Edición XX Enero - Abril 2022


Caso clínico

Tumor de células germinales no seminoma primario retroperitoneal
Nonseminomatous germ cell tumor primary retroperitoneal


Dra. Vivian Abarca Zúñiga
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico general en el Hospital Nacional de Niños (HNN). San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID 0000-0002-2515-0238

Dra. Nicole Álvarez Rodríguez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General del Hospital Nacional de Rehabilitación (CENARE). San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID 0000-0002-5773-7324

Abarca-Zúñiga, V.; Álvarez-Rodríguez, N. Tumor de células germinales no seminoma primario. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 54-63. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 26-10-2021
Fecha de aceptación: 29-11-2021


Resumen

Los tumores de células germinales (TCG) se desarrollan a partir de las células germinales primordiales que se localizan, ya sea en los ovarios o los testículos, se clasifican como extragonadales si no hay evidencia de tumor primario en las gónadas (1). Las localizaciones más frecuentes son en mediastino y retroperitoneo. Según su histología se clasifican en tumores tipo seminomas y no seminomas. Son neoplasias poco frecuentes y afectan más al sexo masculino, sobre toda a adultos jóvenes entre la segunda y tercera década. Su diagnóstico se basa en los valores séricos de marcadores tumorales, pruebas de imagen e histología. Su tratamiento es basado en quimioterapia con Cisplatino y en algunas ocasiones es necesario un manejo quirúrgico posterior.

El propósito de este artículo es mostrar la revisión de un caso clínico y análisis del manejo medico brindado a un paciente masculino con diagnóstico de tumor de células germinales tipo no seminoma primario retroperitoneal, el cual posterior a tratamiento con quimioterapia basada en Cisplatino y resección quirúrgica de masa tumoral residual, se encuentra actualmente con una supervivencia libre de progresión de enfermedad de casi 3 años.


Palabras claves

Extragonadal, quimioterapia, retroperitoneo, no seminoma, tratamiento, diagnóstico.

Abstract

The germ cell tumors (GCTs) develop from primordial germs cells that are located in either the ovaries or testes, they are classified as extragonadal if there is no evidence of a primary tumor in the gonads (1). The most common localizations are mediastinum and retroperitoneum. According to its histology, they´re classified as seminoma and nonseminomatous tumors. The extragonadal GCTs are atypical tumors and more common in males, especially in young adults between the second and third decade (1).

The diagnosis is based on serum tumor markers levels, imaging tests and histopathologic evaluations. The treatment consists of cisplatin-based chemotherapy and in some occasions posterior surgical management is needed.

The purpose of this article is to review a clinical case and analysis of the medical management of a male patient with diagnosis of a non-seminoma germ cell retroperitoneal tumor, primary treated with cisplatin-based chemotherapy and surgery. The patient currently has a disease progression-frees survival of nearly three years.


Keywords

Extragonadal, chemotherapy, retroperitoneum, nonseminomatous, treatment, diagnosis.


Introducción

Los tumores de células germinales (TCG) se clasifican como extragonadales, si no hay evidencia de tumor primario en los testículos ni en los ovarios. La localización varía según el grupo etario; en los adultos se suele presentar a nivel de la línea media. Los TCG se clasifican según sus características en tumores tipo seminomas y no seminomas.

En este artículo se realiza el reporte del caso de un paciente masculino de 24 años, quien fue diagnosticado de un tumor de células germinales extragonadal de localización retroperitoneal tipo no seminoma. Además, se hace la revisión sobre varios puntos importantes sobre esta patología en cuanto a su diagnóstico, presentación clínica y manejo general, ya que al ser un tumor que se presenta de forma infrecuente, muchas veces no se tiene en cuenta por los profesionales del área de salud como un posible diagnóstico diferencial.

Los TCG extragonadales, tema en el cual se centra este artículo; se suelen presentar con mucha más frecuencia en varones que en mujeres, sobre todo en adultos jóvenes. Representan entre un 2-5% de todos los tumores de células germinales (2).

Presentación del caso

Masculino de 24 años desconocido enfermo, ex tabaquista (supendió hace 3 años, 1 paquete/ año), consumo de licor social, antecedentes heredo-familiares de cáncer de esófago en abuelo e hipertensión arterial en padre, sin antecedentes quirúrgicos.

Paciente consulta al servicio de emergencias por cuadro persistente de dolor abdominal de 4 meses de evolución, que se había exacerbado en las últimas semanas; caracterizado como opresivo con una intensidad 9/10, localizado a nivel epigástrico e hipogástrico sin irradiación, asociado además a pérdida de peso inexplicable y mal estado general.

Al examen físico, se observa un paciente adelgazado con tinte ictérico a nivel cutáneo, adenopatías cervicales y supraclaviculares descritas como pétreas, móviles, no dolorosas, con un tamaño de aproximadamente 3x3cm; a la exploración abdominal sin hallazgos sugestivos de abdomen agudo. En ese momento con dolor a la palpación profunda y superficial a nivel de hipogastrio y epigastrio, sin adenopatías en nivel inguinal, ambos testículos de tamaño y aspecto normal, sin evidencia a la palpación de masas ni quistes.

El paciente se hospitaliza para completar estudios. Laboratorios de ingreso con los siguientes valores:

  • Hemograma: Hb 10.4 g/L (14.3 – 17) / Hto 31.7% (42.3 – 53.7) / Leucos 10540 uL (5000 – 10.000) / Plaquetas 598.000uL (150.000 – 500.000).
  • Pruebas de función renal: un 11.4 mg/dl (7 – 25) / Creat 0.89 mg/dl (0.7 – 1.3).
  • Pruebas de función hepática: ALP 882IU/L (34-104) / AST 130IU/L (13-39) / GGT 625IU/L (9-64) / BT 12.01mg/dl (0.3-1) / BI 4.10mg/dl(0.2-0.7) / BD 7.91mg/dl(0-0.2).
  • Marcadores Tumorales: DHL 4035 U/L (140 – 271), Sub-B HCG 14.36 mUI/mL (0-5), AFP 1.440 ng/mL (0.89–8.78).

Se realiza TAC abdominopélvico con los siguientes hallazgos: vía biliar intrahepática dilatada, colédoco dilatado de aprox 16.7mm sin litos ni lesiones intramurales. Se documenta la presencia de múltiples adenopatías retroperitoneales de 52x48mm que conforman conglomerados, 4 adenopatías parailíacas derechas de 32x43mm, 7 adenopatías parailíacas izquierdas de 51x51mm y adenopatías mesentéricas de 33x26mm.

Se realiza biopsia de adenopatía supraclavicular izquierda con estudios de inmunohistoquímica con los siguientes resultados: CK-7 negativo, CK-20 negativo, CD-117 negativo, LCA negativo, vimentina negativa, CD-10 positivo, Pack positivo; con diagnostico patológico que sugiere ganglio linfático con metástasis de tumor de células germinales.

Según los valores de bilirrubinas, transaminasas y hallazgos en TAC mencionados previamente, el paciente presenta un síndrome colestásico obstructivo secundario a las múltiples adenopatías en retroperitoneo. Motivo por el cual es llevado a sala de operaciones para colocación de stent en la vía biliar con los siguientes resultados en laboratorios posterior a la cirugía: ALP 500IU/L (valor previo 882) / AST 43IU/L (130) / GGT 468IU/L (625) / BT 6.26mg/dl (12.01) /
BI 2.84mg/dl (4.10) / BD 3.42mg/dl (7.91) con posterior resolución completa del síndrome colestásico. Como complicación del procedimiento quirúrgico realizado, el paciente presenta un cuadro de colangitis ascendente con bacteriemia por P. aeruginosa, se da cobertura antibiótica con meropenem y vancomicina con resolución del proceso séptico.

Con base en los valores que se encuentran en los marcadores tumorales (DHL, Sub B HCG, AFP), el reporte de la biopsia realizada de la adenopatía supraclavicular y los hallazgos en el TAC de las múltiples adenopatías en retroperitoneo; se llega al diagnóstico de un tumor de células germinales primario retroperitoneal tipo no seminoma PTxN3M1a (ver clasificación TNM en Tabla 1) (3). Además, es clasificado como TCG extragonadal tipo no seminoma de riesgo intermedio, de acuerdo con el International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (consultar características de la IGCCCG en Tabla 2) (4).

Con el diagnóstico presentado, el tratamiento brindado al paciente fue la quimioterapia esquema BEP (cisplatino, etopósido y bleomicina) cada 21 días o cada 3 semanas cumpliendo un total de 4 ciclos, se detallan las características de QT esquema BEP en tabla 3 (5).

No se presentan efectos secundarios importantes asociados a este tratamiento y se logró una respuesta clínica satisfactoria con resolución de las adenopatías a nivel cervical y supraclavicular, además de una disminución significativa en los marcadores tumorales posterior a la quimioterapia con sus respectivos valores: DHL 390U/L (4035) / Sub-B HCG < 1.20mUI/mL (14.36) / AFP 1.55ng/mL(1.440).

Al finalizar la quimioterapia se realiza TAC control de tórax-abdomen-pelvis donde se observa aún persistencia de adenopatía mesentérica 16x17mm, paraaórtica izquierda 19x22mm, parailíaca derecha 20x16mm y parailíaca izquierda 20x23mm.

La resección quirúrgica habitualmente está indicada posterior a la finalización de la QT si en las pruebas de imagen aún hay persistencia de masa tumoral residual con tamaño >1cm como en este caso, por este motivo el paciente es llevado a sala de operaciones y se realiza una linfadenectomía retroperitoneal con biopsia de las piezas quirúrgicas, las cuales reportan únicamente presencia de necrosis y fibrosis, siendo negativas por células malignas.

Actualmente, el paciente se encuentra en buen estado general con una supervivencia libre de progresión de enfermedad de 2 años y 9 meses, siguiendo su vigilancia oncológica periódica con monitorización de los niveles séricos de marcadores tumorales, los cuales en su último control se encontraban con los siguientes valores: DHL 240U/L / Sub-B HCG < 1.20mUI/m / AFP 1.55ng/mL con último TAC de abdomen y pelvis sin evidencia de recurrencia tumoral.

Los TCG extragonadales se desarrollan a partir de las células germinales primordiales que se localizan, ya sea en los ovarios o los testículos, pero la localización del tumor primario en estos casos se encuentra fuera de las gónadas.

Suelen ser infrecuentes y representan aproximadamente un 5% de todos los tumores de células germinales con una incidencia de alrededor de 1/ 1.000.000 (1).

Se presenta sobre todo en adultos jóvenes entre la segunda y tercera década, afectando más a hombres que a mujeres. Son tumores típicamente localizados en línea media; el mediastino anterior es la localización más común seguido del espacio retroperitoneal (1). Se clasifican en tumores tipo seminomas y no seminomas, al igual que los tumores de origen gonadal. Además, comparten características histológicas, serológicas y citogenéticas similares a la de los tumores de células germinales gonadales (ver tabla 4.) (6).

La patogénesis de estos tumores no está claramente definida, pero hay dos hipótesis en la actualidad: una de estas menciona que los TCG extragonadales derivan de células germinales primordiales que no lograron completar la migración normal hacia las crestas gonadales en el desarrollo embrionario. La otra teoría menciona, por otra parte, que estos tumores se desarrollan posiblemente secundarios a una migración inversa de las células germinales de los testículos.

Los marcadores tumorales séricos que han establecido roles importantes en el diagnóstico, clasificación y seguimiento de los TCG, tanto gonadales como extragonadales son: alfafetoproteína, sub beta hCG, DHL (1). Las concentraciones séricas de AFP, Sub-B HCG están elevadas en 80-85% de los TCG no seminomas. Mientras que los niveles de SubB HCG están elevados en menos del 25% de los TCG tipo seminomas (7). Es importante destacar que los niveles séricos de AFP no se elevan en los seminomas puros (7). Respecto a la DHL, su concentración sérica está más relacionada con la actividad, crecimiento y tamaño tumoral (7).

Importante tomar en cuenta con respecto a los marcadores tumorales previamente mencionados; estos nunca se deben utilizar como parámetro único para establecer un diagnóstico oncológico. Estos tipos de tumores se suelen diagnosticar en etapas avanzadas de la enfermedad, muchas veces de forma incidental por medio de un estudio de imagen o por síntomas asociados al crecimiento tumoral, que al principio pasan desapercibidos y con diagnósticos erróneos.

Los TCG retroperitonealesse suelen manifestarse con síntomas como: dolor abdominal (29%), dolor de espalda (14%), pérdida de peso (9%) y fiebre (8%) (8). Siempre se debe descartar la presencia de un tumor testicular asociado, ya que el 50% de los pacientes diagnosticados con TCG retroperitoneales asocian carcinoma testicular in situ. Sin embargo, la biopsia testicular no suele estar indicada si no hay evidencia de un tumor testicular en la exploración física o en la ecografía testicular.

El riesgo de desarrollar un tumor metacrónico testicular se aumenta si la localización extragonadal es en retroperitoneo y más si es de tipo no seminoma (9).

De acuerdo al Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) tomando en cuenta los niveles séricos de los marcadores tumorales, la localización del tumor primario y la presencia o ausencia de metástasis; los TCG extragonadales específicamente los tipos no seminomatosos se clasifican en 3 grupos según su pronóstico y riesgo (Tabla 2) (4). Este sistema de estratificación de riesgo es importante para la elección de un tratamiento apropiado según cada grupo.

No existen pautas de tratamientos para las variantes extragonadales de los tumores de células germinales, por lo que en estos casos la terapia utilizada se extrapola de los regímenes de tratamientos usados en los TCG gonadales. La quimioterapia de primera línea utilizada es el esquema BEP: cisplatino, bleomicina y etopósido cada 21 días o cada 3 semanas, brindando finalmente entre 3 o 4 ciclos en total, dependiendo de la clasificación pronóstica de cada paciente. El manejo quirúrgico se requiere en algunos casos al finalizar la quimioterapia para extirpar masa tumoral residual, sobre todo en los tumores localizados en mediastino o espacio retroperitoneal.

La efectividad de un tratamiento combinando quimioterapia basada en cisplatino y la resección quirúrgica posterior, se analiza en una serie retrospectiva de 227 pacientes, de los cuales 98% son tratados inicialmente con QT y solo un 45% de los pacientes tienen una resección tumoral posterior. Las tasas de supervivencia sin progresión de la enfermedad (SSP) y supervivencia global (SG) a 5 años fueron del 42% y 65% respectivamente (10).

Actualmente, no hay datos que respalden el uso de tres ciclos de BEP en lugar de cuatro en esta población, tampoco se cuenta con datos concluyentes que respalden el uso de más de cuatro ciclos de QT (10). La mayor eficacia de BEP respecto a otros regímenes, se demuestra en un ensayo donde participan 244 hombres diagnosticados con TCG avanzados, se compara el régimen de quimioterapia BEP Vs PVB (vinblastina, etopósido y cisplatino); se demuestra que BEP tiene una tasa de respuesta clínica más alta y presenta toxicidad grave menos frecuente. Por lo tanto, actualmente, la quimioterapia estándar de primera línea para los TCG extragonadales es basada en cisplatino y, el régimen más utilizado es BEP en cuatro ciclos, sobre todo para los pacientes de pronóstico bueno e intermedio con tumores de localización en retroperitoneo.

Las recaídas suelen ocurrir dentro de los dos años de tratamiento inicial y, solo en un 2% al 4% de los pacientes se presentan después de 2 años, sobre todo cuando son tumores no seminomatosos (10). Para los tumores refractarios a los tratamientos de primera línea, actualmente se ofrece el manejo con esquema de quimioterapia a altas dosis, asociado a rescate con trasplante de células madre de médula ósea; este tipo de tratamiento se brinda con intención curativa en pacientes con progresión de la enfermedad que recibieron quimioterapia basada en cisplatino. Se utiliza altas dosis de carboplatino y etopósido, seguidas de rescate con trasplante autólogo de médula ósea, en uno o dos ciclos; se han obtenido mejores resultados cuando este protocolo se utiliza como segunda línea de tratamiento.

La supervivencia libre de enfermedad es de 69,6% cuando se utiliza este protocolo como segunda línea y de 44% en tercera línea. Con base en el riesgo determinado al momento del diagnóstico, la supervivencia libre de enfermedad es del 76% para los tumores de bajo riesgo, 63% para tumores de riesgo intermedio y del 50% para el grupo de alto riesgo (10).

El pronóstico de los tumores extragonadales depende de la localización y del tipo histológico del tumor, la supervivencia global a 5 años varía entre un 40% a un 90%, siendo más favorables para los tumores retroperitoneales tipo seminomas, que para los mediastínicos tipo no seminomas (10).

Conclusión

Los TCG son tumores formados por células germinales primordiales, sin embargo, la localización del tumor primario es extragonadal, estos se caracterizan por elevación de marcadores tumorales como AFP, DHL y Sub Beta HCG. Su presentación es infrecuente, sobre todo los tumores de localización en el espacio retroperitoneal.

Es importante conocer los aspectos generales de esta enfermedad para así sospechar de la misma como diagnóstico diferencial en cuadros clínicos con características similares a las descritas en el texto. Resulta esencial realizar un diagnóstico oportuno para brindar de forma eficaz el tratamiento adecuado y mejorar el pronóstico y las tasas de supervivencia de pacientes con esta enfermedad.

Fuente: AJCC Cancer Staging System 2020.

Tabla 2. Clasificación Pronóstica - Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) Tipo No Seminomas

Fuente: Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de Células Germinales (IGCCCG) Tipo No Seminoma.

Tabla 3. Quimioterapia esquema BEP (bleomicina, etopósido, cisplatino) Duración del ciclo: 21 días
Ciclos totales: 3 a 4

Fuente: Bokemeyer C, Nichols C, Droz J, Schmoll H, Horwich A, Gerl A et al. Extragonadal Germ Cell Tumors of the Mediastinum and Retroperitoneum: Results From an International Analysis. Journal of Clinical Oncology. 2002; 20(7):1864-1873

Fuente: Elaboración propia


Referencias bibliográficas

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5. Bokemeyer C, Nichols C, Droz J, Schmoll H, Horwich A, Gerl A et al. Extragonadal Germ Cell Tumors of the Mediastinum and Retroperitoneum: Results From an International Analysis. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(7):18641873.

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