Edición XX Enero - Abril 2022

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Revisión bibliográfica

Manejo del delirio en el paciente crítico
Management of delirium in critical ill patient

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Introducción

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), define el delirio como una alteración de la atención y la conciencia, la cual aparece en poco tiempo y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día, se asocia a una alteración cognitiva adicional (1). Esta no se explica mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni sucede en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como lo sería el coma (1). La prevalencia puede llegar a alcanzar el 87% en pacientes críticamente enfermos, con mayor riesgo de desarrollarlo aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica asistida, el uso de sedantes, analgésicos y medicamentos con potencial de desarrollar delirio (2). Los pacientes que desarrollan delirio durante su ingreso hospitalario tienen una estancia más prolongada, mayor mortalidad y riesgo de deterioro cognitivo, además, mayor riesgo de ser institucionalizados al alta (3). Por lo cual, resulta importante una vez identificado el impacto del delirio en la evolución y pronóstico de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo (UCI), el uso de intervenciones para la prevención del mismo en esta población, con mayor evidencia del uso de medidas no farmacológicas, y poca del uso de terapia farmacológica. Es por ello, que la educación y entrenamiento del personal para la aplicación de intervenciones no farmacológicas, se convierte en una medida indispensable en el manejo de estos pacientes.

El tratamiento del delirio se dirige a su causa específica, asociado al uso de fármacos para el manejo de la sintomatología. Sin embargo, una vez conocidos los factores de riesgo y los factores predisponentes, se debe valorar de manera integral cada caso, considerando el tratamiento oportuno según el caso.

Metodología

En la elaboración del presente artículo se realiza una revisión bibliográfica de artículos obtenidos de las siguientes bases de datos: PubMed y Cochrane. Para dicha búsqueda se utilizó palabras clave como: delirio, paciente crítico, unidad de cuidados intensivos. Además, se utilizó criterios de inclusión como: guías de manejo, revisiones bibliográficas, estudios observacionales y revisiones de casos.

Clasificación

El delirio se puede clasificar según su evolución, como agudo o persistente, además se puede clasificar según su actividad motora en hiperactivo, hipoactivo o mixto (1). El paciente con cuadro de delirio hiperactivo se presenta combativo, agitado y en ocasiones agresivo. Por otro lado, el delirio hipoactivo se caracteriza por hipoactividad, letargia, apatía y el delirio mixto que presenta sintomatología combinada (1). Hay otras presentaciones clínicas con sintomatología que se asemeja a lo descrito anteriormente, sin embargo, no cumplen con todos los criterios ya mencionados, lo cual se conoce como ¨otro delirio especificado¨ (1).

En la unidad de cuidados intensivos se agrega un nuevo concepto de delirio rápidamente reversible, este es conocido como el delirio asociado a uso de sedaciones, con resolución del cuadro dos horas posteriores a la suspensión de los medicamentos (4). El mismo se presenta en un menor porcentaje de los pacientes críticos, sin embargo, resulta de importancia clínica por el uso cotidiano de estos fármacos en las unidades de cuidado intensivo.

Figura 1. Criterios y descripción del CAM-ICU validado al español (7)

Prevalencia y factores de riesgo

El delirium tiene una prevalencia del 1-2% población global, sin embargo, aumenta proporcionalmente al envejecimiento, llegando hasta a un 14% en los adultos mayores de 85 años (1). Se presenta en el 10-30% de los ancianos que consultan al servicio de emergencias, y en un 14-24% de los ingresados a un centro médico (1). Además, se desarrolla en un 6-56% de los ancianos durante la estancia hospitalaria (1), y oscila en un 60% de los ingresados en residencias o centros de cuido (1). En la mayoría de las ocasiones el delirio en esta población suele revelar una afección médica, siendo de suma importancia en la valoración de la población geriátrica. Refiriéndonos a la prevalencia de esta patología en pacientes ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos, se ha identificado en un 60-80% de los pacientes con ventilación mecánica asistida, y hasta un 20-50% en pacientes sin soporte ventilatorio (4).

La etiopatogenia del delirio se considera multifactorial (5). Existe evidencia que indica que los siguientes factores de riesgo se asocian con mayor riesgo de delirium en adultos críticos: “factores modificables”: uso de benzodiacepinas y transfusiones sanguíneas, y “factores no modificables”: edad avanzada, demencia, coma previo, cirugía de emergencia previo a UCI, trauma, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y ASA (American Society of Anesthesiologists) elevados (5).

Diagnóstico

Muchos estudios tanto en la UCI como fuera de ella encontraron que sin las herramientas de screening validadas, los enfermeros y médicos al lado de la cama del paciente fallan en el reconocimiento del delirium (5). Por lo cual, existen distintas herramientas que facilitan el diagnóstico del delirio en el paciente crítico, sin embargo, las más utilizadas son el “Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS) Guidelines”, “Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)” y “Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)”.

El CAM-ICU es una evaluación rápida y sencilla, puede aplicarse en pacientes pediátricos, adultos y adultos mayores, con ventilación mecánica o sedación, teniendo el resultado al momento de la finalización de la evaluación (6). Posee una sensibilidad del 93-100% y una especificidad del 98-100% (6). Sin embargo, resulta esencial capacitar al personal para la aplicación de este método, además de que debe ser realizado al menos una vez por turno (6). Dicha herramienta está compuesta por cuatro características: 1) inicio agudo de cambios en el estado mental o curso fluctuante; 2) falta de atención; 3) pensamiento desorganizado; 4) alteración del nivel de conciencia. Se describe que CAM-ICU es la evaluación para diagnóstico de delirio más empleada en la práctica habitual y en investigaciones debido a su adaptación cultural y validación al español (6).

El ICDSC es una herramienta creada para la evaluación del delirio en el paciente crítico, especialmente diseñada para pacientes con los que no se puede establecer una comunicación (ventilación mecánica asistida, sedaciones, limitación para verbalizar) (8).Tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 82% (8). La evaluación se realiza con los cuidados generales al pie de cama que lleva a cabo el servicio de enfermería cada turno, sin embargo, los resultados de la prueba pueden alterarse según el evaluador, teniendo mejores resultados en el personal capacitado (4). Ambas herramientas CAM-UCI y ICDSC pueden orientar al clínico a un delirio o un diagnóstico de otro delirio especificado, por ello es importante conocer la interpretación correcta de las pruebas para así brindar un mejor abordaje, siempre realizando el diagnóstico de la causa primaria del cuadro, ya que el tratamiento para ambos cuadros suele ser similar.

En el 2018, la Society of Critical Care Medicine publicó las Pautas de Práctica Clínica actualizadas para la prevención y el tratamiento del dolor, la agitación / sedación, el delirio, la inmovilidad y la interrupción del sueño en pacientes adultos en la UCI (pautas PADIS), en cuya actualización se incluyó la experiencia al lado de la cama del paciente junto con la perspectiva del propio paciente de qué era mejor para este. Dichas guías sugieren que los pacientes adultos críticamente enfermos deberían ser evaluados regularmente para delirium utilizando una herramienta validada y concluyen, que los beneficios de la evaluación generalizada del delirium con CAM-ICU y ICDSC superan a las posibles desventajas que pueda tener este método (9). Además, existe escala para evaluar la severidad del delirio, esto para orientar el pronóstico del paciente y la posibilidad de complicaciones, entre ellas se mencionan la “Delirium Rating Scale Revised 98 (DRS-98)” y “CAM-ICU-7”.

La DRS-R98, de Trzepacz et al. (2010) sirve para diagnosticar y evaluar la gravedad del delirium, de acuerdo con las características que lo definen, independientemente de otros sistemas diagnósticos como el DSM o el CIE. (10). Aunque fue diseñada para aplicación por psiquiatras, otros profesionales de la salud podrían aplicarla si tienen el entrenamiento en evaluación psicopatológica de pacientes complejos. Se sugiere que sea usada en periodos de 24 horas para corresponderse con el ciclo circadiano, si bien se pueden utilizar intervalos más cortos (no menores a dos horas). Es útil en la práctica clínica habitual y en investigación (ensayos clínicos, etc.) (10).

La escala de gravedad del delirio CAM-ICU-7 corresponde a una medición de gravedad del delirio válida y práctica entre los pacientes de la UCI, que se puede calcular fácilmente y se asocia con resultados clínicos significativo, la cual se derivó una escala de 7 puntos (0-7) a partir de las respuestas a los ítems CAM-ICU y RASS (11). Esta herramienta podría mejorar la capacidad de correlacionar la gravedad del delirio con complicaciones a largo plazo, incluido el deterioro cognitivo y la utilización de recursos sanitarios. Además, mostró una alta consistencia interna y una buena correlación con las puntuaciones del DRS-R-98 (coeficiente de correlación = 0,64) (10).

Prevención

Al conocer la alta prevalencia del cuadro de delirio en los pacientes críticos, resulta importante aplicar herramientas para su prevención en los servicios de cuidados intensivos. Actualmente, no siendo una práctica habitual en las UCI (4). La PADIS guidelines recomienda intervenciones como la estimulación cognitiva, reorientación, uso de reloj, medidas de higiene del sueño, estimulación de la vigilia, movilización temprana, uso de audífonos y anteojos (9). Así como sugiere no utilizar haloperidol, antipsicóticos atípicos, dexmedetomidina, inhibidores de la β-hidroxi β-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas) o ketamina para prevenir el delirium en los pacientes adultos críticamente enfermos (9).

Una guía de manejo que expone intervenciones para el delirio es la A2F (A, asses, prevent and manage pain: B, both sopontaneos awakening and spontaneos breathing trials: C, choice of analgesic and sedation: D, delirium assess, prevent, and manae: E, early mobility, and exercise: F, family engagement), la cual, como su acrónimo lo menciona, evalúa dolor, despertar, respiración espontánea, analgesia, sedación, delirio, movilidad temprana, ejercicio y compromiso familiar. Dicha herramienta constituye un camino hacia la atención integral del paciente y la utilización óptima de los recursos, lo que da como resultado pacientes de UCI más interactivos con un mejor control del dolor, que pueden participar de manera segura con sus familias y proveedores de atención médica en actividades físicas y cognitivas de orden superior lo antes posible (12). Se evaluó dicha guía de manejo en un estudio de cohorte pros- pectivo, multicéntrico, en el que el delirium también fue evaluado utilizando el CAM-ICU, y se observó que la implementación de estas medidas se asocia de forma independiente con una mejor supervivencia y más días sin delirio y coma después de ajustar por edad, gravedad de la enfermedad y presencia de ventilación mecánica (13).

Sin embargo, pese a que el delirio es considerado en dicha herramienta, una encuesta realizada por la Sociedad India de Cuidados Críticos Medicina, encontró que el 35% de los intensivistas informaron evaluar para el deli- rio, utilizando escalas validadas en solo el 22% de los casos (más comúnmente el CAM-ICU) (12). De manera similar, una encuesta europea multicéntrica encontró que solo el 56% de los encuestados informaron sobre la detección de síntomas de delirio en los pacientes. En un estudio australiano la evaluación de rutina del delirio se produjo en solo el 3% de los pacientes (12). Se requiere realizar más estudios que va- liden el uso de la farmacoterapia como medida de prevención, sin embargo, como se mencionó anteriormente, no hay evidencia alguna del uso de haloperidol para la prevención del deli- rio, así como tampoco del uso de otras terapias farmacológicas (14).

Tratamiento no farmacológico

El delirio es una de las complicaciones más comunes en las unidades de cuidado crítico, en especial en pacientes con ventilación mecánica asistida (15). La participación de los familiares y la capacitación de los mismos para la estimulación cognitiva del paciente forma parte del tratamiento del delirio. Además, la programación de las visitas, la flexibilidad en los horarios, y comunicación asertiva con los allegados facilita la ejecución de las medidas no farmacológicas (16).

Una vez detectada la causa del delirio y optimizado el tratamiento, se recomienda realizar intervenciones para la recuperación de la funcionalidad y estado cognitivo del paciente, siendo esencial un abordaje clínico integral tanto por las diferentes disciplinas de ciencias de la salud, como de sus familiares.

Se ha recomendado el uso de la movilización temprana en pacientes críticos, sin embargo, no hay evidencia suficiente que respalde el uso de esta intervención (17). Se requiere de más estudios para comprobar la efectividad de esta medida, ya que los actuales se han desarrollado con poblaciones pequeñas, falta de personal y participantes, intervenciones subjetivas, y resultados poco claros, lo que imposibilita la veracidad de los mismos (17).

Se ha demostrado una disminución en la duración del delirio y estancia hospitalaria en pacientes críticos con o sin ventilación mecánica asistida en quienes se inicia terapia física y ocupacional temprana, sin embargo, no se ha evidenciado un impacto en la severidad del mismo (18). Se recomienda el inicio de las terapias de manera anticipada para garantizar una disminución de las secuelas posteriores al alta hospitalaria.

Otras intervenciones no farmacológicas recomiendan brindar comodidad al paciente, creando un ambiente tranquilo y seguro para el mismo, minimizando el ruido del ambiente, la no utilización de alarmas, además del uso de luz natural respetando el ciclo circadiano (9).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico ante un episodio instaurado de delirio ha sido controversial. Sin embargo, la revisión exhaustiva de la medicación recibida por el paciente es clave; se debe procurar suspender todos los tratamientos no esenciales y reducir las dosis a la mínima cantidad efectiva para la medicación indispensable (17). Por ejemplo, las benzodiazepinas se asociaron con un mayor riesgo de desarrollo de delirio y menos días de vida sin delirio ni coma (4). La evidencia actual sugiere que el uso de antipsicóticos típicos (haloperidol), atípicos (quetiapina, ziprasidona) o estatinas no se asocia con una menor duración del delirio, menor tiempo de ventilación mecánica o de estadía en la UCI, así como tampoco de menor mortalidad (5). Por lo cual, las últimas guías PADIS, mencionan que las consecuencias no deseadas de usar haloperidol o antipsicóticos atípicos son mucho mayores que sus beneficios potenciales en la mayoría de los pacientes críticos adultos con delirio y, por lo tanto, emitieron una recomendación condicional en contra de su uso rutinario (5).

Además, según dichas guías, se sugiere el uso de dexmedetomidina como tratamiento del delirio en pacientes adultos bajo ventilación mecánica en quienes la agitación retrasa la extubación o desvinculación de la ventilación mecánica (Sin embargo, esto corresponde a una recomendación condicional, con evidencia de baja calidad) (5). Por último, el rol de la dexmedetomidina en pacientes con delirium, pero sin agitación o que tienen agitación que no evita la liberación de la ventilación mecánica permanece incierto (5).

Conclusiones

El delirio es una complicación frecuente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos y representa mayor riesgo de complicaciones, entre las que destacan: mayor estancia hospitalaria, mortalidad y riesgo de ser institucionalizados al alta. Además, se ha identificado el delirio como un predictor independiente del deterioro cognitivo a largo plazo en los pacientes críticos, resultando importante la identificación del mismo de manera oportuna, con rehabilitación cognitiva temprana según corresponda. Por lo cual, es fundamental conocer herramientas para el diagnóstico, así como estrategias de prevención y manejo, tanto farmacológico como no farmacológico.

Se identificó que sin las herramientas de screening validadas, el personal médico y de enfermería muchas veces falla en el reconocimiento del delirio, por lo que las guías internacionales establecen el beneficio del uso de estas, entre las que destacan principalmente el CAM-UCI y el ICDSC. Además, el uso de escalas para evaluar la severidad del delirio y la posibilidad de complicaciones, entre las que destacan el DRS98 y el CAM-ICU 7.

En cuanto a la prevención, se identificó una serie de estrategias no farmacológicas efectivas, las cuales se encuentran orientadas a la estimulación cognitiva, preservación del ciclo sueño-vigilia y movilización temprana. Con respecto al tratamiento, se identificó que el uso de antipsicóticos atípicos y haloperidol genera más complicaciones que beneficios, por lo que no se recomienda el uso rutinario de los mismos. Sin embargo, el uso de estrategias no farmacológicas (como las mencionadas previamente), han demostrado una disminución en la duración del delirio y la estancia hospitalaria, además de una disminución del deterioro cognitivo y físico posterior al alta hospitalaria.

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Referencias bibliográficas

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