Edición XX Enero - Abril 2022


Caso clínico

Tosferina: brote en el cantón de corredores, año 2019
Tosferina: outbreak in the canton of corredores year 2019


Dra. Nelly Castro Bonilla
Microbióloga.
Licenciatura en Microbiología y Química Clínica, Universidad de Costa Rica, (UCR). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Microbióloga en el Hospital de Ciudad Neily. Puntarenas, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Dra. Yorleni Alvarado León
Microbióloga.
Licenciatura en Microbiología y Química Clínica. Universidad de Costa Rica. San Jose, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Microbiólogos y Químicos Clínicos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Directora del Laboratorio Clínico del Hospital de Ciudad Neily. Puntarenas, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
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Licda. Deika Castillo Camargo
Enfermera.
Licenciada en Enfermería. Universidad Santa Lucía. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Enfermera en Vigilancia de la Salud, Área Rectora de Salud Corredores, Paso Canoas. Puntarenas, Costa Rica.
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Licda. Iris Salas Guzmán
Enfermera.
Licenciada en Enfermería. Universidad Santa Lucía. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Enfermeras de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Enfermera en Vigilancia de la Salud, Área Rectora de Salud Osa, Ciudad Cortés. Puntarenas, Costa Rica.
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Castro-Bonilla, N.; Alvarado-León, Y.; Castillo-Camargo, D.; Salas-Guzmán, I. Investigación. Tosferina: brote en el cantón de Corredores Año 2019. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 64-71. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 30-09-2021
Fecha de aceptación: 17-10-2021


Resumen

Objetivo: describir la investigación de un brote de tos ferina, así como las medidas de control adoptadas, en Corredores Puntarenas en el año 2019.

Introducción: en el año 2019 el INCIENSA realiza una alerta al país por existir un aumento de casos de tosferina durante enero y febrero con 23 casos identificados, cuando en el 2018 solo hubo 4 casos, 8 de estos correspondían al Hospital Ciudad Neily.

Presentación del caso: según estudios a pesar de que en América se producen un 7% de los casos de tosferina anual, no existe una importante documentación referente a esta patología o posibles brotes.

Metodología: se realiza análisis de la información de la base de datos del Ministerio de salud, así como ficha de investigación epidemiológica (CIE-10) A37: tosferina.

Resultados: se recibió 72 notificaciones, 10 reportes positivos, todos confirmados por PCR, no se localizó el caso índice, ya que el primero en el país era panameño, todos los casos se dieron entre la semana 5 y la semana 9, el signo presente en todos los casos fue la tos paroxística, seguido de vómito postusígenoso y la apnea, la mediana de la edad 33 años (8 meses a 55 años),3 hombres, 7 mujeres. El MS y CCSS realizaron investigaciones de campo y verificación de vacunación.

Discusión: en la actualidad una gran parte del personal de salud no tiene presente la tosferina como una posibilidad lo que hace que su diagnóstico sea tardío. La tosferina se puede presentar en adolescentes y adultos, ya que se presenta una disminución de la inmunidad producida por la vacuna con respecto aumenta la edad.


Palabras claves

Tosferina, tos paroxística, Bordetella pertussis, brote.

Abstract

Objective: to describe the investigation of a whooping cough outbreak, as well as the control measures adopted, in Corredores Puntarenas in 2019.

Introduction: for 2019, INCIENSA made an alert to the country due to an increase in whooping cough cases, in January and February with 23 cases identified, when in 2018 there were only 4 cases, 8 of these corresponded to the Ciudad Neily Hospital.

Presentation of the case: according to studies, despite the fact that 7% of cases of pertussis occur annually in America, there is no important documentation regarding this pathology or possible outbreak.

Methodology: an analysis of the information from the database of the Ministry of Health is carried out, as well as an Epidemiological Research Sheet (ICD10) A37: Whooping cough.

Results: 72 notifications were received, 10 positive reports, the index case was not located since the first case was Panamanian, all cases occurred between week 5 and week 9, the sign present in all cases was paroxysmal cough , followed by post-biting vomiting and apnea, the median age 33 years (8 months to 55 years), 3 men, 7 women. The MS and CCSS conducted field investigations and vaccination verification.

Discussion: currently, a large part of health personnel do not have pertussis as a possibility, which makes their diagnosis late. Whooping cough can occur in adolescents and adults, as there is a decrease in immunity produced by the vaccine with respect to increasing age


Keywords

Whooping cough, paroxysmal cough, Bordetella pertussis, outbreak.


Introducción

La tosferina en una enfermedad que afecta el tracto respiratorio y es causada por la bacteria Bordetella pertussis, su nombre significa tos violenta y fue nombrada por el doctor Thomas Sydenham en 1679 (1). La enfermedad se caracteriza por paroxismos de tos persistente que al presentarse de manera repetida que puede causar vómito por varias semanas (2).

La tosferina es una enfermedad inmunoprevenible, pero se considera todavía en la actualidad una importante causa de morbi-mortalidad en niños recién nacidos y lactantes (1). Sin embargo, en estudios realizados desde los años 80 a nivel mundial, se ha visto un aumento de casos en adolescentes y adultos los cuales contagian a los menores de edad (3). Es importante mencionar que es muy contagiosa con un 80% de personas susceptibles y un 20% de personas con vacunación completa (1).

La enfermedad presenta un periodo de incubación de 7 a 10 días, con un rango de 4 a 21 días, y presente una fase catarral, que presenta moquera, fiebre, estornudo y tos leve (2 semanas), la fase paroxística con presencia de tos súbita, con un silbido inspiratorio, con cianosis y vómito principalmente en las noches (de 1 a 6 semanas) y una fase convaleciente con tos menos paroxística con poca fiebre 2 a 3 semanas (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS); indica que se presentaron 143,661 casos en el 2017, considerándose como la barrera preventiva principal la vacunación. Es importante ante esta enfermedad que la inmunidad podría disminuir anualmente en promedio 9,6% lo que genera que adolescentes y adultos sean focos de infección (4).

La Bordetella pertussis es una bacteria Gram negativa, forma coco bacilar, aérobica y puede solo infectar al humano, es de crecimiento fastidioso. La transmisión es por contacto con secreciones respiratorias de pacientes infectados en una exposición continua, siendo en mayor frecuencia entre la familia y centros de cuido o guarderías (1).

Según el protocolo de vigilancia epidemiológica de tosferina emitido por el Ministerio de Salud de Costa Rica (MS), existen las siguientes definiciones de caso (5):

Caso clínicamente compatible: tos de no menos de dos semanas, junto con uno o más de los siguientes síntomas, paroxismo, estridor inspiratorio, vómito por la tos, apnea sin causa aparente.

Caso clínicamente compatible con lactantes: tos con o sin paroxismo, cianosis, vómitos por tos y apnea.

Caso probable: cumple con la definición de caso, sin laboratorio positivo o nexo epidemiológico.

Caso confirmado: cumple con definición de caso más laboratorio, o con nexo epidemiológico de un caso positivo en los últimos 20 días. En un brote: tos de más de dos semanas, reportado por el personal médico.

El diagnóstico de laboratorio se realiza por PCR (Reacción en cadena de la Polimerasa) en el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), como centro de referencia del país (2).

Los casos a nivel mundial se distribuyen de manera cíclica en periodos de cada 3 años (3). Según los boletines epidemiológicos del INCIENSA en Costa Rica entre el 2008 y 2014 la enfermedad presenta este comportamiento cíclico con un incremento de casos en años 2009 y 2012 (1). Costa Rica presenta entre el 2006 y el 2015 tasas en menores de 1 año de 45/100000 habitantes (4).

Para el año 2019 el INCIENSA realiza una alerta al país por existir un aumento de casos de tosferina durante los meses de enero y febrero con 23 casos identificados, cuando en el 2018 solo hubo 4 casos en total en el mismo periodo. Donde 14 de los 23 casos corresponden a la Región Brunca y 8 corresponden al Hospital de Ciudad Neily (6).

Los casos presentados en la zona Sur del país es posible que se presentaran por el contacto con la zona fronteriza, ya que el 1 de febrero, el Ministerio de Salud de Panamá informó sobre un brote de tosferina en la Comarca de Ngäbe Buglé, presentado de diciembre 2018 a febrero 2019; 85 casos de tosferina (7). Para diciembre del 2018 se habían notificado 85 casos en comarca Ngäbe Buglé y se presentaron 10 defunciones (8).

Cuadro 1 Distribución de casos de tosferina según región de enero a febrero 2019

Fuente: Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (6).

Presentación del caso

La tosferina es una enfermedad propia del ser humano, con un contagio muy alto, que llega hasta el 80% en población sin vacunación y un 20% en población vacunada (1). La enfermedad es inmunoprevenible y con el auge de la vacunación en los años 40 se logró una disminución de casos y muertes, pero la eficiencia de la vacuna va disminuyendo la inmunidad con la edad, siendo un problema de salud pública, sin discriminar los países con adecuada vacunación de los que no cuentan con ella (9).

Según la OMS en el mundo se registran 20 a 40 millones de casos anuales de tosferina incluso en países con una alta vacunación. En América Latina la tosferina se mantiene entre 15,000 a 34,000 casos al año y es considerada la quinta enfermedad causante de muertes dentro de las inmunoprevenibles (10).

Según estudios a pesar de que en América se producen un 7% de los casos de tosferina anual, no existe una documentación importante referente a esta patología o posibles brotes (10). Con este trabajo se busca describir la investigación de un brote de tos ferina, así como las medidas de control adoptadas en Corredores Puntarenas en el año 2019.

Metodología

Por medio de la información de la base de datos del Ministerio de Salud se identifican las fechas de inicio y finalización del brote, así como la fecha en la cual comenzaron las investigaciones. Se realiza una descripción de cómo se determinó la fecha de finalización, y la fecha del último caso informado.

Se identifican los signos y síntomas de casos probables y confirmados por laboratorio, eso mediante el análisis de las fichas de investigación epidemiológica (CIE-10) A37: tosferina.

Se realiza una descripción sistemática de cómo se investigó el brote, incluidas las investigaciones de laboratorio.

Se realiza un análisis epidemiológico descriptivo y estadístico básico de los datos.

Se realiza una descripción de las medidas clínicas y de salud pública que se implementaron para controlar el brote.

Resultados

El Ministerio de Salud, Área Rectora de Corredores recibe en la semana epidemiológica 6 del 2019 un reporte del Hospital de Ciudad Neily de un caso de tosferina en un menor de edad con residencia en el cordón fronterizo Costa Rica-Panamá. Del año 2016 al 2018, solo existía una notificación de tosferina en el año 2017. Ante la aparición de nuevos casos luego de este caso índice el 5 de marzo 2019, se declara por parte del MS un brote en Corredores.

Al realizar el análisis de la información a la que se tuvo acceso que incluye informes del Ministerio de Salud, INCIENSA y fichas de investigación, se obtuvo la siguiente información:

El MS recibe 72 notificaciones del Hospital de Ciudad Neily y el Área de Salud de Corredores, que se distribuyeron por edad como se indica en el cuadro 2, 19 de los casos sospechosos rondaba entre los 1 a 4 años.

Cuadro 2 Distribución de los casos notificados con diagnóstico sospechoso con Bordetella pertussis con relación al sexo y grupo de edad en el cantón de Corredores en el 2019

Fuente: Ministerio de Salud, Área Rectora Corredores.

De las 72 notificaciones, el MS realizó ficha de investigación a 50 de las cuales 40 resultaron negativas y 10 resultados positivos confirmados, todas por PCR en el INCIENSA. Los 62 casos restantes sospechosos fueron descartados por laboratorio.

Para las instituciones de salud fue imposible poder localizar el caso índice, ya que este primer caso que se identificó correspondía a un paciente de nacionalidad panameña con vacunación incompleta, con nexo epidemiológico panameño, donde se habían presentado varios casos desde finales del año 2018 (6).

Los casos positivos según semana epidemiológica para el año 2019; se distribuyeron entre la semana 5 y la semana 9 como se observa en el gráfico 1. A partir de la semana 6 y hasta la 19 se brindó seguimiento al brote sin encontrar nuevos casos, hasta finalizar el año, con los 10 casos positivos.

Los casos por distrito se observan en el siguiente mapa, el distrito de Paso Canoas es el que presenta mayor cantidad de casos (5), este mapa fue elaborado por el Ministerio Salud Área Rectora de Corredores, Vigilancia Epidemiológica.

Según la literatura se evidencia que la mayoría de los casos a nivel mundial se da en niños, para el brote en estudio, 8 de los 10 casos eran mayores de 20 años, situación que se pudo deber a un subregistro de casos, ya que para el I semestre del 2019, el Hospital de Ciudad Neily no era centinela y muchas de las muestras enviadas no fueron procesadas por INCIENSA y el control del brote se logró, ya que los adultos y jóvenes son la principal causa de la afección en niños (12).

Sumado a lo anterior, es importante mencionar que la tos ferina se puede presentar en adolescentes y adultos, puesto que se presenta una disminución de la inmunidad producida por la vacuna con respecto aumenta la edad de las personas (13). Estudios realizados por el Servicio de Infectología del Hospital Nacional de Niños, refieren que la tos ferina es una enfermedad que se identificó hace muchos años, pero que con la era de la vacunación se presenta de manera diferente, en grupos de población diferente, donde los jóvenes y adultos presentan la infección leve que son los que infectan a población más vulnerable que concuerda con las edades de los casos del brote en Corredores (11).

Aunque los casos positivos confirmados en el brote expuesto corresponden en su mayoría a adultos mayores de 20 años, es importante observar que las frecuencias relativas de manifestaciones clínicas son semejantes a lo reportado por Moraga-Llop et al. en su trabajo (13).

En el brote el 100% presentaba tos paroxística, que se da en la etapa más sintomática de la enfermedad en un estudio realizado por Pamela Yesquen del Instituto Nacional de Salud del Niño Lima, Perú el 92.86% de los casos que presentan tos paroxística(4).

Finalmente, para el 2006 en Costa Rica se dio una alta incidencia en los casos reportados donde los neonatos y lactantes pequeños fueron los más afectados, del análisis de esta situación surge la “Estrategia capullo” donde se vacuna a las madres en el post parto con la vacuna Tdap (Tétano, difteria y tosferina acelular), lo cual se tradujo en una disminución de estos casos (14).

Conclusión

La tosferina a pesar de estar en la era de la vacunación sigue siendo una importante causa de morbilidad a nivel mundial. El pensar en esta enfermedad, según sus síntomas, permitirá captar casos en población “atípica”, adultos, que son la principal fuente de contagio de menores de edad previo a la vacunación. El trabajo de campo y el control adecuado de los casos permite controlar un brote en corto tiempo, para este caso 5 semanas, mediante un adecuado trabajo articulado entre las instituciones de salud.


Referencias bibliográficas

1. Quirós González G, Solano Tenorio N, Quirós González G, Solano Tenorio N. La Tosferina: Un acercamiento a sus últimas investigaciones. Med Leg Costa Rica marzo de 2016; 33(1).

2. Protocolo de vigilancia epidemiológica tos ferina.pdf [Internet]. [Citado 23 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/Protocolos_Vigilancia/Protocolo%20de%20vigilancia%20epidemiologica%20-%20tos%20ferina.pdf

3. Ávila-Agüero ML. Tosferina: Infección reemergente. Acta Médica Costarricense. 2007; 49(3):134–5.

4. Yesquen P, Herrera-Perez E, Escalante-Kanashiro R, Yesquen P, Herrera-Perez E, Escalante-Kanashiro R. Características clínicas y epidemiológicas de tos ferina en pacientes hospitalizados en un hospital de tercer nivel de Perú. Rev Bras Ter Intensiva junio de 2019; 31(2).

5. Protocolo de vigilancia epidemiológica tos ferina.pdf [Internet]. [Citado 23 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.inciensa.sa.cr/vigilancia_epidemiologica/Protocolos_Vigilancia/Protocolo%20de%20vigilancia%20epidemiologica%20-%20tos%20ferina.pdf

6.Alerta aumento de casos de tosferina, Costa Rica enero-febrero 2019.pdf [Internet]. [Citado 23 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.inciensa.sa.cr/actualidad/Alertas/2019/Alerta%20aumento%20de%20casos%20de%20tosferina,%20Costa%20Rica%20enero-febrero%202019.pdf

7. Fonseca C. Ministerio de Salud activa protocolo ante aumento de casos de Tosferina [Internet]. El Guardián CR. 2019 [citado 23 de febrero de 2020]. Disponible en: https://elguardian.cr/en-portada/ministerio-de-salud-activa-protocolo-ante-aumento-de-casos-de-tosferina/

8. LA TOSFERINA, UNA TOS CONVULSIVA | CSS Panamá [Internet]. [Citado 19 de marzo de 2020]. Disponible en: http://www.css.gob.pa/web/7-marzo-2019ah.html

9. Nieto Guevara J, Luciani K, Montesdeoca Melián A, Mateos Durán M, Estripeaut D. Hospitalizaciones por Bordetella pertussis: experiencia del Hospital del Niño de Panamá, periodo 2001–2008. An Pediatría. 1 de marzo de 2010;72(3):172-8.

10. Pan American Health Organization / World Health Organization. Prevención tos ferina | OPS/OMS [facebook]. [Citado 2 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/gut/index.php?option=com_content&view=article&id=638:prevencion-tos-ferina&Itemid=405

11. Ulloa-Gutiérrez R, Hernández de Mezerville M, Ávila-Agüero ML. Bordetella pertussis en Latinoamérica: ¿estamos reconociendo el problema? An Pediatría. Barc. Vol. 69. 2008. p. 197–9.

12. Torres J, Godoy P, Artigues A, Codina G, Bach P, Mòdol I, et al. Brote de tos ferina con elevada tasa de ataque en niños y adolescentes bien vacunados. Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. 1 de octubre de 2011;29(8):564-7.

13. Moraga-Llop FA, Mendoza-Palomar N, Muntaner-Alonso A, Codina-Grau G, Fàbregas-Martori A, Campins-Martí M. Tos ferina en lactantes y niños bien vacunados. ¿Son necesarias nuevas estrategias de vacunación? Enfermedades Infecc Microbiol Clínica. 1 de abril de 2014;32(4):236-41.

14. Epidemiología y Estrategia de Prevención y Control de Tosferina [Internet]. [Citado 19 de marzo de 2020]. Disponible en: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/biblioteca-de-archivos/733-epidemiologia-y-estrategias-de-prevencion-y-control-de-la-tos-ferina-en-costa-rica


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