Edición XX Enero - Abril 2022


Revisión bibliográfica

Anemia en el perioperatorio
Perioperative anemia


Anemia en el perioperatorio


Dra. Viviana Ruiz Loría
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico general en el Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. San José, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4540-1735

Dra. Giuliana Elizondo Vincenzi
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Asistente de Dirección y Docente del Centro de Simulación, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-8835-4289

Dra. Marisabel Echeverría Miranda
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico Auditor y concurrente de Panamerican Life Insurance, Santa Ana, San José, Costa Rica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-1276-9936

Dra. Ana Sofía Echevería Flores
Médico General.
Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
Miembro del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. San José, Costa Rica.
Médico general en el Hospital San Rafael de Alajuela. Alajuela, Costa Rica. Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). San José, Costa Rica.
Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
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ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-2934-1170

Ruiz-Loría, V.; Elizondo-Vincenzi, G.; Echeverría-Miranda, M; Echeverría-Flores, A. Revisión bibliográfica. Anemia en el perioperatorio. Crónicas Científicas. Vol. 20. No. 20. Enero - Abril 2022. Pág. 14-21. ISSN: 2215-5171

Fecha de recepción: 29-10-2021
Fecha de aceptación: 01-12-2021


Resumen

La anemia, definida como un descenso en la hemoglobina, en el perioperatorio está relacionada con el aumento del uso y requerimiento de transfusiones sanguíneas. Esta, además, constituye un mayor riesgo de resultados negativos en el postoperatorio (como mayor estancia intrahospitalaria y costos de esta). El manejo con transfusión conlleva a varios efectos adversos y a un aumento de mortalidad y morbilidad, por lo cual es necesario optimizar e individualizar cada caso en específico con un manejo multidisciplinario entre médicos tratantes y anestesiólogos para crear un aspecto restrictivo sobre cuándo conviene realmente transfundir o no. Dentro de los parámetros a tomar en cuenta en el perioperatorio están las condiciones y clínica del paciente, la enfermedad específica a tratar, la edad, si tiene alguna enfermedad crítica o cardíaca de fondo y un examen que demuestre la hemoglobina al menos 2 semanas previas a la cirugía para detectar la anemia a tiempo. Para esto, se ha desarrollado un esquema que consta de tres pilares los cuales son los siguientes: detección y tratamiento de anemia preoperatoria, reducción de la pérdida sanguínea perioperatoria en cuanto a prevención de coagulopatías y la optimización de la tolerancia de la anemia. El objetivo de este artículo es definir la anemia como tal, evaluar las causas más frecuentes en el perioperatorio, definir un manejo apropiado para la misma y concluir en aspectos importantes a tomar en cuenta para optimizar tanto el resultado positivo del paciente como la utilización de recursos.


Palabras claves

Anemia, perioperatorio, hemoglobina, sangrado, post quirúrgico.

Abstract

Anemia, defined as a decrease in hemoglobin, in the perioperative period is related to an increase in the use and requirement of blood transfusions. This also constitutes a greater risk of negative results in the postoperative period (such as longer hospital stays and costs). Management with transfusion leads to several adverse effects and an increase in mortality and morbidity, for which it is necessary to optimize and individualize each specific case with multidisciplinary management between treating physicians and anesthesiologists to create a restrictive aspect on when it is really convenient to transfuse or not. Among the parameters to be taken into account in the perioperative period are the patient's conditions and symptoms, the specific disease to be treated, age, if he or she has any critical or underlying cardiac disease and lab test that demonstrates the value of hemoglobin at least 2 weeks prior to surgery to detect anemia early. For this, a scheme has been developed that consists of 3 pillars which are: detection and treatment of preoperative anemia, reduction of perioperative blood loss in terms of prevention of coagulopathies and optimization of anemia tolerance. The objective of this article is to define anemia, evaluate the most frequent causes in the perioperative period, define an appropriate management for it and conclude on important aspects to take into account to optimize both the positive outcome of the patient and the use of resources.


Keywords

Anemia, perioperative, hemoglobin, bleeding, post surgery.


Introducción

La presencia de anemia perioperatoria es ahora reconocida como un factor de riesgo independiente para morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos (1). Existen muchos riesgos y consecuencias que se asocian al padecimiento de anemia en el perioperatorio. En un metaanálisis que incluyó aproximadamente 950,000 procedimientos quirúrgicos no cardíacos, se reportó que la anemia perioperatoria se encuentra asociada a un incremento en el riesgo de transfusiones perioperatorias, morbilidad (infarto agudo al miocardio, isquemia cerebral o lesión renal) y a una tasa de mortalidad elevada en un periodo de 30 días (2, 3). Supone, además, una disminución en la calidad de vida del paciente postoperado, frecuentemente ignorada (4). Entre el 30 y 40% de los pacientes pueden desarrollar anemia en el perioperatorio (5). Esto genera la recomendación actual de diagnosticar y corregir las diferentes causas de anemia en el período perioperatorio (1). Tanto la definición, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la anemia, resultan de suma importancia para comprender en el contexto de un procedimiento quirúrgico al porvenir, esto para poder evitar aumento de factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en el paciente. En este artículo se hace una revisión de los temas anteriormente mencionados.

Métodos

En la presente revisión bibliográfica se utilizó buscadores como Pubmed, Google Scholar, UptoDate y el Sistema de Bibliotecas, documentación e información de la Universidad de Ciencias Médicas UCIMED, que incluyen diferentes bases de datos y revistas médicas como Access Medicine, Cochrane, EBSCO Dynamed Plus, EBSCO full text finder, JAMA Surgery y New England Journal Medicine. Se realizó una búsqueda de referencias bibliográficas, en los idiomas inglés y español, utilizando los términos “anemia”, “perioperatorio”, “hemoglobina”, “sangrado”, “cirugía”, “postquirúrgico”, “manejo”, “causas” y “fisiopatología”. Se utilizó como criterios de inclusión, el uso de dichas fuentes bibliográficas por hospitales reconocidos a nivel mundial y que hayan sido realizados en los últimos 5 años, comprendiendo un periodo entre el 2015-2020. En cuanto a los criterios de exclusión no se tomaron en cuenta artículos publicados hace más de 5 años.

Definición y fisiopatología

La ONU define a la anemia como la presencia de hemoglobina menor de 13 g/dL en hombres y menor de 12 g/dL en mujeres (6). WHO define a la anemia como una condición en la que el número de glóbulos rojos o su capacidad de transportar oxígeno son insuficiente para las necesidades fisiológicas (7). La anemia reduce la entrega de oxígeno a los tejidos; sin embargo, existen mecanismos compensadores como el incremento del gasto cardíaco que permiten el aumento de este (6). Actualmente, se utiliza concentración de hemoglobina para su diagnóstico, sin embargo, esta se modifica por sangrados activos o cambios del intravascular. Por lo tanto, lo ideal sería cuantificar masa total de glóbulos rojos, pero no es viable (8). Su mecanismo fisiopatológico usualmente se atribuye a hemorragia aguda o crónica, quimioterapia, radioterapia, deficiencias nutricionales, malabsorción y algunos medicamentos (9). La mayor parte del hierro necesario para la eritropoyesis proviene del reciclado del grupo hem de los eritrocitos, cuando aumentan estas demandas o las pérdidas o disminuye su absorción recurre a los depósitos de hierro los cuales irán disminuyendo (4). En cirugías ortopédicas se ha notado que el origen de su anemia es por enfermedad/inflamación crónica y otros por deficiencia de hierro, pero nunca habrá una razón única, ya que es variable por enfermedades crónicas y causas de requerimiento de cirugía, sin embargo, estas dos son las más frecuentes a nivel general durante el perioperatorio (9).

El cuerpo cuenta con 3500 mg de hierro total y 65% de este está distribuido en el glóbulo rojo, pudiendo obtenerse de la dieta o de sus sitios de almacenamiento como macrófagos o hígado. La molécula transferrina-hierro es la primera fuente de hierro para la eritropoyesis, ingresando al eritroblasto con un receptor de transferrina por medio de endocitosis (9). Para obtener y poder utilizar esa molécula de hierro debe reducirse de su forma oxidada por la ferrireductasa para poder ser transportada por el epitelio intestinal. Cuando ingresa al enterocito es metabolizada por hem oxidaza y con la ayuda de ferroponina 1 es transportada por la membrana del enterocito para ser liberada a la circulación (9). En la circulación es oxidada por ceruloplasmina y unida a transferrina para su transporte al sitio de utilización (9). El valor de la hemoglobina se basa en su concentración, lo que induce a dar errores, lo que se debería utilizar es la concentración de sangre total para definir el nivel de anemia del paciente (8).

La fisiopatología de la anemia por enfermedad crónica varía por cada una de sus respectivas causas etiológicas (10). La desregulación del hierro o el bloqueo de hierro retículo-endotelial es de las principales causas, puede ocurrir por invasión microbiana, malignidad, enfermedades autoinmunes que activan los linfocitos CD3 T y macrófagos que liberan citoquinas, provocando que el hígado libere hepcidina que propicia la degradación de la ferroportina, bloqueando la transferencia de hierro en el duodeno (10). Otra etiología es la eritropoyesis reducida siendo que el IL-6 inhibe el TNF-a e induce la transcripción de la ferritina que aumenta la retención y el almacenaje del hierro en la célula retículo-endotelial. También existen otras causas fisiopatológicas como la respuesta disminuida de la eritropoyetina, supervivencia reducida del eritrocito, e infiltración de la médula ósea (10). Si se llega a diagnosticar anemia y la ventana terapéutica es corta, será prudente y necesario posponer cirugías electivas de alta perdida sanguínea para tratar primero la anemia (8).

Causas

En el contexto de anemia perioperatoria podemos encontrar varias causas. La anemia del paciente crítico y quirúrgico presenta una etiología multifactorial (11). Estas causas pueden ser desde sangrado, deficiencias nutricionales, inflamación crónica, infiltración maligna de la médula ósea, descenso en la producción eritropoyética y hasta supresión mieloide. Se podría hablar de que hay miles de causas que conllevan a anemia en un paciente. Algunas de las causas de anemia durante el periodo previo a la realización de un proceso quirúrgico se encuentran en la siguiente tabla:

Tabla 1. Causas anemia en el perioperatorio

  • Anemia por inflamación crónica o anemia asociada a enfermedades crónicas.
  • Anemia por deficiencia de hierro o vitamina B12 o ácido fólico.
  • Enfermedad renal crónica.
  • Síndromes mielodisplásicos.
  • Anemia senil.
  • Sangrado - Proceso malignidad - cáncer.
  • Sangrado traumatológico.

Las causas más comúnmente vistas en el perioperatorio son la anemia por deficiencia de hierro y la baja concentración de hemoglobina asociada a un sangrado agudo o crónico (12). La anemia por deficiencia de hierro continúa siendo el tipo de anemia más comúnmente dada a nivel mundial, representando aproximadamente la mitad del total de las anemias (2). Una pérdida aguda de sangre induce hipovolemia y reduce la masa sanguínea de glóbulos rojos, por lo que la resucitación con fluidos y el restablecimiento del volumen circulatorio se presenta como anemia con baja concentración de hemoglobina sanguínea (3). Antecedente de sangrado en procedimientos quirúrgicos previos, coagulopatía congénita, eventos trombóticos, uso de fármacos antiplaquetarios y/o anticoagulantes orales, suplementos vitamínicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina, medicina alternativa (ginkgo, ginseng, ajo) pueden favorecer un evento de sangrado (6).

El cáncer constituye una de las causas de anemia crónica más frecuentemente vistas en vísperas de un procedimiento quirúrgico. En un estudio donde pacientes se sometieron a diferentes cirugías para remover cáncer colo-rectal, al ingreso de los mismos, 136 pacientes de 260 con cáncer colorrectal tenían anemia; para una prevalencia correspondiente del 52.3% durante el periodo perioperatorio (1). Además, cabe destacar que los eventos traumáticos son en sí otra de las causas más frecuentemente vistas de anemia en el perioperatorio asociadas a sangrado agudo. Tanto la anemia pre como la postoperatoria se asocian directamente con un incremento en las complicaciones, infecciones, necesidad de estancia en unidad de cuidados intensivos, incremento en los días de hospitalización y mortalidad en el paciente quirúrgico (5).

Manejo

El manejo de la anemia está basado en la evidencia y avalado por la Organización Mundial de la Salud en materia de hemostasia transfusional que se centra en tres aspectos principales: el manejo de la anemia en sí, prevención de la pérdida de sangre y la práctica transfusional adecuada (4, 8,13). Este fue propuesto por primera vez en 1988 por James Isbister y respaldado por la Organización Mundial de la Salud en 2010 (13).

En el preoperatorio, el primer paso es tamizar por anemia y en caso de que esté presente, si amerita, se debe posponer la cirugía para investigarla y tratarla, ya que está reconocido como un factor de riesgo independiente para mortalidad y morbilidad postoperatoria en pacientes quirúrgicos (1, 2, 4, 5, 8,13). Además se debe buscar la causa de fondo (si no es explicado por las causas usuales) y pedir el consentimiento para transfundir sangre en caso de que se considere necesario (1, 4, 8, 13,9). Las directrices sobre el tratamiento preoperatorio de los pacientes anémicos publicadas por el Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial del Reino Unido (NICE), recomiendan el tratamiento con hierro para los pacientes quirúrgicos antes y después de la intervención (2, 13). La deficiencia de hierro debe tratarse con hierro oral o intravenoso, con o sin eritropoyetina humana recombinante, en función de los niveles de Hb del paciente, la tolerancia a la anemia y las comorbilidades, y no recurriendo a la transfusión de eritrocitos (2,4,8).

El manejo de la anemia está basado en la evidencia y avalado por la Organización Mundial de la Salud en materia de hemostasia transfusional que se centra en tres aspectos principales: el manejo de la anemia en sí, prevención de la pérdida de sangre y la práctica transfusional adecuada (4, 8,13). Este fue propuesto por primera vez en 1988 por James Isbister y respaldado por la Organización Mundial de la Salud en 2010 (13).

En el preoperatorio, el primer paso es tamizar por anemia y en caso de que esté presente, si amerita, se debe posponer la cirugía para investigarla y tratarla, ya que está reconocido como un factor de riesgo independiente para mortalidad y morbilidad postoperatoria en pacientes quirúrgicos (1, 2, 4, 5, 8,13). Además se debe buscar la causa de fondo (si no es explicado por las causas usuales) y pedir el consentimiento para transfundir sangre en caso de que se considere necesario (1, 4, 8, 13,9). Las directrices sobre el tratamiento preoperatorio de los pacientes anémicos publicadas por el Instituto Nacional de Excelencia Sanitaria y Asistencial del Reino Unido (NICE), recomiendan el tratamiento con hierro para los pacientes quirúrgicos antes y después de la intervención (2, 13). La deficiencia de hierro debe tratarse con hierro oral o intravenoso, con o sin eritropoyetina humana recombinante, en función de los niveles de Hb del paciente, la tolerancia a la anemia y las comorbilidades, y no recurriendo a la transfusión de eritrocitos (2,4,8).

Para la prevención de pérdidas sanguíneas, se debe identificar y manejar el riesgo de sangrado (1, 5,13). Para esto se hace un buen plan quirúrgico y se revisan todos los tratamientos antitrombóticos y antiplaquetarios que el paciente pueda tener (13). En el intraoperatorio, se recomiendan los agentes antifibrinolíticos, en particular el ácido tranexámico, un análogo sintético de la lisina, que inhibe la fibrinólisis normal y la descomposición del coágulo y no se asocia a un aumento de la coagulación (8,13). También se ha demostrado repetidamente que el TXA reduce las hemorragias en la cirugía, con una reducción de la pérdida de sangre del 30 al 40% en la práctica habitual (13).

Las pruebas en el punto de atención permiten una evaluación rápida y en tiempo real de la coagulación y su rol es guiar los componentes de la transfusión (plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitado y fármacos antifibrinolíticos) de forma específica para cada paciente (8, 13, 14). La tromboelastografía permite analizar varios componentes de la coagulación (como los factores de coagulación, las placas, los factores fibrinolíticos y las células inflamatorias), la dinámica de formación del coágulo y el proceso de lisis del mismo (8,13). Se recomienda el uso del rescate celular intraoperatorio para minimizar la transfusión alogénica (hasta un 38%) cuando se prevé una pérdida de sangre de más de 500 ml (8,13). Se debe mantener una hemostasia dirigida por objetivos y se recomienda que cuando no haya una hemorragia activa y otras medidas de manejo de la sangre del paciente hayan fracasado en la prevención de la anemia postoperatoria, se adopte un umbral restrictivo de Hb de 70 a 80 g/dl (dependiente de la comorbilidad) en la mayoría de los pacientes adultos clínicamente estables, esto para evitar efectos secundarios negativos de la transfusión (8,13).

También se han sugerido los efectos de fluidos intraoperatorios en los resultados de las hemorragias, especialmente porque la hipervolemia puede provocar coagulopatías por dilución (8, 9,13). La hemodilución debido a la administración excesiva de líquidos, que puede causar una anemia "dilucional" o agravar una anemia preexistente, las deficiencias nutricionales (por ejemplo, vitamina B12, ácido fólico) y las acciones farmacológicas también son factores que contribuyen (9). El efecto de dilución sobre la coagulación depende de la eficacia del líquido en la reposición de volumen, siendo los coloides más eficaces que los cristaloides, y los riesgos dependientes de la dosis varían según el tipo de coloide (13). Mantener la normotermia en los pacientes quirúrgicos también es importante para una coagulación normal, especialmente en los pacientes bajo anestesia general (8, 13,14). La hemoglobina objetivo dependerá del tipo de cirugía y las características del paciente (15).

Conclusión

Después de abordar tanto la definición como posibles causas de anemia perioperatoria y su adecuado manejo, es fundamental tomar en cuenta que cada caso debe ser abordado de forma específica, basándose no solo en datos numerales de la hemoglobina, sino también en la condición, el estado y la clínica del paciente. El manejo debe ser multidisciplinario, multimodal e individualizado para tener el mejor resultado posible tanto en el paciente, como en el uso de recursos médicos como lo es en este caso la transfusión. Siempre se debe tratar de diagnosticar la anemia de una forma precoz, corregirla en dado caso que sea factible y adecuar un plan perioperatorio en caso de que llegara a ser necesario utilizando los tres pilares mencionados anteriormente. Cada día que pasa, a raíz de la concientización de los riesgos de transfusión se abordan más los casos de forma individualizada y, por ende, cada vez se obtienen resultados más positivos y con menores efectos adversos.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.


Referencias bibliográficas

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