrófagos con hemosiderina6. Este método diagnóstico es considerado como ¨gold standard¨2,6,7. Sin embargo, al día de hoy no se considera completamente necesaria gracias a la evolución de las técnicas de imagen. Ni la ecografía ni la resonancia nuclear magnética pélvica son capaces de detectar la endometriosis peritoneal, especialmente si los implantes peritoneales son menores de 5 mm1. En estos casos, parece evidente la superioridad de la laparoscopia para el diagnóstico, pero este hecho no justificaría la necesidad de una laparoscopia diagnóstica a todas las pacientes en las que sospechemos una endometriosis1. Por esta razón, se ha permitido que hoy en día sea la ecografía transvaginal la herramienta diagnóstica de primera elección cuando hay sospecha de endometriosis5. Como consecuente, algunas de las indicaciones que requieren realizar una exploración quirúrgica son el dolor pélvico persistente que no presenta respuesta al tratamiento médico inicial, la presencia de síntomas graves que interfieren en la paciente y para el tratamiento de anomalías anatómicas secundarias a la endometriosis7.

TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas siempre se deben individualizar en función de la paridad y los deseos de fertilidad de la paciente, la etapa de la enfermedad, los síntomas que se presentan, la edad, las cirugías previas y las preferencias de la paciente3. Priorizar los síntomas resulta en una discusión beneficiosa para las pacientes durante la consulta, ya que el manejo resulta diferente acorde al síntoma que la paciente desea anteponer8. En líneas generales, podemos afirmar que el tratamiento médico constituye la primera línea terapéutica en esta enfermedad, y que debe reservarse el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los que la primera opción falle1. Usualmente, lo que se busca es maximizar el uso del tratamiento médico mientras se evita el empleo repetido de cirugías3. En la Tabla 2, se puede encontrar un resumen de los diferentes tratamientos médicos que se pueden utilizar para tratar la endometriosis. Esta enfermedad no tiene cura2. Los tratamientos médicos de la endometriosis ejercen su efecto mientras son utilizados y, una vez que dejan de ser usados, los síntomas vuelven a aparecer1.

Tabla 2. Tratamiento Médico (1, 3, 4, 8)

Alrededor de un cuarto de las pacientes que utilizan terapia hormonal refieren ineficacia o efectos secundarios intolerables, por lo que el manejo quirúrgico de la enfermedad puede jugar un papel importante8. La reducción del dolor tras tratamiento quirúrgico conservador es, habitualmente, temporal, y se estima que un 25% de las pacientes serán operadas de nuevo en el plazo de 4 años y un 50% volverán a presentar síntomas en un plazo de 7 años1. La terapia hormonal puede ser utilizada post quirúrgicamente para reducir el riesgo de recurrencias8. Así mismo, en general, la evidencia muestra que posterior a un tratamiento quirúrgico por endometriosis, la calidad de vida mejora (principalmente en los casos de endometriosis profunda y endometriosis intestinal) gracias a su mejoría de síntomas y tratamiento de infertilidad3

INFERTILIDAD ASOCIADA

La infertilidad adquiere cada día mayor auge en las sociedades desarrolladas. Estudios en diferentes países estiman una frecuencia entre el 15-20 % de parejas que en edad reproductiva necesitarían alguna forma de reproducción asistida para su concepción9. La endometriosis puede provocar adherencias, dismenorrea e infertilidad; incluso 50% de los casos de infertilidad se relacionan con endometriosis10. Hay una clara asociación entre la endometriosis y la infertilidad, pero, una relación causal todavía no se ha establecido entre ellas11. El 25-50% de las mujeres infértiles tienen endometriosis y el 30-50% de las mujeres que tienen endometriosis son infértiles12. Mujeres con endometriosis tardan más en concebir y las tasas de fecundidad disminuyen conforme se agrava la enfermedad11. Incluso en los casos de endometriosis leve, hay significativamente menor probabilidad de embarazo en un período de 3 años que mujeres con infertilidad inexplicable, 36% vs. 55%, respectivamente13. Hughes et al observaron que el porcentaje de concepción por ciclo disminuía (2-10%) con respecto a la población general (15-20%)12.

La infertilidad asociada a endometriosis es multifactorial11. La causa de esta reducción de la fertilidad puede resultar de la inhibición mecánica, como disminución de la liberación de ovocitos debido a adherencias pélvicas y/o endometriomas, deterioro del transporte de las trompas de Falopio o bloqueo de la migración de espermatozoides que se observa con mayor frecuencia en endometriosis moderada a severa13. Se ha sugerido que la endometriosis afecta negativamente los aspectos de la fisiología reproductiva normal11. Un ambiente de inflamación pélvica crónica, la presencia de adherencias, y las diferencias biológicas entre un endometrio sano y afectado, son fundamentales para el proceso de implantación y ofrecen una explicación sobre las complicaciones obstétricas de la enfermedad14. Si bien la asociación entre endometriosis y la infertilidad se vuelve cada vez más clara, la patogenia todavía se debate y es probable que sea una combinación de factores mecánicos, moleculares, genéticos y ambientales13.

Las opciones de tratamiento incluyen manejo expectante, reproducción asistida, o cirugía15. Endometriosis Fertility Index (EFI) es una clasificación propuesta por Adamson, que evalúa los resultados de la endometriosis postquirúrgica sobre la fertilidad y cuyo valor pronóstico ha sido confirmado por una decena de otros estudios. Esta clasificación tiene en cuenta otros elementos del estudio de infertilidad, como la edad, la noción de infertilidad primaria o secundaria, la duración de la infertilidad, pero también la funcionalidad de los órganos pélvicos después de la cirugía11,12. La puntuación EFI de 0-3 se asocia con un 10 % de tasa de embarazo acumulativo después de 3 años en comparación con el 75% para la puntuación EFI de 9-1011. En 1 año de seguimiento, la tasa de embarazo espontáneo fue menor en las mujeres tratadas con manejo expectante en comparación con el tratamiento quirúrgico15.

Es probable que la endometriosis no afecte de manera constante a la fertilidad12. Mujeres con enfermedad leve a moderada pueden todavía concebir sin ninguna intervención, por lo que el manejo expectante se puede considerar en pacientes jóvenes con leves síntomas y sin otros factores de infertilidad asociados11. Se observa que la endometriosis no es un factor de esterilidad absoluta12. Esto conduce a la conclusión de que la endometriosis es un factor de hipofertilidad importante en caso de endometriosis avanzada y un factor de hipofertilidad relativa en caso de endometriosis leve12. El estudio de Wilson-Harris ha evaluado el futuro procreativo de pacientes con una endometriosis diagnosticada en la adolescencia; el 60% de las pacientes consiguieron un embarazo12.
Durante el embarazo, la endometriosis puede sufrir potencialmente involución o decidualización. Como la endometriosis depende de los estrógenos para su crecimiento, el estado grávido con un aumento general de progesterona y la disminución de estrógeno puede resultar en la inhibición de la proliferación celular con estasis o incluso regresión de la endometriosis13. Varios estudios revelan que esta enfermedad se asocia con resultados obstétricos desfavorables14. La endometriosis se asocia con varias complicaciones del embarazo, causadas por insuficiencia placentaria, como mayor riesgo de parto prematuro, preeclampsia, bebes pequeños para la edad de gestación y placenta previa15. Si no se reconoce, las posibles complicaciones de la endometriosis pueden conducir a una morbilidad materna significativa e incluso la pérdida del embarazo13.

CONCLUSIÓN

Los métodos diagnósticos de la endometriosis están cambiando a un enfoque menos invasivo, ya que se ha demostrado que no todas las pacientes requieren someterse a una cirugía y que incluso podría ser contraproducente por la generación de adhesiones que podrían complicar la enfermedad. El tratamiento de igual manera, se enfoca en un manejo menos agresivo que la cirugía, siempre y cuando la paciente se enfoque en mejorar el dolor crónico y no su fertilidad. En ese caso, existen muchos factores que pueden influenciar, sin embargo, la cirugía podría ser beneficiosa. En cuanto a la infertilidad asociada a la paciente con endometriosis, es claro que existen múltiples elementos que influyen las probabilidades de embarazo en estas mujeres, sin embargo, no es despreciable que con un manejo adecuado y temprano de la enfermedad, esto pueda ser posible.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.


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