Edición XX Enero - Abril 2022


Revisión bibliográfica

Epistaxis: una revisión bibliográfica actual
Epistaxis: a current bibliographic review


Epistaxis: una revisión bibliográfica actual


Dr. Sergio Campos Sánchez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General en el Hospital Nacional Psiquiátrico. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. Heredia, Costa Rica.
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ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-5003-3551

Dra. Elissa Arróliga Umaña
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad Autónoma de de Centroamérica (UACA). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General en el Hospital Nacional de Rehabilitación (CENARE). San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6897-7174

Dra. Nicole Álvarez Rodríguez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General en el Hospital Nacional de Rehabilitación (CENARE). San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5773-7324

Dra. Viviana Murillo Martínez
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica (UCR). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General del Hospital Nacional de Rehabilitación (CENARE). San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5189-8031

Dra. María José González Aguilar
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica (UCR). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico General del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Médico investigador independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-1710-7173

Campos-Sánchez, S.; Arróliga-Umaña, E.; Álvarez-Rodríguez, N.; Murillo-Martínez, V.; González-Aguilar, M. Epistaxis: una revisión bibliográfica actual. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 22-29. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 28-10-2021
Fecha de aceptación: 01-12-2021


Resumen

La epistaxis, o sangrado nasal, se constituye en un problema de salud sumamente común, en la mayoría de las ocasiones fácilmente controlable, pero que puede llevar a complicaciones importantes como sangrado profuso e incluso la muerte. Se clasifica como anterior y posterior, siendo el anterior más común, en el cual se ve involucrado el plexo de Kiesselbach como principal origen de sangrado. Múltiples factores se ven asociados a la etiología de la epistaxis.

El manejo de primera línea es realizar compresión en el tercio nasal inferior en busca de una adecuada hemostasia, con lo cual la mayor parte de las epistaxis se resuelven. En caso de no resolver se debe avanzar en el uso de vasoconstrictores tópicos y en algunos casos se procede a realizar taponamiento nasal anterior o posterior. La educación al paciente es esencial para la adecuada evolución de esta patología.


Palabras claves

Epistaxis, sangrado nasal, anemia, coagulación.

Abstract

Epistaxis, or nasal bleeding, is an extremely common health problem, in most cases easily controlled but can lead to significant complications such as profuse bleeding and even death. It is classified as anterior and posterior, the anterior being the most common, in which the Kiesselbach plexus is involved as the main source of bleeding. Multiple factors are associated with the etiology of epistaxis.

First-line management is to compress the inferior third of the nose in search of adequate hemostasis, with which most epistaxis resolve. In case of not resolving, progress should be made in the use of topical vasoconstrictors and in some cases proceed to perform anterior or posterior nasal packing. Patient education is essential for the adequate evolution of this pathology.


Keywords

Epistaxis, nose bleed, anemia, coagulation.


Introducción

La epistaxis constituye un problema de salud sumamente común, en la mayoría de las ocasiones fácilmente controlable y en la minoría de los casos puede llevar a sangrado masivo e incluso la muerte (3). En la alta incidencia de la epistaxis radica la importancia de un adecuado conocimiento del tema con su consecuente actualización acorde a la bibliografía más reciente. Se cree que al menos un 60% de la población en Estados Unidos va a tener al menos un episodio de epistaxis en su vida, sin embargo, solamente un 6% requerirá atención médica (2).

La epistaxis como tal es una hemorragia a través de las fosas nasales, con frecuencia unilateral y de la cavidad nasal anterior. Sin embargo, en ocasiones se puede presentar también sangrado en nasofarínge (en epistaxis posterior principalmente) (1). El objetivo del presente artículo es realizar una revisión de la literatura más actual en aras de explorar la fisiopatología, etiología, diagnóstico, abordaje y tratamiento de la epistaxis.

Materiales y metodología

En la elaboración de esta revisión bibliográfica se utilizó artículos de referencia obtenidos de diferentes bases de datos, dentro de las cuales se incluyeron: PubMed, The New England Journal of Medicine, Cochrane y SciElo. Para la búsqueda de los artículos, se utilizó palabras clave como epistaxis y anemia. Los criterios de inclusión tomados en cuenta para los artículos fueron los siguientes: idioma español o inglés, literatura científica incluyendo revisiones bibliográficas, estudios observacionales, estudios experimentales y revisiones de casos clínicos.

Fisiopatología y anatomía

La epistaxis parece afectar a la población en una distribución etaria bimodal, con la mayoría siendo en niños y adultos mayores (2). En niños es una patología muy común, reportándose incluso que 3 de cada 4 niños podrían llegar a presentar al menos un episodio (2). De acuerdo al sitio de sangrado, se puede clasificar la epistaxis como anterior o posterior.

La epistaxis anterior es la más frecuentemente presentada, en aproximadamente un 90-95% de los casos (4). La epistaxis anterior ocurre en su mayoría en el área vascular del sexto nasal denominado plexo de Kiesselbach. Este se compone de la anastomosis de la rama septal de la arteria labial superior, rama de la arteria facial; rama septal de la arteria etmoidal anterior y rama nasal lateral de la arteria esfenopalatina (4). La epistaxis posterior como tal tiene su origen principalmente de las ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina (4). Este tipo de epistaxis es más común en adultos mayores (4).

Etiología

Existen factores locales y sistémicos que pueden contribuir a la etiología de la epistaxis (3). De manera común, el trauma directo a nivel nasal al introducir objetos o incluso los mismos dedos del paciente puede ser la causa de la epistaxis, especialmente en niños (3, 8).

Además, el uso de medicamentos tópicos nasales como corticosteroides o antihistamínicos puede ser también causa frecuente (8). Por supuesto el uso de drogas ilícitas como la cocaína también puede conllevar a trauma nasal que resulte en epistaxis (2).

Situaciones medioambientales como baja humedad en el aire puede llevar a resequedad e irritación de la mucosa nasal, así como inflamación local de las mucosas por infecciones virales o rinitis alérgica pueden ser factores contribuyentes (2).

Algunas condiciones sistémicas que se han asociado a epistaxis son las siguientes: coagulopatías, uso de anticoagulantes, neoplasias hematológicas e hipertensión arterial (1). El uso de anticoagulantes aumenta el riesgo de epistaxis más severas y complicadas de detener. Además, la epistaxis es uno de los síntomas más comunes en pacientes con coagulopatías y en este tipo de pacientes la detención del sangrado también constituye un reto (2).

La asociación de la hipertensión arterial con la epistaxis ha sido un tema de debate debido a múltiples estudios contradictorios. Sin embargo, en un estudio realizado en Corea de más de 35.000 pacientes se observó que pacientes con hipertensión arterial tuvieron un aumento del riesgo de epistaxis que llegue a requerir atención médica (5). Además, estos pacientes también necesitaron más procedimientos médicos para controlar el sangrado en comparación a los pacientes sin hipertensión arterial (5).

Abordaje inicial

Para lograr una adecuada valoración clínica, el personal de salud debe utilizar equipo de protección personal, entre ellos: bata permeable, guantes, lentes de protección y mascarilla facial (6). Una vez colocado el equipo de protección, la valoración inicial del paciente se guía por la de los signos vitales y posteriormente la valoración de la vía aérea y las variables hemodinámicas al examen físico, entre ellas: datos de inestabilidad hemodinámica, síncope, palidez cutánea, diaforesis. (1)

Una vez abordadas estas variables se procede a realizar una adecuada anamnesis incluyendo antecedentes de traumatismo nasal o facial, otros sitios de sangrado o hematomas, frecuencia y cantidad de sangrado, antecedentes de cirugía nasal, medicamentes actuales y antecedentes familiares de epistaxis (2).

Se debe realizar una rinoscopia anterior para intentar identificar una fuente de sangrado después de la extracción de cualquier coágulo de sangre (si está presente) en pacientes con hemorragias nasales, esto con el fin de determinar la lateralidad de la hemorragia nasal, asimismo diferenciar las hemorragias nasales anteriores de las posteriores y encontrar el sitio preciso de la hemorragia (11).

La rinoscopia anterior es un procedimiento simple que se realiza con un espéculo nasal u otoscopio que permite inspeccionar al menos el tercio anterior de la cavidad nasal. Con la rinoscopia anterior, el médico debe examinar el tabique nasal anterior, los cornetes inferior y medio, el piso de la nariz y la mucosa nasal anterior en busca de un sitio de hemorragia. Una fuente de luz, como un faro, un espejo de cabeza u otoscopio, mejora el examen, mientras que un espéculo u otro instrumento puede dilatar el vestı́bulo nasal (12).

Manejo de la epistaxis anterior

Una vez que se ha identificado que el sitio de sangrado corresponde a una epistaxis anterior, el manejo se recomienda de la siguiente manera: realizar compresión nasal a nivel del tercio inferior de la nariz de 1015 minutos como tratamiento de primera línea, esto ayudando a lograr un taponamiento de los vasos sanguíneos nasales anteriores (Plexo de Kiesselbach), así mismo evitando aspiración, deglución de la sangre y compromiso de la vía aérea (1, 2, 7, 10). Posteriormente, se realiza una rinoscopia anterior, si se identifica que el vaso sangrante continúa sangrando, se recomienda utilizar vasoconstrictores tópicos o cauterización, si no se logra identificar el sitio de sangrado se procede a realizar taponamiento anterior. En caso de persistencia de sangrado el cual amerite medidas de rescate agresivas se recomienda valoración por otorrinolaringología (1,2).

Entre los medicamentos vasoconstrictores se encuentra la oximetazolina, agonista selectivo del receptor adrenérgico α1 y agonista parcial del receptor adrenérgico α2 el cual logra en un 65% el control de la epistaxis, disminuyendo en 5 minutos y deteniéndolo en un aproximado de 30 minutos. La epinefrina tópica también es eficaz para controlar el sangrado nasal, pero la preocupación por los efectos cardiovasculares de la absorción sistémica favorece el uso de oximetazolina (1, 2, 14). También se utiliza el ácido tranexámico el cual actúa como antifibrinolítico que se puede administrar por vía oral o más comúnmente por vía tópica para controlar la epistaxis (13).

La cauterización se realiza una vez identificado el sitio de sangrado, se puede realizar mediante productos químicos de aplicación tópica como nitrato de plata o con electrocauterio. Dicho procedimiento se realiza con espéculo nasal y entre las complicaciones puede presentar formación de costras nasales, infección y perforación de tabique nasal si se realiza en ambos lados (1, 2, 15).

Para una hemorragia nasal simple que no ha logrado la compresión o cauterización se procede a la realización de un adecuado taponamiento nasal anterior. Los materiales utilizados para el taponamiento pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles; estos últimos requiriendo de remoción, se debe realizar a lo largo de un plano horizontal, siguiendo la trayectoria del piso nasal (2).

El empaque reabsorbible se prefiere en pacientes con sospecha de trastorno hemorrágico o aquellos que usan anticoagulantes o antiplaquetarios, además, que durante la inserción es más cómodo y evita sangrado recurrente (2, 7). Los empaques no reabsorbibles han superado la inserción tradicional en capas de gasa impregnada con vaselina, sin embargo, causan un dolor considerable al insertarlos, mientras están colocados y durante la extracción (1).

Ocasionalmente, ambos lados de las fosas nasales puede requerir taponamiento debido al sangrado bilateral o para lograr una compresión suficiente para controlar el sangrado. El taponamiento bilateral es necesario para los pacientes con perforación del tabique (2).

La epistaxis que persiste después de la colocación del taponamiento requiere una derivación inmediata a un servicio de urgencias con otorrinolaringología (1).

Una vez colocado el taponamiento este debe permanecer colocado de 3 a 5 días (1). Aunque expertos han debatido el uso de antibióticos orales profilácticos para prevenir el síndrome de shock tóxico y la sinusitis mientras el taponamiento está colocado, la mayoría de los cirujanos otorrinolaringólogos prefieren la profilaxis (1).

El taponamiento anterior simple unilateral puede tratarse como un procedimiento ambulatorio, con derivación a un otrorrinolaringólogo para seguimiento en 3 a 5 días. En los pacientes que requieran taponamiento bilateral necesitarán ingreso hospitalario y seguimiento (2). Entre las contraindicaciones para el taponamiento se encuentran: fracturas de huesos faciales o nasales clínicamente significativas y fracturas de la base del cráneo (2).

Algunas de las complicaciones que podrían pre- sentarse en un taponamiento nasal son las siguientes: obstrucción nasal, perforaciones del tabique, dislocación posterior, aspiración, disfunción de la trompa de Eustaquio, apnea obstructiva del sueño, reacción a cuerpo extraño y síndrome de shock tóxico (2, 7, 9, 10).

Manejo de la epistaxis posterior

Los taponamientos posteriores tienen la función de ocluir la coana posterior con una gasa por medio de una sonda Foley o un catéter con balón nasal inflable, esto en conjunto con tapones nasales anteriores no reabsorbibles, aseguran el taponamiento de la cavidad nasal y proporcionan hemostasis (1, 2).

El cuidado de la mayoría de los pacientes que requieren taponamiento posterior debe involucrar a un especialista en otorrinolaringología. Dependiendo de la gravedad de la hemorragia, el tipo de taponamiento y la presencia de una enfermedad concomitante, los pacientes con taponamiento nasal posterior pueden requerir una monitorización cardiorrespiratoria intensiva (2). Se han informado complicaciones cardiopulmonares importantes después del uso de taponamiento nasal posterior, ya que puede causar obstrucción de la vía aérea, apnea del sueño por una disminución de la entrada de aire por la nariz, pudiendo provocar hipoxia (1,2). Estos eventos se han atribuido a menudo a un "reflejo nasopulmonar" el cual se describe como un aumento del tono vagal, lo cual conlleva a bradicardia, hipotensión e incluso hipoventilación, sin embargo la existencia de tal reflejo sigue siendo controvertida (1, 2,14). La estimulación del nervio vagal, la apnea con hipoxia concomitante y la sedación excesiva también podrían explicar las complicaciones que se han observado con el empaquetamiento posterior (2, 9).

Entre las complicaciones asociadas a este procedimiento se encuentran las siguientes: otitis media, sinusitis, necrosis de los tejidos nasales, obstrucción de las vías respiratorias e hipoxemia (estimulación del reflejo nasopulmonar y síndrome de shock tóxico, el cual se caracteriza por una enfermedad sistémica estafilocócica letal asociada a diversos procedimientos quirúrgicos, entre ellos: taponamientos nasales, inserción de catéteres, retención de cuerpos extraños, etc. (11). El mismo se suele desarrollar en las primeras 48 horas tras la intervención y cursa con hipotensión, rash cutáneo, fiebre y en algunos casos shock y fallo multiorgánico (11).

Epistaxis recurrente o persitente

En los casos de epistaxis recurrente o persistente, la ligadura arterial o la embolización se pueden utilizar con el objetivo de ocluir la fuente de sangrado mientras se preserva la función sinonasal (2, 10). La ligadura endoscópica trasnasal de la arteria esfenopalatina y la ligadura de la arteria etmoidal son eficaces para la epistaxis intratable, con bajas tasas de fracaso y complicaciones (2, 10).

Entre las complicaciones se presentan costras nasales, sequedad y sinusitis aguda en un bajo porcentaje (1, 2). La recomendación para el manejo en los pacientes que utilizan antiplaquetarios y anticoagulantes es suspender el tratamiento durante la hemorragia activa (2).

Educación y recomendaciones al paciente

El médico debe educar al paciente que se somete a un taponamiento nasal sobre el tipo de taponamiento colocado, el momento y el plan para retirar el taponamiento (si no es reabsorbible), el cuidado posterior al procedimiento y cualquier signo o síntoma que justifique una pronta revaloración como retorno de sangre por la nariz o boca, fiebre superior a 38.3°,aumento del dolor, cambios en la visión, dificultad para respirar, pérdida del color alrededor de la piel de la nariz, hinchazón de la cara o sarpullido difuso en piel (2). Es posible que experimente sIń tomas similares a un resfriado mientras el taponamiento está colocado, que incluyen obstrucción nasal, disminución de la capacidad para oler, presión facial, dolores de cabeza, secreción nasal y lagrimeo de los ojos (4).

Mantener la nariz y el empaque húmedo con aerosoles de solución salina nasal (agua salada) durante el día, puede reducir la formación de costras y ayudar a que el empaque reabsorbible se derrita. El estricto cumplimiento de las instrucciones de seguimiento permitirá la extracción adecuada del embalaje cuando sea necesario y hará que las complicaciones sean menos frecuentes (2, 7, 8). Para evitar riesgo de sangrado debe evitarse la actividad física que implique levantar más de 10 libras de peso. Dormir con la cabeza ligeramente elevada puede ayudar a evitar el sangrado de igual manera (2).

Se debe evitar el uso de analgésicos de venta libre que puedan aumentar el riesgo de sangrado, como la aspirina y el ibuprofeno. El acetaminofén no aumenta el sangrado por lo que se puede utilizar como analgésico (2). En caso de sentir necesidad de estornudar se recomienda realizarlo con la boca abierta, para evitar un aumento del flujo sanguíneo a la nariz y el riesgo de sangrado adicional (2).

Por último, se recomienda reconsultar en caso de presentar retorno de sangrando por la nariz o la boca, fiebre superior a 38.3°C, aumento del dolor, cambios en la visión, dificultad para respirar, pérdida del color alrededor de la piel de la nariz, hinchazón de la cara o sarpullido difuso en la piel (2, 7, 9, 10).

Conclusiones

La epistaxis es un padecimiento común que en la mayoría de las ocasiones se resuelve sin necesidad de consulta médica. Se da principalmente en niños y adultos mayores. La mayoría de los episodios son epistaxis anterior por sangrado directamente en el plexo de Kiesselbach. El trauma nasal directo es una de las principales causas.

Algunos factores sistémicos pueden contribuir a su etiología, como coagulopatías, uso de medicamentos anticoagulantes e hipertensión arterial. Siempre se debe iniciar con una adecuada historia clínica, especialmente ahondando en el uso de medicamentos crónicos, antecedentes patológicos y heredofamiliares del paciente.

El manejo de primera elección es la compresión en el tercio inferior nasal por 10-15 minutos, con lo cual la mayoría de las epistaxis ceden. La rinoscopia anterior es esencial para la identificación del sitio de sangrado. En caso de falla, será seguido el uso de vasoconstrictores y antifibrinolíticos. En caso de no cesar se debe proceder a la realización de taponamiento nasal anterior o posterior. La educación al paciente sobre cuidados y signos de alarma por los cuales debe reconsultar posterior a la realización de un taponamiento nasal es de vital importancia para lograr una evolución adecuada.


Referencias bibliográficas

1. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med [Internet]. 2021; 384(10):944–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmcp2019344

2. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, et al. Clinical practice guideline: Nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2020; 162(1_suppl):S1–38. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0194599819890327

3. Fleisher G, Ludwig S, Bachur R, Shaw K. Textbook of pediatric emergency medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2016.

4. Byun H, Chung JH, Lee SH, Ryu J, Kim C, Shin J-H. Association of hypertension with the risk and severity of epistaxis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2020; 147(1):34. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jamaoto.2020.2906

5. D’Aguanno V, Ralli M, Greco A, de Vincentiis M. Clinical recommendations for epistaxis management during the COVID-19 pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2020; 163(1):75–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0194599820926497

6. Diamond L. Managing epistaxis. JAAPA [Internet]. 2014;27(11):35–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/01.JAA.0000455643.58683.26

7. Béquignon E, Teissier N, Gauthier A, Brugel L, De Kermadec H, Coste A, et al. Emergency Department care of childhood epistaxis. Emerg Med J [Internet]. 2017; 34(8):543–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/emermed-2015-205528

8. Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis. Emerg Med Clin North Am [Internet]. 2019;37(1):29–39. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2018.09.005

9. Andreeff, R. Epistaxis. Journal of the American Academy of Physician Assistants. 2016; 29(1), pp.46-47.

10. Sharma H, Smith D, Turner CE, Game L, Pichon B, Hope R, et al. Clinical and molecular epidemiology of staphylococcal toxic shock syndrome in the United Kingdom. Emerg Infect Dis [Internet]. 2018; 24(2). Disponible en: http://dx.doi.org/10.3201/eid2402.170606

11. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Ashok Kumar K, Kramper M, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2015; 152(2 Suppl):S1–39. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/0194599815572097

12. Joseph J, Martinez-Devesa P, Bellorini J, Burton MJ. Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018; 12(12):CD004328. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004328.pub3

13. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo J-C, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J [Internet]. 2018; 39(21):1883–948. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

14. Gudis DA, Soler ZM. Nasal cauterization with silver nitrate for recurrent epistaxis. N Engl J Med [Internet]. 2021; 384(25):e101. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/nejmvcm2020073


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